常用抗菌药物的特征与合理应用.ppt

合理用药,安全、有效、经济、恰当换药原因无记录：他汀类用药无依据：维生素、转化糖、免疫调节剂等辅助用药中药注射剂：灯盏花素、血塞通。头孢呋辛3givdqd预防感染围手术期预防用药：时间记录,如何减少药品构占比例？,保证临床疗效的前提小，减少无指征用药没有依据的联合用药没有依据的超剂量用药高价药-寻找替代方案按药物特征给药，给药恰当-保证疗效任何一条不合理因素都会成为诉讼理由！,常用抗菌药物的特征与合理应用,3,抗菌药物应用现状,抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防涉及临床各个科室消耗量大不合应用现象普遍存在,4,不合理用药的结果,不合理用药现象的普遍存在，导致:ADRs(1/3)医药资源的浪费和医药费用的增加真菌感染发生率增加耐药菌分离率不断增高不合理用药-是细菌耐药性产生的重要因素。,5,抗菌药物与耐药菌株选择的相关性,6,抗感染面临的挑战,革兰阳性菌：MRSA，MRSE耐甲氧西林的葡萄珠菌VRE耐万古霉素的肠珠菌PRSP耐青霉素的链珠菌革兰阴性菌：产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌CRE耐碳青霉烯类抗菌药物的肠道菌KPC(产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)NDM-1超级细菌,7,面对上百种抗菌药物,?,全球性的问题使发病率、死亡率、医疗成本增加医院和社区均可发生2011年4.7号世界卫生日Noactiontoday,nocuretomorrow.,摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican(IDSA).由/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf提供访问于2005年7月;CosgroveSEetalArchInternMed2002;162:185190;Ben-DavidD,RubensteinECurrOpinInfectDis2002;15:151156;ColodnerRetalEurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:163167.,细菌耐药现状,8,如何合理使用抗菌药物？掌握抗菌药物的作用特征如何避免或减少ADRs?掌握类抗菌药物应注意事项,9,Contents,常用抗菌药物,10,抗菌药物的分类与相关概念,来源：抗生素、合成抗菌药物抗菌效果：抑菌剂有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史有青霉素过敏性休克史的患者。皮试？皮试液？,37,不良反应与注意事项,胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。出血的倾向：具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制；7位碳原子的取代基中有-COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。,38,双硫仑样反应,在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。,39,双硫仑样反应-临床表现,轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。,40,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。化学结构上共同的特点：是在其母核7氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑。头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。,41,头孢唑林,42,头孢曲松与含钙溶液,说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。,43,头孢匹胺：配伍问题,头孢匹胺钠与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。头孢匹胺与痰热清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液多烯磷胆碱（易善复）头孢匹胺配伍禁忌.,44,案例：,头孢哌酮-舒巴坦：过敏反应、戒酒硫样反应、皮下出血头孢曲松：过敏、与钙制剂合用不适，口服头孢，饮酒，死亡,45,2.氨基糖苷类抗生素Aminoglycosides,特点水溶性好,可肌注与静滴肠道吸收差（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药蛋白结合率低（卡那霉素链霉素西索米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星依替米星耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低、甚至永久性耳聋新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素依替米星,不良反应（共性）,预防：(1)严格控制适应证，儿童，老人，孕妇更应慎重；(2)用药期间注意发现早期毒性，询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力；及早停药。避免：(1)与有耳毒性的药物合用，如万古霉素、高效利尿药（如呋塞米、依他尼酸）、脱水药甘露醇以及抗肿瘤药顺铂等合用；(2)H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用；(3)镇静催眠类药物可抑制患者反应性，合用时慎重。,2.肾毒性：药物与肾近曲小管有亲和力，使药物在肾皮质内蓄积引起。表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星链霉素奈替米星依替米星预防：(1)长期应用要定期检查肾功能，肾功能不良的患者慎用或禁用；(2)避免与其他肾毒性药物合用，如：万古霉素、多粘菌素、两性霉素B、第一代头孢菌素类等。,3.神经肌肉麻痹：与剂量、给药途径、用药种类有关，多在胸、腹腔给药时产生，大量、快速静脉滴注时易引起。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。,机制：与Ca2+结合，或在突触前膜与Ca2+竞争离子通道，抑制乙酰胆碱的释放，从而阻滞运动神经-肌肉接头传递。,引起神经肌肉麻痹的顺序：新霉素链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素依替米星防治：(1)避免与肌松药、全麻药、镇静药及林可霉素类以防呼吸抑制等不良后果的发生；(2)一旦发生，可采用新斯的明和钙剂抢救。,ADR与注意事项,耳、肾毒性：耳、肾毒性监测新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可预防用药复方丹参+依替米星混浊,57,案例,丁卡+克林霉素中年男性，普通感冒，用药后-植物人,58,3.大环内酯类(Macrolides),大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（14-16元环）的抗生素，临床应用比较广泛。对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。阿奇霉素,大环内酯类,59,大环内酯类(Macrolides),抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，军团菌、衣原体、支原体；作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成分布特征：组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用。代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄（阿奇霉素原形胆排）。,大环内酯类,60,药物品种分布,结构分类代代14元环红霉素类红霉素克拉霉素（5-6h）罗红霉素（12h）氟红霉素地红霉素(35h)15元环氮红霉素类阿奇霉素（40、68h）16元环白霉素类吉他霉素罗他霉素麦迪霉素类麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素类交沙霉素螺旋霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类罗沙霉素,大环内酯类,61,新一代大环内酯类药物的特点,对胃酸稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素；半衰期长：阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)；组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍；抗菌谱扩大：覆盖G+/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分G-杆菌等；PAE：约4小时；,62,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,63,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,64,用药注意事项,ADRs：胃肠道反应静脉注射易引起血栓性静脉炎具有一定的肝毒性过敏反应药物相互作用：可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA、他克莫司、他汀类降酯药、氯氮平、麦角生物碱等药物的作用。,65,案例,阿奇霉素-致死医疗纠纷：某中年男性，患普通感冒，在村卫生室就诊。上午用克林霉素，效果差。下午5点换用阿奇霉素：0.5g+5%GS500ml静滴，打上后医生去给另一患者拔针。15分钟后患者感到不适，胸闷、呼吸困难（喉头水肿）。医生回来后给予Dex，肾上腺素等，效果差，患者死亡。,66,阿奇霉素容易引发心脏病？2013-03-1906:22:25来源:新京报,2013年3月12日，美国食品和药物管理局（FDA）发布警告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起致命性心律失常。如合并QT间期（心脏每起搏一次至下一次起搏所停顿的时间）延长、低钾血症和低镁血症、心动过缓、正在使用抗心律失常药物或心律失常等情况时，使用阿奇霉素发生心律失常风险升高。以往个案报道显示，阿奇霉素有延长QT间期副作用，可导致尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。2009年美国FDA的不良事件通报系统报告了至少20例阿奇霉素相关的尖端扭转型室速。2012年，新英格兰杂志报道了，美国学者对田纳西州医保患者数据分析结果显示，5天治疗期内，与不使用抗生素相比，阿奇霉素的全因死亡、心血管死亡、心脏猝死风险升高85%、188%和171%，而应用阿莫西林者死亡风险不增加。”,67,阿奇霉素容易引发心脏病？,FDA建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性心律失常的风险：确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭；正在使用延长QT间期的药物；患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症、临床上明显的心动过缓和正在服用IA类抗心律失常药物；老年心脏病患者对影响QT间期的药物更为敏感。“FDA建议对于存在上述情况的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑到大环内酯类药物和喹诺酮类药物同样存在QT间期延长的副作用。”,68,4.糖肽类抗生素,品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（作用相同，作用强度不一样，0.4g去甲万古霉素相当于0.5g万古霉素）作用机制：万古霉素：抑制细菌细胞壁的合成，影响细菌细胞膜的通透性，对胞浆中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期杀菌剂。替考拉宁：抑制细菌细胞壁的合成。特点：对所有G+球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等；治疗MRSA首选，对耐药肠球菌有抑制作用。对厌氧菌有效，包括脆弱拟杆菌与艰难梭菌，口服治疗抗生素腹泻。,69,常见G+菌对糖肽类抗菌药物的敏感性比较,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,70,适应症,1.万古霉素产品说明书,2.替考拉宁产品说明书3利奈唑胺产品说明书,71,用药注意事项,肾、耳毒性监测治疗药物浓度监测给药：药品口服不吸收静滴时必须先用注射用水溶解，滴注时间不得少于1小时输入速度过快，可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（称为红人综合征），尤以躯干上部为甚。浓度过高可致血栓性静脉炎.肌注可致剧烈疼痛，故不可肌注应用管理：特殊使用,72,5.林可霉素类（Lincomycins）,品种：林可霉素（洁霉素）、克林霉素(氯林可霉素)作用：克林林可4-8倍。作用机制：抑菌剂，抑制细菌蛋白合成，不可与大环内酯同用。分布特征：组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度，但不能通过血脑屏障。抗菌特点：对G+菌（葡萄球菌、链球菌）、厌氧菌有良好的作用。应用：链球菌引起的咽炎、中耳炎、肺炎等，葡萄球菌引起骨髓炎、化脓性关节炎。ADRs：过敏：死亡率高易引起伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌），可用甲硝唑、万古霉素治疗。神经肌肉阻滞作用,73,用药注意事项,限速静滴（0.6-1.2:1h)，不可静推。克林霉素磷酸酯注射液：静脉滴注需将本品0.6g用100200ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成6mg/ml浓度的药液，每100毫升滴注时间不少于30分钟。过敏伪膜性肠炎避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用,74,案例,华西医院女，18岁，阑尾切除手术预防感染用：克林霉素病人死亡威海:患者，男，50岁，0.45givd，滴完1小时后.,75,6.四环素类（Tetracyclines）,四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素。天然品种：土霉素、地美环素等。半合成品种：多西环素、米诺环素、美他环素、替加环素。主要用于：立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。对大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致的系统或局部感染也可应用。,76,注：“+”表示临床有效或敏感菌60