产后出血指南镇海.ppt

原因,剖宫产术子宫肌瘤挖除术子宫畸形矫正术子宫穿孔多次人流术后,概述,瘢痕子宫,剖宫产瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,子宫瘢痕妊娠,剖宫产瘢痕妊娠（CSP）,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，胎盘植入。是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发症，医源性疾病。,普通瘢痕妊娠（GSP）,定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病,由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效收缩、止血，从而发生难以控制的大出血,由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层,瘢痕部位一般在子宫下段，易于发生-胎盘前置,1,2,3,产后大出血,严重者子宫切除,特点,结局,瘢痕子宫妊娠,剖宫产瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,内生型：有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高,外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能,流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能,223例产妇中产后出血19例(8.52%)产后出血的原因:宫缩乏力11例(57.89%)腹腔粘连4例(21.05%)胎盘因素3例(15.79%)软产道损伤1例(5.26%),疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析,PPH的原因分析,4T,凶险性前置胎盘,2013年1月到2013年12月共收治疤痕子宫孕妇98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例。,3例完全性前置胎盘,2例部分性前置胎盘,7例边缘性前置胎盘,12例患者均因“疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠,结果,12例患者中，术中出血均500mL，产后出血1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡。术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。,产后出血(PPH),妊娠末期总血容量,成年男性75mL/kg，成年女性65mL/kg80%循环血量，20%贮存血量足月孕产妇血容量=100ml/kg体重(kg)60kg足月孕妇血容量6000ml50kg女性非孕期血容量3250ml50kg女性孕期血容量5000ml,PPH诊断流程,判断出血量是否达到诊断标准,阴道出血类型,相关实验室检查,胎儿娩出后立即出现检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤,胎儿娩出后几分钟出现检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管,胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血,持续出现的不凝血全身其他部位有无出血点、血肿,B超、血常规、凝血功能、DIC筛查、相应生化指标、血气分析等,软产道裂伤,胎盘因素,宫缩乏力,凝血功能障碍,相应处理,正确估计失血量（一）,称重法:总量(称重)原纱布量105(血液比重)容积法双层单：16Cmxl7cm10ml单层单：17Cmxl8cm10ml四层纱布:11Cmxl2cm10ml10Cmxl0cm10ml15Cmxl5cm15ml,正确估计失血量（二）,失血量脉搏呼吸收缩压尿量中枢神经100轻度呼吸急促稍下降减少不安1500-2000ml120显著呼吸急促下降少尿烦躁2000ml140显著呼吸急促显著下降无尿嗜睡,大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计3050%，故建议超估。,正确估计失血量（三）,用休克指数估计失血量休克指数=心率收缩压(mmHg)(正常05),休克指数估计失血量(m1)占血容量0.9100g/L不输，Hb70g/L考虑输，Hb60g/L几乎都输。如出血较凶险且尚未控制或继续出血放宽指征。每个单位红细胞悬液从200ml全血中提取的。每输2U红悬可提示1g/dL。应维持HB大于80g/L。剖宫产中1500ml，考虑自体输血。2.凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时有条件可考虑重组活化VII因子。,凝血功能障碍的处理,血小板：产后出血未控制，若血小板低于（50-75）*109/l或出现不可控制的渗血，考虑输血小板。1袋为10U，每次应输注10U。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原使用剂量10-15ml/Kg。,纤维蛋白原：4-6g/次每1g纤维蛋白原可提升0.25g/l。冷沉淀：主要为纠正纤维蛋白原的缺乏。除无凝血因子外与血浆同效。纤维蛋白原高于1.5g/L不必输使用剂量：0.1-0.15U/kg,凝血功能障碍的处理,产科大量输血,大量输血指：成人患者在75109/L保持PT/APTT1g/L、避免DIC。止血复苏(hemostaticresuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。,MTP,监测指标,收缩压100mmHg、心率30%、尿量30ml/h,时限性,研究发现：产后出血抢救时间是2小时内超过这些时间，抢救就难以成功！,永远提前一步,病房内产后出血的处理流程,产后即刻出血400ml（一级急救处理）1.A护士（巡视病房）发现产后出血，立刻求助呼叫上级护士或护士B，护士B呼叫一线医生A。A护士：、置患者平卧，保暖；鼻导管持续低流量吸氧（2-5L/min），、给予按摩子宫，放储血盆，观察阴道出血。、留置导尿，记出入量。、置心电监护仪，设置每15分钟监测生命体征（呼吸、心率、血压、血氧饱和度），观察面色神志。、在医生到达后，汇报简要病史及生命体征。2.B护士：、3分钟内取产后出血盘（或抢救车）到达现场。、立即开通二路静脉通道（18G以上），尽量在同一侧。、抽血查血常规、凝血功能+DD二聚体、急诊生化、交叉配血3U、做好预交叉。3.医生A：、在3分钟内到达，、听取病史汇报，并检查评估病人情况（面色、神志、腹部体征、评估出血量和凝血功能）。、操作：按摩宫体，检查软产道等。、口头医嘱宫缩剂使用（C护士记录医嘱），如静脉静滴缩宫素，肌注欣母沛等。必要时唤急诊B超。*快速补液（先晶体后胶体），一路静脉快速静滴平衡液1000ml（30分钟内），积极寻找原因并处理。,病房内产后出血的处理流程,若继续出血，出血量5001500ml（二级急救处理）1.呼叫产科主任/二线医生、护士长、总值班，必要时联系介入科、麻醉科。2.每15分钟监测出血量、生命体征、面色、神志变化和尿量，血氧饱和度、休克指数等，动态监测血常规、血气、凝血及血生化（每1-2小时一次）；3.二线医生：、听取汇报，关注生命体征+必要体检；、判断病情，再次评估出血量与出血速度；、总指挥下医嘱；口头医嘱面罩给氧（5-10L/min）；开放3条静脉通道（其中一路中心静脉置管术）；重复使用缩宫剂；嘱联系手术室、麻醉科，转运至手术室行宫腔球囊填塞术或其他保守性手术措施；复查血常规、凝血功能+DD二聚体、急诊生化、血气分析，备血、交叉配血等；继续补液，补液总量约2000-2500ml，加强抗感染，考虑是否使用纤维蛋白原、输血（根据入院血常规和出血速度）。4.一线医生A：、呼叫二线。、交代病情，告病重，术前谈话：下一步具体措施（如宫腔球囊填塞/子宫动脉栓塞术/进腹行B-Lynch缝合、血管结扎/切子宫等）、及时完成病程记录。5.小一线