双相障碍 ppt课件.ppt

双相障碍临床研究现状与趋势,双相障碍识别亟待加强,双相谱系障碍概念日益获得精神科医生的认可，除传统意义上双相障碍型和型外，有学者提出“软双相”和“阈值下双相障碍”概念，甚至情绪不稳或烦躁等亦被归入双相谱系障碍1。有学者认为双相障碍的患病率高达6%（以往普遍认为患病率为1.5%）,双相障碍识别亟待加强,最近，美国一项流行病学研究报告双相障碍型、型和阈值下双相障碍的终身患病率依次是1.0%、1.1%、2.4%，12个月患病率分别是0.6%、0.8%、1.4%。中国香港地区流行病学研究报告双相障碍型、型和软双相的终身患病率依次是2.2%、2.2%和10.7%，12个月患病率分别为1.4%、0.5%和1.8%,双相障碍识别亟待加强,晚近，我国4省市流行病学调查结果显示型、型双相障碍的月患病率依次是0.1%和0.3%，显著高于1992年进行的全国7地区流行病学调查所揭示心境障碍患病率（0.52%）。由此可见，尽管有关双相谱系障碍（广义双相障碍）内涵不断演变，学界对此争议从未间断，但都认可双相障碍的患病率远高于既往判断，就诊者中双相障碍普遍存在已是不争的事实,双相障碍的识别亟待加强,双相障碍所致疾病负担：世界卫生组织（WHO,1993）伤残调整生命年（Disability1AdjustedlifeYeas,DALY）减少最多的前十位疾病中，精神疾病占5项，双相障碍列第3位；中国的数据显示DALY减少超过1%的前25位疾病中双相列13位。,双相障碍识别亟待加强,由此20世纪90年代，WHO发起在全球综合医院及基层医疗机构普及精神卫生知识，其中重点之一就是心境障碍。20世纪90年代后期，我国在精神专科医院及综合医院开展提高双相障碍的诊断水平和推动规范化治疗的工作诊断和治疗水平有了一定的提高，但与国际水准和现实需要相比还存在相当大的距离。,双相障碍的临床现象学剖析,软双相：软双相是指目前为抑郁发作，切过去的确没有躁狂或轻躁狂发作，但具备某些特征的抑郁障碍，这些特征可以预测今后躁狂或轻躁狂发作，可以说是“抑郁”演变成双相障碍的过渡概念，亦被称为“假单相”。在单相抑郁中软双相约占10.7%-28.4%。,双相障碍的临床现象学剖析,现有研究提示软双相有诸多危险因素：女性，发病年龄较早（一般在25岁以前，甚至为10多岁），有精力旺盛气质，环性情感气质及边缘性人格障碍，有双相障碍、自杀、边缘性人格障碍等家族史，病程发作较频繁、晨重夕轻等生物节律性更明显，抑郁发作表现为混合性、非典型或激越性等。,双相障碍临床现象剖析,软双相诊断标准：A.至少有一次抑郁发作。B.无自发性轻躁狂或躁狂发作。C.以下2项之一，加上D中至少项目2条；或以下2项都存在，加D项目中1条：(1)一级亲属中有双相障碍的家族史；（2）抗抑郁药物引起过轻躁狂或躁狂发作。,双相障碍临床现象学剖析,D.如果没有C项，以下9条中至少有6条：（1）“精力旺盛”性气质；（2）目前抑郁发作严重程度3分（严重（3）每次短暂抑郁发作时间少于3个月；（4）非典型抑郁发作；（5）精神病性抑郁发作；（6）抑郁发作的首发年龄小于25岁；（7）产后抑郁；（8）抗抑郁药疗效逐渐减弱；（9）3种以上的抗抑郁药治疗无效。,双相障碍临床现象学剖析,轻躁狂的临床特征：双相障碍患者中常见轻躁狂（hypomania）发作，尤其在双相型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现，但多数患者认为它是一种正常情绪，而拒绝寻求医学帮助。相关研究指出，轻躁狂发作可表现出不同的临床症状。,双相障碍临床现象学剖析,部分患者的主要症状为：睡眠少、动力足、精力旺、非常自信、工作动机增强、社会活动增多、体力活动增多、计划多、想法多、不害羞、不压抑、比平常话多、极端高兴的心境、过渡乐观、玩笑和打闹多、笑声多、思路快；另一些患者可见：旅行多、开车鲁莽，花钱多和/或乱购物，愚蠢的商业行为或投资，好冲动，不耐心，注意力容易被转移，性欲增强、对性的兴趣增加，喝咖啡和吸烟增多，饮酒增多和吸毒等。,双相障碍临床现象学剖析,轻躁狂发作的病程多长存争议。中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）、WHO的疾病及健康问题的国际分类第10版（ICD-10）及美国精神障碍诊断与统计手册第版中分别划定为1周、数天和4d。加拿大心境和焦虑治疗指导组（CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments,CANMAT）和国际双相障碍学会（InternationalSocietyforBipolarDisorder,ISBD）建议将来在DSM-5中用2d作为轻躁狂的病程标准。,双相障碍临床现象剖析,双相抑郁与单相抑郁识别：在给予抑郁症状治疗前，医生须鉴别患者抑郁发作是单相抑郁症还是双相抑郁障碍，二者治疗方案及预后转归存明显差异。抑郁发作者躁狂或轻躁狂发作史不详时，而具有首发年龄早（25岁或更早起病）、双相障碍家族史、抑郁发作突然且发作在5次以上、心境不稳定、易激惹、激越、思维拥挤、注意力不集中、睡眠和体重增加等人口与临床特征，须考虑双相可能。当患者抗抑郁治疗效果不佳甚至转为躁狂/轻躁狂时采用双相抑郁的治疗法案是更佳选择。,表1双相抑郁障碍与单相抑郁症的鉴别点,双相障碍的共病问题,双相障碍共病焦虑障碍：美国共病调查（NationalComorbiditSurveyReplication,NCSR）结果提示74.9%双相障碍患者终生共病焦虑障碍，双相型、型和阈值下双相终生共病率依次是86.7%，89.2%，63.1%。双相障碍系统增效治疗研究（TreatmentEnhancemenProgramforBipolarDisorder,STEP-BD）中50%以上入组患者共病焦虑障碍，这些患者发病年龄较早、恢复可能性下降、社会功能与生活质量较差，缓解时间较短并更容易发生自杀。,双相障碍的共病问题,因此,双相障碍共病焦虑障碍需要引起临床更多关注，尤其是总是识别与检测自杀，有效处理焦虑症状可减轻双相障碍严重程度，提高临床疗效和降低自杀风险。抗抑郁剂已成为焦虑障碍治疗的一线药。但可诱发躁狂或导致病情波动，双相障碍患者中使用受到严格限制。苯二氮卓类药物虽作为某些类型焦虑障碍治疗的二线药，因潜在物质滥用或依赖风险，降低治疗依从性等，也不被推荐使用。,双相障碍的共病问题,心境稳定剂和新型抗精神病药对双相障碍与焦虑障碍共病的疗效与安全性有待研究验证。有研究提示奥氮平和喹硫平可以改善双相抑郁患者的焦虑症状。此外，心理社会干预的整体与长期效果也值得深入研究。,双相障碍的共病问题,双相障碍共病物资使用障碍：NCS显示双相障碍的共病物资使用障碍的比例高达42.3%。美国酒精与相关疾病的流行病学调查结果显示，与酒精使用患者相比，共病酒精使用障碍的双相障碍患者自杀风险明显增加（OR=2.25;95%CI=1.613.14），且更可能共病尼古丁依赖和药物使用障碍。共病物质使用障碍也会导致双相障碍患者的治疗结局产生不良影响，如治疗不依从性增加、发作和住院更加平繁、低缓解率和生活质量下降,双相障碍的共病问题,STEPBD研究证实：共病物资使用障碍的双相障碍患者更容易从抑郁发作转相至躁狂、轻躁狂或混合发作。由于共病使用物质障碍患者对锂盐或/和丙戊酸盐等心境稳定剂治疗反应不理想，更加有效的治疗药物或方案有待临床研究验证。,双相障碍的共病问题,双相障碍的共病代谢综合征：双相障碍代谢综合征的患病率是普通人群的1.62.0倍，流行病学调查提示：代谢异常导致双相障碍标准死亡率提高1.92.1倍，代谢综合征也会增加疾病的严重程度和自杀风险。,双相障碍的共病问题,双相障碍患者发生代谢综合症的可能原因是：不良的生活方式，药物引起体重增加及共同的病理机制，后者包括遗传因素、胰岛素抵抗和异常激活的免疫炎症信号传导级联等。研究提示抑郁症状可独立预测代谢综合征发生，一项7年随访研究发现代谢综合征也可预测抑郁症状出现，因此代谢综合征与抑郁症（症状）为双相作用。,双相障碍的共病问题,据此推测，治疗代谢综合征的药物也许能有效缓解双相障碍的抑郁症状，国外有学者尝试将胰岛素增敏剂吡格列酮或罗格列酮应用于治疗双相障碍共病代谢综合征或胰岛素抵抗，疗效与安全性有待深入探讨。,双相障碍的诊断类别演变趋势,CCMD-3与ICD-10中双相障碍的诊断分类基本一致，DSM4与CCMD3、ICD10相比差异在于双相障碍被分为1型和2型。双相1型（BP-1）指有一次或多次躁狂发作或混合发作，即界定BP1的要点是躁狂发作，而不是轻躁狂；双相2型（BP-2）指有一次或多次请躁狂发作，无躁狂发作，但有抑郁发作，如以后出现躁狂发作则诊断应改为BP1。,双相障碍的诊断分类趋势,有学者提出双相3/4/5型概念，双相3型是情绪高昂和环形情绪的个体应用抗抑郁剂治疗时轻躁狂发作，双相4型为具备心境“上下波动”素质者，双相5型指有双相障碍家族史阳性。此外，边缘型人格障碍与双相障碍尤其是双相抑郁关系密切，有学者提出双相抑郁的边缘型人格障碍亚型。,双相障碍的诊断分类趋势,正在修订的DSM-5中，双相障碍分类与DSM-4基本一致，唯一不同之处是DSM-5中“双相1型障碍最近一次为混合发作”可能被剔除，有专家建议将其重新归类至躁狂发作（具备混合特征），因为混合发作时躁狂症状或抑郁症状虽同时存在，但躁狂发作的严重程度更突出。对于轻躁狂发作，症状标准中精力或活动增加被明确为核心症状，病程标准是否改变有待进一步讨论。,结束语,迄今为止，双相障碍急性期治疗效果上不能令人满意，尤其是双相抑郁发作治疗是相当棘手的问题；双相障碍复发的预防并未引起临床医师得足够重视，