合贝爽钙拮抗剂临床应用.ppt

1,合贝爽注射剂临床应用,2,1968年,1974年,1989年,1999年,NORDILSTUDY,2002年,DILTAZIM合心爽,心血管疾病治疗领域的里程碑,地尔硫卓实验室研究,Herbesser日本上市,Herbesser-Injection日本上市,合贝爽90缓释胶囊中国上市,北欧（10881例）合贝爽研究发表,田边制药向全球药典提供质量标准中国药典2000、05版地尔硫卓的质量标准为田边制药提供。,地尔硫卓（合贝爽）,盐酸地尔硫卓的药理作用,1.抑制平滑肌细胞Ca内流冠脉血管末梢血管,2.抑制心肌细胞Ca内流,冠脉血管扩张,末梢血管扩张,降低心率抑制心肌耗氧量,抑制Ca内流,高血压,心绞痛,延长房室结传导,3.抑制窦房结、房室结,心律失常,4,地尔硫卓注射剂的临床应用,降低心率,平稳降压,保护心肌的钙拮抗剂,合贝爽,有效、快速降低心率,控制血压，不减少冠脉、脑、肾的血流,治疗UAP,5,房颤的治疗原则,AF治疗的目的控制心率基本措施纠正心律紊乱选择性措施预防血栓栓塞必要措施主要是判定室率控制还是节律控制开始选择的方案可能不成功，则转为另一个方案不论是室率控制还是节律控制，必须注意抗凝预防血栓的问题,6,药物控制心室率静脉用药,2006AHA/ACC房颤治疗指南,ACC/AHA/ESC房颤控制指南2011,地尔硫卓经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速房颤心室率的I类用药：1、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg，2-7分钟起效，随后以5-15mg/小时维持。2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360mg.,8,地尔硫卓vs维拉帕米,十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的负性肌力作用更明显地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于受体阻滞剂,9,地尔硫卓VS受体阻滞剂,文献回顾受体阻滞剂尽管所有受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效控制静息态心率的有效性是药物依赖的，吲哚洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效剂量过大可导致运动耐量下降受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制,10,高血压急症的理想药物,不影响肾小球滤过率以及肾血流量；很少或没有药物相互作用，尤其是与麻醉剂以及血管活性剂合用时；很少或无恶化并发症的潜在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用(“矫枉过正”)；极少需要持续BP监测以及频繁的滴定；无急性耐药性；方便易用；安全无毒性代谢产物；低成本（包括药物和监护的总成本）；可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂；极小的交感神经激活作用,2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2010修订版,一项综合了28项随机对照研究的荟萃分析证实：在血压控制水平相同的情况下，双氢吡啶CCB治疗使蛋白尿排泄量增加2%，而非双氢吡啶CCB治疗使蛋白尿排泄量降低30%,重视非双氢吡啶CCB的肾脏保护,Ref：侯凡凡院士ChinaMedicalTribune2009年,RA:肾脏入球小动脉的阻力RE:肾脏出球小动脉的阻力PGC:肾小体内压,地尔硫卓扩张肾脏入球小动脉和肾脏出球小动脉延缓肾小球硬化DHP-CCB只强烈的扩张肾脏入球小动脉加速肾小球硬化,木村玄次郎（国立循環器病中心腎透析部門）：治療薬74（1998),维拉帕米,地尔硫卓,硝苯地平,13,与对照组相比，合贝爽和ACEIs一样制止肾小球的硬化。反而氨氯地平及非洛地平之类的作用长久系列DHP钙拮抗剂倒促进了肾小球的硬化。,合贝爽制止肾小球硬化,TarifNet.al.NephrolDialTransplant122244(1997),依那普利,合贝爽,合贝爽,试验鼠研究(肾脏疾病组),氨氯地平,非洛地平,维拉帕米,维拉帕米,非洛地平,氨氯地平,依那普利,肾小球硬化的进展率,收缩压(mmHg),对照,P.S20：slowtheprogressionofnephropathy,theuseofDCCBsasinitialtherapyisnotmoreeffectivethanplacebo.TheiruseinnephropathyshouldberestrictedtoadditionaltherapytofurtherlowerbloodpressureinpatientsalreadytreatedwithACEinhibitorsorARBs.,对于延缓肾病的进程，二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DCCBs）与安慰剂相比没有显著差异。因此，DCCBs应该被限制在已经使用ACEIs或ARBs治疗的患者，为了进一步降低血压之用。,美国ADA指南:地尔硫卓具非压力依赖的肾脏保护作用,P.S19：Inthesettingofalbuminuriaornephropathy,inpatientsunabletotolerateACEinhibitorsand/orARBs,considertheuseofnon-DCCBs,-blockers,ordiureticsforthemanagementofbloodpressure.Useofnon-DCCBsmayreducealbuminuriaindiabeticpatients,includingduringpregnancy,无法耐受ACEIs和/或ARBs时，白蛋白尿或肾病患者可以考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-DCCBs）、阻滞剂或利尿剂控制血压。non-DCCBs可以降低糖尿病患者的（包括孕期患者）白蛋白尿。,Ref：DlabetesCare，volume30，Supplement1，January2007,15,结合指南，考虑到给予高血压急症者最佳治疗和个体化选用药物的原则，地尔硫卓可以作为哪一些高血压合并症的选择?,16,1.高血压脑病3.痉挛性子痫或胎儿窘迫2.恶性高血压合并4.严重高血压伴有a.急性心肌梗死a.夹层动脉瘤b.不稳定心绞痛b.术后血压高心率快c.急性肾功能衰竭c.颅脑损伤d.颅内出血d.大面积烧伤e.急性左心功能衰竭5.高血压合并肺动脉高压,高血压急症对恶性高血压、高血压性脑病、夹层动脉瘤、急性左心衰等高血压急症的有效率100.0%Ref：SFDA批准的药品说明书,合并以下症状的高血压急症,17,高血压急症处理原则,出血性脑卒中：降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极大面积脑出血的患者，应小心降压，使SBP200mmHg，DBP120mmHg高血压患者可使平均动脉压保持在100-130mmHg,18,脑出血病人的脑循环改变,Ref：岩手医科大学高次救急脑神经外科提供,19,合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小,对象：实施外科血肿摘除术患者35例药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较,NeurologicalResearch16:97-99(1994),脑,20,脑,21,地尔硫卓对心脏的作用,对心脏的负性频率作用具有剂量依赖性,即在一定范围内,剂量越大,心率减慢的幅度越大使用依赖性,即起搏冲动频率越快,对心脏慢反应细胞(窦房结、房室结等)的阻滞作用越强对心脏的负性肌力作用具有剂量依赖性,即在一定范围内剂量越大,负性肌力作用越明显与心功能不全的严重程度有关,心功能不全越严重,负性肌力作用越明显恰当地选择患者与应用合适的剂量,22,地尔硫卓的量效关系曲线,23,地尔硫卓对血液动力学影响,EoliaPharmacol.Japan,77,195(1981),地尔硫卓注射剂在指南中地位,2005年12月合贝爽注射剂首次进入中国高血压指南2006年03月合贝爽注射剂获ACC/AHA/ESCAF指南控制室率IB推荐2006年11月合贝爽注射剂在ACC/AHAAMI/ACS治疗指南取得IB推荐2007年07月美国ADA指南推荐合贝爽具非压力依赖的肾脏保护作用2008年06月合贝爽注射剂获日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南推荐2009年10月中国高血压指南2009基层版推荐合贝爽缓释胶囊2010年08月ESC公布房颤治疗指南合贝爽注射剂获室率控制IA推荐2011年03月ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南合贝爽注射剂获室率控制IA推荐2011年05月卫生部发布中国高血压指南2010修订版，合贝爽注射剂再次获得推荐为急症降压药物2011年07月中华心血管病杂志刊登全文中国高血压指南2010修订版，合贝爽注射剂获得