腺病毒肺炎.ppt

腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia),腺病毒肺炎是腺病毒（ADV）感染所致的肺炎ADV是1953年Rowe等从手术切除的儿童扁桃腺样组织的细胞培养液中首次发现1954年Hilleman等从美国新兵患急性呼吸道疾病的咽喉洗液中分离到ADV，证实其与呼吸系统疾病相关上世纪五、六十年代我国北方地区出现较大规模的ADV肺炎流行，病情严重，死亡率高，七十年代后期发病率下降我国南方地区发病率不高，相关报告也较少,概述,认识不足,ADV颗粒为20面体对称结构，直径7090nm，无包膜，由衣壳、核心蛋白和DNA组成，线状双链DNA全基因组大小约为3236kb，衣壳有252个壳粒，20面体12个顶角壳粒称五邻体（penton），五邻体上各有一条长度为1030nm纤突（fiber），其末端膨大呈球状，其余240个壳粒为六邻体（hexon），六邻体、五邻体构成ADV的主要抗原,病毒学,HADV属ADV科、哺乳动物ADV属，根据不同的免疫学、生物和生化特征分为AG7个亚属迄今为止，已发现90种型别，其中的151型是根据血清中和试验确定的血清型，而5290型是根据全基因序列生物信息学分析确定的基因型,病毒学,不同型别的ADV有不同的组织嗜性，引起的疾病种类不一（主要有结膜炎、咽炎、膀胱炎、胃肠炎、肝炎、支气管炎、肺炎、脑炎等），同一型别也可引起多种疾病与呼吸系统疾病密切相关的主要型别有B组（3，7，11，14，16，21），C组（1，2，5，6）及E组（4）型别与疾病严重程度相关，3、7型是儿童重症ADV肺炎的常见型别,病毒学,ADV对理化因素抵抗力较强，对酸和温度耐受范围较大，对胃酸以及胆汁具有抵抗力，对脂溶剂及胰酶等不敏感，在干燥环境下保持传染性可达数周时间因其无包膜，故对多种消毒剂具有抵抗力85%95%酒精2分钟、次氯酸钠溶液10分钟、紫外线照射30分钟、5630分钟可使其失去活性,病毒学,文献报道ADV肺炎约占儿童肺炎的4%10%，占成人呼吸道感染的1%7%，在婴儿重症肺炎的病原中ADV感染占32.2%，而且死亡率高，14%60%的可遗留不同程度的肺部后遗症,流行病学,传染源：患者和隐性感染或携带者（ADV在患者鼻咽分泌物中可持续排毒510天，1、2型可长达数周或数月，潜伏期末至急性期传染性最强）传播途径：经空气飞沫传播是呼吸系统感染的主要传播方式，亦可通过手、污染的物品传播；直接黏膜接触、粪-口途径是结膜炎、胃肠炎的主要传播方式,流行病学,易感人群：作为常见机会性感染病原体，人群普遍易感，感染后可获得对同型病毒的免疫力，常常发生在6个月至5岁的儿童、老年人，以及免疫缺陷或功能低下的人群拥挤的环境和较低的社会经济条件增加ADV感染的风险，不良的卫生习惯更易引起流行托儿所、学校、医院、部队时有爆发,流行病学,流行特征：世界各地都有发生，四季均可发病；不同的地域、人群和年份引起呼吸道感染暴发或流行的ADV的型别可能不同，也可能出现新的型别，呈现复杂、多变的分子流行病学特征,流行病学,临床上最常见的血清型是C组的1、2、5型，以及B组的3型和7型；分子流行病学监测显示：美国2004年2006年3型34.6%，2型24.3%，1型17.7%，7型3%；韩国1991年2007年3型37.7%，7型23.9%；我国的北京、重庆均以3、7型为主，苏州是3型，广州是4型同一血清型内，几个基因型平行传播，主要基因型随时间变化而改变，且地理分布上也有差异,流行病学,上世纪五、六十年代我国北方地区出现较大规模的ADV肺炎流行，七十年代后期发病率下降；南方地区发病率不高因型别多，易重组变异；近年来各地有散在暴发的报告,流行病学,有研究显示，ADV流行时间较长(23年)，而其他呼吸道病毒流行仅持续数月全年均可见，不同地区流行季节存在差异我国北方地区ADV引起的呼吸系统疾病好发于冬春季湖南地区（单中心）夏初多见,流行病学,2007年2014年湖南地区ALRTI住院儿童ADV的检出状况,2007年2014年腺病毒型别分布,2007年2014年湖南地区ALRTI住院儿童ADV常见型别为17型，以3、7型为优势,2007年2014年型别变化,流行病学,2014年2019年湖南省人民医院社区获得性肺炎住院儿童ADV检出率,2019年湖南省人民医院PICU重症ADV肺炎的型别检测（n56），以7型为主（51），14型2例，55型和2型各1例,ADV对机体的致病作用，有病毒的直接损伤和机体的免疫病理反应两个方面，常因型别、机体免疫状态不同而产生轻重不一的表现ADV吸附于呼吸道黏膜纤毛上皮细胞，纤突（fiber）的球部与靶细胞受体结合、启动内吞，在宿主细胞核内增殖成熟后，短时间内释放大量子代病毒造成细胞破坏而死亡，同时，招募炎症细胞浸润，诱导产生大量的细胞因子，从而导致组织器官的损伤,发病机制和病理改变,ADV在支气管和肺泡上皮细胞以及支气管黏液腺上皮细胞内繁殖，造成气管与支气管上皮等组织的损伤，黏膜明显充血、水肿，管腔内有大量坏死物和分泌物，炎症浸润从支气管、细支气管沿间质扩展，可引起间质性肺炎表现为呼吸道管壁、小叶间隔、肺泡壁等间质充血水肿、淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡间隔增宽，肺泡腔内出现由浆液、纤维蛋白、红细胞及巨噬细胞组成的炎性渗出物,发病机制和病理改变,病变进一步进展，可出现坏死性支气管炎和坏死性支气管肺炎的改变，广泛坏死脱落的支气管上皮和渗出物造成支气管的堵塞，加上肺组织的炎性病变及坏死，严重影响了肺的通气和换气功能同时，产生的大量细胞因子可导致脓毒症、甚至多器官功能衰竭侵犯呼吸系统的ADV可从局部经血流感染全身各组织脏器,发病机制和病理改变,潜伏期221天，平均38天（时间长短与型别及感染的途径相关）起病多急骤，先有上感样症状高热（39以上），热型不一，可持续23周面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替咳嗽频繁，阵发性喘憋，呼吸困难，发绀腹泻，呕吐，腹胀，消化道出血惊厥，昏迷,临床表现,肺部啰音（出现较迟，多在发热37天后）肺实变体征肝肿大心率快、心音低钝其他（皮疹，结膜炎，扁桃体分泌物，脑膜刺激征等）,临床表现,血常规C反应蛋白降钙素原血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血功能、血清铁蛋白等,实验室检查,病原学检查病原体：观察形态（电镜），分离培养（金标准，无早期诊断价值）病原体成分：抗原（有早期诊断价值），核酸（有早期诊断价值），其他生物标记物机体反应物：抗体（回顾性诊断，无早期诊断价值）,实验室检查,病原学检查标本采集（最好在发病后1周内收集）口咽拭子，鼻咽拭子，鼻咽抽吸物痰或诱导痰，肺泡灌洗液，气管抽吸物，肺组织血液脑脊液尿液呼出气活体标本等,实验室检查,重症ADV肺炎患儿鼻咽抽吸物与气管深部抽吸物标本的ADV拷贝数呈直线相关（R2=0.799）,鼻咽抽吸物和气管深部抽吸物标本腺病毒拷贝数的相关性,较肺部啰音出现早（强调早期摄片）大小不等的片状阴影或融合成大片、甚至大叶病灶吸收较慢（需数周数月）,胸部X线改变,镜下可见灰白色粘液栓、塑型物堵塞气道，粘膜糜烂、剥脱剥脱上皮部分与管壁相连，部分漂浮在支气管内，可堵塞气道，造成喘憋重、平喘效果不佳小气道粘膜剥脱机械性堵塞或形成活瓣，易出现难以纠正的低氧血症和高碳酸血症，有时出现气胸、纵膈气肿,纤维支气管镜检查,起病急骤高热持续时间长中毒症状重肺部啰音出现较晚肺部X线改变较肺部体征出现早易出现多器官功能障碍抗生素治疗无效,临床特点,脓毒症，脓毒性休克，多器官功能障碍，中毒性脑病，脑炎，急性呼吸窘迫综合征，呼吸功能衰竭，心肌炎，心功能衰竭，胸腔积液，气胸，纵隔气肿，中毒性肠麻痹，应激性溃疡，消化道出血，肾功能衰竭，中毒性肝炎，继发性粒细胞减少或缺乏，噬血细胞综合征，弥散性血管内凝血，血栓症，渗漏综合征，水电解质、酸碱平衡紊乱，继发细菌感染等,并发症,持续高热不退、症状恶化或一度好转又恶化痰液由白色转为黄色脓样身体其他部位有化脓灶出现脓胸外周血白细胞明显升高、核左移胸部X线检査见病变增多或发现新的病灶,继发细菌感染,与ADV型别、病毒拷贝数、宿主和环境因素相关文献报道，ADV3、7、14、55型可导致致命的ADV肺炎美国发现ADV21、5型感染与疾病严重程度相关,疾病严重程度的高危因素,ADV拷贝数与疾病严重程度相关性的研究不多文献报道，造血干细胞移植儿童血中ADV载量和持续时间是评估预后（死亡）的强预测因子北京朝阳医院对5名成人ADV55型感染的肺炎患者进行分析，发现4名死亡患者的病毒拷贝数均高谢乐云等人发现重症ADV肺炎患儿鼻咽抽吸物中的病毒载量明显高于轻症患儿,疾病严重程度的高危因素,病毒载量对ADV肺炎疾病严重程度的评价分析ROC分析结果：曲线下面积：0.78295%CI：0.713-0.841截断值：3.5966(拷贝数=3.95103)灵敏度：62.12%特异度：80.56%,病毒载量评估ADV肺炎疾病严重程度的ROC曲线,患儿鼻咽抽吸物病毒载量对早期评估ADV肺炎的疾病严重程度有参考价值,6个月2岁的婴幼儿是重症ADV肺炎的高危人群若为早产儿、体重第3百分数、存在气道异常或慢性心肺疾病、干细胞或实体器官移植、先天性免疫缺陷或后天免疫功能低下、神经系统疾病或代谢疾病的患者，则更易患严重的ADV肺炎拥挤的环境，社会经济、营养条件差均是高危因素,疾病严重程度的高危因素,对抗生素无反应的持续、难以控制的高热，且热程长中毒症状重，面色苍白，精神萎靡或烦躁、食欲差等肝脏明显肿大极期外周血白细胞和/或血红蛋白和/或血小板迅速下降肺部影像改变由早期斑片状影迅速融合成大片影纤支镜镜下有粘膜糜烂、剥脱改变出现呼吸功能不全等多器官功能受损表现,重症病例的特点,般治疗抗病毒治疗（西多福韦）对症支持治疗氧疗与呼吸支持、抗炎症因子治疗、抗凝治疗、糖皮质激素、丙种球蛋白、血液净化、纤支镜肺泡灌洗、体外膜肺等，其中部分治疗的时机、剂量、效果有待进一步评价防止和治疗并发症,治疗,隔离呼吸道隔离（未必有效）与患者接触前后认真洗手，但是肥皂水无法完全去除病毒，60%乙醇洗