房颤抗凝治疗.ppt

2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,1,关于房颤的抗凝治疗,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,2,问题,房颤对患者的主要危害?房颤抗凝重要性?多中心临床试验带来的启示?如何应用华法林?阿斯匹林的作用如何?我国房颤抗凝现状?,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,3,回答,房颤对患者的主要危害?房颤抗凝重要性?多中心临床试验带来的启示?如何应用华法林?阿斯匹林的作用如何?我国房颤抗凝现状?,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,4,心房颤动的流行病学资料“Framingham”研究（USA，90s）成年人总发生率：0.3-0.4%房颤发生率与年龄明显相关50-59岁:1.5%60-79岁:5%80-89岁:9%(60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1倍）ATRIA(USA,2019,inprogress）成年人总发生率：0.9%与年龄明显相关50岁：2.2%80岁：9%,房颤是一个严重的临床问题,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,5,房颤对病人的危害,QoL下降:生理、心理、社会死亡率增加心房扩大血液动力学障碍血栓并发症(缺血性脑卒中)心动过速性心肌病治疗困难,医疗费用高,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,6,房颤的死亡率,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,7,回答,房颤对患者的主要危害?房颤抗凝重要性?多中心临床试验带来的启示?如何应用华法林?阿斯匹林的作用如何?我国房颤抗凝现状?,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,8,房颤与缺血性脑卒中的关系,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,9,Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.,Framingham研究,%,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,10,AF病人的处理,R,心室率控制,试用两种药物,维持窦律,试用两种药物,第一步,笫二步,试用介入治疗,试用介入治疗,抗凝治疗,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,11,房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究,荟萃分析发现了下列独立危险因素：既往脑卒中或TIA发作（RR2.5）年龄（RR1.4/10岁）高血压（RR1.6）糖尿病（RR1.7）,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,12,回答,房颤对患者的主要危害?房颤抗凝重要性?多中心临床试验带来的启示?（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）如何应用华法林?阿斯匹林的作用如何?我国房颤抗凝现状?,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,13,入选：n=1007时间：1985-11至1988-6，平均随访2年分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组结果：（1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0，阿司匹林和安慰剂组为5.5。（2）严重出血并发症安慰剂组0.4，华法林组0.8。,AFASAK(AtrialFibrillationAspirinandAnticoagulationStudy),2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,14,入选：n=1330时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年分组：可接受抗凝治疗组：华法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206对照组：n=211不可接受抗凝治疗组：阿斯匹林（325mg/d）：n=346对照组：n=357,SPAF(StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy),2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,15,结果：（1）华法林使血栓栓塞事件降低67（2.3vs7.4，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42（3.6vs6.3，p=0.02）（3）主要出血并发症的发生率在各组间均1年和0.05）,SPINAF(StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy),2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,20,缺血性脑卒中发生率-68%（女性84，男性60）病死率-33%复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）-48%阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-36%,5个临床试验的荟萃分析结果：,华法林,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,21,严重出血事件,对照组1.0%阿斯匹林1.0%华法林1.3%,ArchIntMed1994;154:14531454,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,22,回答,房颤对患者的主要危害?房颤抗凝重要性?多中心临床试验带来的启示?如何应用华法林?高危患者及合适的INR治疗范围？阿斯匹林的作用如何?我国房颤抗凝现状?,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,23,房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究,荟萃分析发现了下列独立危险因素：既往脑卒中或TIA发作（RR2.5）年龄（RR1.4/10岁）高血压（RR1.6）糖尿病（RR1.7）,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,24,INR,临床事件,2,3,2.5,1.5,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,25,INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系,Incidencerate(per100person-years),INRRange,TheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.2019;333(1):510.,0,20,40,60,80,100,0,1.01.9,2.02.4,2.52.9,3.03.4,3.53.9,4.04.4,4.54.9,5.0,INR=internationalnormalizedratio.,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,26,年龄危险因素*建议75y所有病人华法林,*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜INR,2.5(范围2.03.0),Laupacisetal.Chest2019;114:579S-589S.,慢性房颤患者抗凝指南,AmericanCollegeofChestPhysicians,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,27,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验,INR1.5-2.1明确的抗凝效果INR2.2-3.5明显的出血并发症,Stroke2000;31:817-821,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,28,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,脑卒中高危因素的患者INR在23年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR1.62.5在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,29,回答,房颤对患者的主要危害?房颤抗凝重要性?多中心临床试验带来的启示?如何应用华法林?阿斯匹林的作用如何?我国房颤抗凝现状?,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,30,阿司匹林抗凝作用比较,AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意义（300mg/d）。SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42（325mg/d，3.6vs6.3，p=0.02）,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,31,SPAFII,入选：n=1100时间：19871992，平均随访22.3年。分组：华法林及阿司匹林组结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,32,年龄75岁,年龄1个月)或至少合并下列危险因素之一：年龄60岁；有TIA史；有体循环栓塞或中风史；除外标准：略。,高血压病；左室功能不全；糖尿病史；,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,48,第三部分:非瓣膜性房颤抗凝治疗研究,随机分组-3组每组800例：华法林标准强度组：INR2.12.5华法林低强度组：INR1.62.0阿斯匹林组（200mg/日）空白对照组：1,000,000自然监测人群中未行抗凝及抗血小板治疗的房颤患者,2019/12/5,“十五”国家科技攻关计划,49,第三部分:非瓣膜性房颤抗凝治疗研究,观察项目主要终点事件缺血性脑卒中死亡次要终点事件外周动脉血栓栓塞严重出血并发症（包括出血性脑卒中）,疗效指标血栓栓塞事件发生率血栓栓塞引起的死亡率与致残率总死亡率