口服抗菌药物合理用药顺序

黄仲义简历,1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。46年余从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究基地副主任。上海复旦大学药学院客座教授，上海药学会理事，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国药学会药物流行病学专业委员会委员，中国药房杂志副主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分析系统主编，中国药物应用与监测编委，中国新药与临床杂志资深编委以及其它多家杂志编委。46余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文13篇。家庭用药杂志的“黄药师锦囊”专栏作家,口服抗菌药物合理用药顺序,黄仲义,常见口服药物服药顺序,餐前餐中餐后定时任选,影响服药顺序因素,空腹或饱食食物性质药物剂型,决定服药顺序基本原理,治疗目的与药物作用原理提高口服药物生物利用度降低药物不良反应发生频率,青霉素类药物服药顺序,食物对口服青霉素类药物吸收基本影响影响吸收速率改变生物利用度降低Cmax及Cave,常用口服青霉素类服药顺序氨苄青霉素（氨苄西林）,特点：生物利用度低，一般仅为40-50%食物延迟及减少本品吸收，使药物峰浓及吸收量下降25-50%，使各靶组织中浓度低于MIC影响疗效腹泻时，吸收更减少结论：空腹服用，应在餐前1.5hr或餐后2hr服用本品,常用口服青霉素类服药顺序羟氨苄青霉素,特点：生物利用度较氨苄青霉素高，一般可达70%左右，且儿童吸收较成人为好吸收度与剂量有关：吸收过程与单次剂量有关，随着单次剂量增加，吸收百分率下降，单次剂量达到2g时，吸收达到极限食物可影响吸收速度及吸收量使药物峰浓度下降结论：进食少量食品后服用或空腹时服用,常用口服青霉素类服药顺序复方羟氨苄青霉素,本品是由羟氨苄青霉素与棒酸按不同比例组成的多种复方制剂。羟氨苄青霉素与棒酸二者间吸收无相互影响结论：按羟氨苄青霉素项下，进食少量食物后服用或空腹时服用,常用口服青霉素类服药顺序前体药物服用,由于青霉素类结构特点，为提高吸收率常制成各种酯类前体药物，常用二种酯如下：,常用口服青霉素类服药顺序前体药物服用,巴氨西林氨苄青霉素前体药物体内代谢成氨苄青霉素由于为酯类前体药物，生物利用度显著地高于氨苄青霉素，可达到所给剂量98%由于为酯类药物，食物对其吸收影响颇大，进食可影响吸收速率，吸收度，降低AUC、Cmax、Cave结论：空腹服用，此外不应与H2受体阻断剂雷尼替丁及制酸药碳酸氢钠同服,常用口服青霉素类服药顺序前体药物服用,匹美西林特点：美西林前体药物食物可增加其吸收，生物利用度增高20%结论：应于早餐时或早餐后1hr内服用,常用口服青霉素类服药顺序前体药物服用,复方氨苄青霉素（舒他西林）特点：氨苄青霉素与舒巴坦复合前体药物以前体药物吸收，生物利用度明显高于单纯氨苄青霉素制剂，本复合物中氨苄青霉素与舒巴坦生物利用度均可达80%食物对本品吸收影响低结论：空腹或进食后服用均可,头孢菌素类药物服药顺序,常用口服头孢菌素类药物服药顺序头孢力新（头孢4号）,特点：胃液中稳定，吸收部位主要在小肠上端食物影响：高脂食品或奶制品延缓胃排空，延迟本品吸收使Tmax从1hr延至2hr，延迟药效结论：为保证迅速起效，应空腹服用本品,常用口服头孢菌素类药物服药顺序头孢拉定（头孢6号）,特点：生物利用度高，可达所给剂量90%食物影响：影响不大结论：空腹或进食后服用均可,常用口服头孢菌素类药物服药顺序头孢克洛,特点：由于本品是双极性，一水化合物，且在肠壁通过主动转运机制吸收，双脂层及粘液层对其吸收无障碍，故生物利用度高，可达所给剂量90%左右，但不同剂型间吸收有差异食物影响进食影响混悬剂吸收，使达峰时间延迟，从45分钟延迟至1hr，峰浓度下降1/2-1/3进食可提高长效缓释片吸收，使吸收度明显增加，升高峰浓度,常用口服头孢菌素类药物服药顺序头孢克洛,结论混悬剂型应予餐前1hr或餐后2hr服用长效缓释片应在进食时或餐后1hr内服用含钙、镁制剂可降低长效缓释片吸收，不应与钙、镁制酸剂等同时服用进食对片（胶囊）剂仅见峰浓度轻度下降，可空腹服用或服用前进食少量食品以减轻胃肠道反应,常用口服头孢菌素类药物服药顺序头孢丙烯,特点：生物利用度约为所给剂量90%左右食物影响：进食对其吸收无明显影响结论：可空腹服用，或进食后服用,常用口服头孢菌素类药物服药顺序头孢羟氨苄,特点：口服吸收好食物影响：进食对其吸收无明显影响结论：可空腹服用，也可进食时服用,常用口服头孢菌素类药物服药顺序头孢布烯,特点：第三代广谱头孢菌素，生物利用度约为80%食物影响推迟达峰时间，可使Tmax从2.6hr延长至3.2hr对吸收度影响与剂型相关胶囊剂吸收度下降约8%混悬剂吸收度下降约12%结论：应空腹服用,常用口服头孢菌素类药物服药顺序头孢地尼,特点：第三代头孢菌素，其生物利用度不仅受食物影响，且与剂型剂量相关，胶囊剂生物利用度300mg-21%；600mg-16%，混悬剂约为25%食物影响高脂饮食明显地影响吸收，可使Cmax下降16%，AUC下降10%结论：应空腹或进食后2hr服用,常用口服头孢菌素类药物服药顺序前体药物头孢呋辛酯,特点：前体药物，体内经非特性酯酶水解成头孢呋辛产生效应，生物利用度仅为所给剂量40%左右食物影响进食可明显增高生物利用度，可增至50%，牛奶及奶制品作用更明显，可使AUC增加22-88%，峰浓度也明显提高食物作用与剂型相关，食物对混悬剂影响最显著结论：进食时服用或与牛奶（奶制品）同服,常用口服头孢菌素类药物服药顺序前体药物头孢泊肟酯,特点：第三代头孢菌素头孢泊肟的前体药物，生物利用度约为41-50%食物影响进食可提高生物利用度可从40-50%增至52-64%食物作用与剂型相关：对混悬剂作用不明显，可使片剂AUC增加34%，Cmax增加22%机制：食物抑制肠腔酯酶，使本品降解前先吸收，故提高了生物利用度结论：本品应与食物同时服用,喹诺酮类药物服药顺序,常用喹诺酮类服药顺序诺氟沙星,特点：第三代喹诺酮中生物利用度最低者，仅相当于所给剂量40%食物影响延迟吸收速度及减少吸收度牛奶或奶制品可使本品吸收减少40%由于本品抑制咖啡因清除，与富含咖啡因类食物同用，使血中咖啡因浓度增高，增加中枢神经系统不良反应结论餐前1hr或餐后2hr服用不应与牛奶或富含咖啡因的饮料同时服用,常用喹诺酮类服药顺序环丙沙星,特点：应用最广泛第三代喹诺酮，生物利用度为60-80%，但与剂量相关250mg为60%，500mg可达71-79%食物影响食物延迟本品吸收，推迟达峰时间本品与富含钙食物同服，因形成螯合物减少吸收本品可干扰咖啡因代谢，降低咖啡因清除，增高咖啡因血浓度及增加中枢神经系统不良反应结论应在餐前1hr或餐后2hr服用服用本品时应避免服用高钙牛奶、奶制品或含钙果汁服用本品时不宜饮用富含咖啡因饮料，例如可乐等,常用喹诺酮类服药顺序氧氟沙星与左氧氟沙星,特点：第三代喹诺酮，目前正在取代环丙沙星广泛应用于临床。半衰期长达5-8hr，可一天一次用药，且生物利用度可达95%以上食物影响：食物对本品吸收基本无影响食物可使左氧氟沙星Tmax延长至1hr，Cmax轻度下降约14%对氧氟沙星仅见Tmax延长，而AUC及Cmax均无改变本品不干扰咖啡因代谢结论：可空腹或进食后服用，且与食物中钙及咖啡因含量无关,常用喹诺酮类服药顺序依诺沙星（氟啶酸）,特点：本品是第三代喹诺酮类中与咖啡因相互作用最强者，生物利用度87-98%，但与剂量有相关性食物影响食物降低本品吸收度，影响疗效本品严重干扰咖啡因代谢，降低咖啡因清除达78%，使咖啡因清除率从3hr延长至12hr，AUC增加300%，显著增高咖啡因血浓度，明显提高咖啡因兴奋作用结论应在餐前1hr或餐后2hr服用服用本品时应避免进食富含咖啡因食物或饮用含咖啡因饮料,常用喹诺酮类服药顺序洛美沙星,特点：第三代喹诺酮类，口服生物利用度90%食物影响：进食对其基本无影响结论：可空腹或进食后服用,常用喹诺酮类服药顺序氟罗沙星,特点：第三代喹诺酮中长半衰期品种，t1/2长达10hr，达峰时间1-2hr，生物利用度接近100%食物影响轻度降低吸收度高脂、富钙食物降低峰浓与AUC及推迟达峰时间本品不影响咖啡因代谢结论：虽食物对吸收有轻度影响，但由于本品高生物利用度，仍可与食物同服,常用喹诺酮类服药顺序司巴沙星,特点：本品半衰期长达16hr，达峰时间3-6hr，生物利用度90%左右，但本品具有严重光敏反应，故现除在性病防治中应用外，已不应用于其它系统性敏感菌株治疗，且国外Mylan实验室已从市场撤出本品食物影响食物对本品吸收速率及吸收度均无显著影响结论：可空腹或与食物同服,常用喹诺酮类服药顺序培氟沙星,特点：是第三代喹诺酮中口服吸收最佳品种，生物利用度达100%，但光敏反应严重食物影响进食延缓吸收，尤以高脂饮食更为显著结论：可空腹服用或进食少量低脂食物后服用，以减少胃肠道反应,常用喹诺酮类服药顺序第四代喹诺酮,现进入临床应用品种莫西沙星和加替沙星，吉米沙星正在临床验证中，此二种第四代喹诺酮药物食物对其吸收影响较小，可空腹或进食后服用,大环内酯类药物服药顺序,常用大环内酯服药顺序红霉素,特点：吸收与盐及碱基有关，红霉素碱不耐酸，剂量250-500mg时Cs仅为0.3-0.5g/ml，红霉素硬脂酸盐同等剂量下Cs可达0.3-2g/ml。此外，依托红霉素吸收较硬脂盐红霉素、碱及琥乙红霉素好，依托红霉素血浓度可为琥乙红霉素的二倍，同样250mg剂量下，前者Cmax为1.84g/ml，后者仅为0.13g/ml,常用大环内酯服药顺序红霉素,食物影响食物特别是高脂饮食可影响红霉素碱基吸收，例如红霉素碱基颗粒分散片与高脂饮食同用，Cmax和AUC分别下降达72%和73%食物对红霉素硬脂酸盐减少吸收，而脂可增加吸收结论：现临床应用主要为碱基颗粒分散片或新处方剂型，故应空腹服用,常用大环内酯服药顺序阿齐红霉素,特点：本品生物利用度较低仅为所给剂量37%食物影响与剂型有关，食物对片剂与混悬剂吸收无影响，但可降低胶囊剂吸收50%高脂饮食可使片剂及混悬剂达峰时间延迟结论：胶囊剂应在餐前1hr或餐后2hr服用应用片剂及混悬剂时应避免高脂饮食,常用大环内酯服药顺序克拉霉素,特点：本品生物利用度50%，Tmax2-4hr，t1/23-7hr食物影响：与剂型、释放速率及年龄有关延迟速释片吸收，影响达峰时间及代谢物形成进食增加缓释片吸收，与空腹相比AUC增加30%进食降低成人混悬液剂型吸收，但增加儿童吸收量结论：速释片应空腹服用缓释片应与食物同服成人应空腹服用混悬液，儿童服用混悬液时可与食物同服,常用大环内酯服药顺序交沙霉素,特点：本品碱基与红霉素碱相比对酸稳定性佳，Tmax1hr，t1/21-2hr食物影响进食延迟碱基吸收，Tmax增至2hr，Cmax下降进食可增加丙酸酯吸收结论碱基制剂应空腹服用丙酸酯制剂应与食物同服,常用大环内酯服药顺序罗红霉素,特点：本品t1/2较长可达12hr，Tmax2hr食物影响进食减慢吸收速率及降低吸收度，生物利用度下降21%，峰浓下降，达峰时间延迟牛奶及奶制品可增加本品生物利用度达15%结论：应空腹服用或与牛奶、奶制品同时服用,常用大环内酯服药顺序螺旋霉素,特点：吸收不完全，生物利用度仅为所给剂量35%，t1/24-8hr，Tmax2-4hr食物影响：食物对本品吸收影响不显著结论：可空腹或进食后服用,四环素类药物服药顺序,常用四环素类服药顺序地美环素,特点：本品为长半衰期四环素族品种，t1/210-12hr，Tmax4hr食物影响进食可降低本品吸收50%牛奶或奶制品可减少吸收达20-75%结论：应予餐前1hr或餐后2hr服用,常用四环素类服药顺序多西环素,特点：本品t1/2长达12-24hr，吸收好，Tmax2hr食物影响食物延迟吸收，可使血清浓度下降10-20%牛奶或奶制品可使本品Cmax下降27%，吸收度下降30%乙醇加快本品代谢，使本品半衰期缩短，疗效下降结论应空腹服用，如消化道刺激症状明显可与少量不含奶制品食物同时服用不得与牛奶或奶制品同时服用服用本品时应避免饮用含乙醇的饮料,常用四环素类服药顺序美他霉素,特点：本品半衰期长达15hr，但口服吸收不完全，其有效血浓度可维持长达24-48hr，为本品优点食物影响富含铁、钙食物因铁、钙可与本品形成螯合物，影响本品吸收高钙奶或奶制品，可使本品吸收减少20-75%结论：使用本品时应避免与牛奶或奶制品同服，应在服牛奶前1hr或服用2hr后才可服用本品应用本品时，应避免进食富含铁、钙食物,常用四环素类服药顺序米诺环素,特点：本品生物利用度高达90%，t1/2长达15-20hr，Tmax1-4hr食物影响食物延缓与减少本品吸收，峰浓度下降11-13%，达峰时间延长1hr牛奶及奶制品对本品吸收影响较其它四环素类药物为小，对其它四环素族可下降25-75%，本品仅下降11%铁使本品吸收下降可达77%结论：应空腹服用，或进食少量不含铁及奶制品食物后服用，以减少胃肠道刺激避免与牛奶或奶制品同时服用使用本品时，应避免进食富含铁的食物,常用四环素类服药顺序土霉素,特点：本品生物利用度75%，胶囊吸收较片剂为好，t1/28.5-9.6hr，Tmax3hr食物影响：与其它四环素族相似结论：应空腹服用或在餐前1hr或餐后2hr服用,林可霉素服药顺序,特点：生物利用度低仅20-30%，t1