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Forinternaluseonly,良性前列腺增生,BenignProstaticHyperplasia(BPH)周佺,Forinternaluseonly,Agenda,泌尿系统解剖前列腺的基本知识前列腺常见疾病BPH临床表现BPH治疗目标BPH治疗原则,Forinternaluseonly,前列腺的基本知识,前列腺的解剖前列腺的发育前列腺的大小前列腺的功能前列腺特异性抗原,Forinternaluseonly,前列腺的解剖,前列腺是人体最大的一个性附属器官前列腺位于膀胱颈下的尿道前列腺部，包绕该处尿道周围前列腺的腺上皮细胞源于尿道，故前列腺可视为尿道的特殊部分,Forinternaluseonly,泌尿系统的解剖,Forinternaluseonly,Forinternaluseonly,前列腺的病理分区（McNeal),Forinternaluseonly,前列腺的分区(Lowsley),尿道,前叶（向前长）,右侧叶（向右外方长）,左侧叶（向左外方长）,中间叶（向后向上长至射精管水平之上）,射精管,后叶（向后向上长至射精管水平以下）,Forinternaluseonly,前列腺的发生始于胚胎第12周前列腺在出生之初重量仅为1g青春前期小于4g20岁以后长至20g，若非异常，不再增大,前列腺的发育,Forinternaluseonly,解剖学前后径（厚径）约2cm上下径（长径）约3cm左右径（宽径）约4cm临床常以20g以下为正常前列腺大小的标准,前列腺的形态学特征,Forinternaluseonly,经直肠超声检查,前列腺体积计算公式0.52前后径左右径上下径,Forinternaluseonly,分泌前列腺液前列腺液的功能中和来自输精管和精囊的液体的酸性中和女性阴道产生的酸性增加精细胞的运动能力增加精液容量,前列腺的功能,Forinternaluseonly,前列腺特异性抗原,PSA:前列腺特异性抗原ProstateSpecificAntigen性质:属于激肽释放酶家族蛋白，丝氨酸蛋白酶产生:主要是前列腺上皮细胞及尿道周围腺体作用:使精液凝块水解,液化,与男性生育力有关,Forinternaluseonly,前列腺特异性抗原,分布:正常情况下精液中浓度很高，血清中浓度很低分子形式:结合与非结合形式多数:与血浆蛋白结合少数:游离PSA(fPSA),Forinternaluseonly,前列腺特异性抗原,正常情况在前列腺上皮细胞产生精液尿道排出体外极少部分入血血中的浓度非常低正常值:0-4ug/L,Forinternaluseonly,前列腺特异性抗原,PSA生理：射精病理：前列腺炎或感染前列腺缺血或梗塞BPH前列腺导管内瘤前列腺癌医源性：前列腺按摩、直肠指检,Forinternaluseonly,前列腺特异性抗原,PSA前列腺体积减少:TURP雄激素刺激减少:5a还原酶抑制剂Proscar服用3个月后PSA水平下降50%,Forinternaluseonly,PSA密度,PSAD=PSA/前列腺体积多数PSA增高患者（80%):4.0-10.0ug/LBPH:前列腺体积增大PSA前列腺癌:前列腺体积小PSAPSAD0.15，应怀疑前列腺癌，建议做活检,Forinternaluseonly,PSA速率,单位时间内PSA增高的速度前列腺癌患者血清PSA增高速率高于BPH在一年内重复测定3次，如果PSA增高的速度超过0.75ug/L/年，应怀疑前列腺癌,Forinternaluseonly,前列腺常见疾病,良性前列腺增生前列腺癌前列腺炎,Forinternaluseonly,BPH,前列腺的良性增生不是癌性病变不可预防，但可治疗,Forinternaluseonly,引起临床症状的原因,Forinternaluseonly,BPH临床症状,尿频，夜尿增加尿急，不能忍尿尿痛,排尿延迟尿流变细尿淋漓不尽,刺激症状,梗阻症状,Forinternaluseonly,BPH的并发症,急性尿潴留(AUR)尿道感染血尿肾衰膀胱结石,Forinternaluseonly,BPH的诊断推荐检查项目,症状评分(IPSS)病史体检（直肠指诊）尿流率尿常规血清PSA经直肠超声检查,n,n,n,n,n,n,n,Forinternaluseonly,国际前列腺症状评分表(IPSS),Forinternaluseonly,国际前列腺症状评分表(IPSS),生活质量评分（QOL）,生活质量评分不计入IPSS总分,Forinternaluseonly,国际前列腺症状评分表(IPSS),下尿路症状严重程度的主观反映与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性I-PSS评分患者分类：（总分0-35分）0-7分轻度症状8-19分中度症状20-35分重度症状,Forinternaluseonly,前列腺超声扫查方法及正常声像图,Forinternaluseonly,前列腺超声扫查方法及正常声像图,Forinternaluseonly,BPH的诊断可选择检查项目,排尿日记尿动力学检查静脉尿路造影尿道造影尿道膀胱镜检查,Forinternaluseonly,BPH的诊断不推荐检查项目,计算机体层扫描磁共振成像,Forinternaluseonly,BPH的治疗,观察等待（Watchfulwaiting）药物治疗(Medication)外科治疗（Surgicalapproaches）常规手术治疗Invasive“open”procedures激光治疗lasertreatment微创治疗,Forinternaluseonly,观察等待,是一种非药物、非手术的治疗措施适用人群：轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者中、重度下尿路症状（I-PSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者,Forinternaluseonly,观察等待-具体措施,患者教育生活方式的指导合并用药的指导定期随访、观察疾病进展,Forinternaluseonly,药物治疗目标,短期目标：缓解下尿路症状长期目标：延缓疾病的临床进展预防合并症的发生总体目标：减少治疗副作用保持患者生活质量,Forinternaluseonly,BPH良性前列腺增生症AdaptedfromRoehrbornCGCurrOpinUrol2019;11:1725;NationalCancerInstitute.NIHPublicationNo.99-4303,2019.,阻滞剂,5-还原酶抑制剂,通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿流率,通过激素机制缩小前列腺体积，改善症状、增加尿流率、预防BPH进展,药物治疗,Forinternaluseonly,药物治疗受体阻滞剂,根据尿路选择性可分为非选择性受体阻滞剂酚苄明Phenoxybenzamine竹林胺选择性1受体阻滞剂多沙唑嗪Doxazosin可多华阿呋唑嗪Alfuzosin桑塔特拉唑嗪Terazosin高特灵、马沙尼高选择性1A或1D受体阻滞剂坦索罗辛Tamsulosin哈乐、齐索、积大本特萘哌地尔Naftopidil那妥、再畅、博帝,药物治疗5还原酶抑制剂,II型5还原酶抑制剂非那雄胺非竞争性5还原酶抑制剂（主要抑制II型)依立雄胺I/II型5还原酶抑制剂度他雄胺,Forinternaluseonly,Forinternaluseonly,药物治疗5还原酶抑制剂,II型5还原酶抑制剂非那雄胺Finasteride非竞争性5还原酶抑制剂（主要抑制II型)依立雄胺EpristerideI/II型5还原酶抑制剂度他雄胺Dutasteride,Forinternaluseonly,药物治疗适用人群,Forinternaluseonly,药物治疗受体阻滞剂,常见不良事件头晕头痛无力，困倦体位性低血压：更容易发生在老年及高血压患者中逆行射精,Forinternaluseonly,药物治疗受体阻滞剂,作用特点：48小时即可出现症状改善采用I-PSS评估症状改善：用药4-6周后进行连续使用1个月无明显症状改善不应继续使用基线前列腺体积和血清PSA水平不影响-受体阻滞剂的疗效-受体阻滞剂不影响前列腺体积和血清PSA水平,Forinternaluseonly,药物治疗5还原酶抑制剂,常见不良事件勃起功能障碍射精异常性欲低下男性乳房女性化乳腺痛等,Forinternaluseonly,外科治疗,Forinternaluseonly,外科治疗适应症,反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效反复泌尿系感染膀胱结石继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，估计下尿路梗阻不解除难以达到治疗效果者,Forinternaluseonly,常规手术治疗,经尿道前列腺电切（TURP）经尿道前列腺切开（TUIP）开放性前列腺摘除术尿道前列腺电汽化术,Forinternaluseonly,TURP,BPH治疗的金标准主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者,(transurethralresectionoftheprostate),Forinternaluseonly,TURP,Forinternaluseonly,手术并发症,阳痿（Impotence）尿失禁（Incontinence）出血（Bleeding）经尿道电切综合征(TURSyndrome)其他：逆行射精膀胱颈挛缩尿道狭窄,TURP,Forinternaluseonly,TUIP(Transurethralincisionoftheprostate),适用于：前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高,Forinternaluseonly,TUVP(Transurethralvaporizationoftheprostate),适用于凝血功能较差以及前列腺体积较小的BPH患者与TURP比较止血效果更好远期并发症与TURP相似,Forinternaluseonly,开放性前列腺摘除术,适用于：前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者常用术式耻骨上前列腺摘除术耻骨后前列腺摘除术需要输血的几率高于TURP,Forinternaluseonly,前列腺癌临床症状,早期没有症状肿瘤侵犯或阻塞尿道和膀胱颈：与BPH相似肿瘤骨转移：骨骼疼痛病理性骨折贫血下肢瘫痪,Forinternaluseonly,前列腺癌诊断,直肠指检血清PSA经直肠超声检查（TRUS)前列腺穿刺活检其他影像学检查（指导临床分期）计算机断层检查（CT）磁共振扫描（MRI）,Forinternaluseonly,前列腺癌诊断,直肠指检（DigitalRectalExamination,DRE)多数前列腺癌起源与外周带DRE对早期诊断和分期具有重要价值PSA抽血后进行PSA检查与DRE是早期发现前列腺癌的最佳初筛方法前列腺穿刺活检是诊断最可靠的方法,Forinternaluseonly,前列腺癌病理分级,前列腺癌的治疗,等待观察：早期、生长缓慢，且基础条件差手术治疗：早期放疗：内分泌（激素）治疗：抗雄治疗化疗,Forinternaluseonly,前列腺炎,型：急性细菌性前列腺炎型：慢性细菌性前列腺炎-占5-8%型：慢性非细菌性前列腺炎占90%a型：感染型：EPS/VB3/精液中可见多量的WBCb型：非感染型型：无症状性前列腺炎绝大部分前列腺炎属于型,各类前列腺炎的定义,Krieger,NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA.2019,282:236-237,Forinternaluseonly,前列腺炎临床表现,型：急性细菌性前列腺炎寒战、发热、疲乏无力下腰痛伴有会阴和耻骨上痛，尿频、尿急、尿痛和排尿困难DRE:可发现前列腺肿大，触痛明显尿菌培养或血菌培养及药物敏感试验少见,Forinternaluseonly,前列腺炎临床表现,型型疼痛：多在骨盆区域，可见于会阴、阴茎和尿道排尿异常：尿痛、尿急、尿频、夜尿增多和排尿不净久治不愈，生活质量下降性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠和记忆力下降等前列腺液：型和a型中中白细胞增多，B超：前列腺回声不均