（中医临床基础专业论文）温病在卫误用辛温发汗的研究.pdf

作者：屈酶靛 同期：，。年，月落日 关于学位论文使用授权说明 本文了解贵阳中医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用复印、缩印或其他手段保存学位论文：学校可根据国家或贵州省有 关部门规定送交学位论文。 作者签名：厨琦良导师签名：三萋冬 同期：为，。年翊咕日 _ l 2 二引言4 三正文5 1 汗法理论研究5 1 1 汗法理论导源5 1 2 汗法与辛温发汗的关系6 1 2 1 辛温发汗的概述6 1 2 2 辛温发汗与汗法的联系与区别7 1 2 3 温病“在卫汗之可也 与“辛温发汗”的区别7 1 3 辛温类药物在温病中的应用8 1 3 1 外寒罩热，暂用辛温8 1 3 2 暑湿夹杂，配用辛温8 1 3 3 湿重热轻，辛温芳透9 1 3 4 温病初起，稍佐辛温9 2 温病临证辛温发汗失误常见原因分析9 t 2 1 寒热性质不分9 2 2 湿热轻重不察1 0 2 3 湿温伤寒不辨1 1 2 4 宜汗不宜过汗1 1 2 5 药性辨别不详1 2 2 6 三因制宜不审1 3 2 6 1 体质因素不辨1 3 2 6 2 地域条件不查1 4 2 6 3 气候条件不审1 4 2 7 调摄护理失当1 4 3 温病辛温发汗失误所致变证及病机1 5 3 1 助热伤阴1 5 3 2 耗伤正气1 6 3 3 气机失调1 6 3 4 引邪深入1 7 4 温病临证辛温发汗失误防误及救逆探析1 8 4 1 堵失误之源1 8 4 2 察失误之机1 9 4 3 救失误之变“一一一“ 2 0 4 4 挽失误之逆 2 0 5 讨 仑2 1 5 1 正汗与邪汗 2 1 5 2 关于吴鞠通应用桂枝汤的讨论 2 2 四、参考文献一吧5 附表1 ：综述2 9 附表2 ：致谓 3 7 附表3 ：个人简历3 8 贵阳中医学院硕 ：论义 中文摘要 汗法是指通过疏解腠理，宣通肺卫，以达汗出邪去目的的治疗方法。其发汗 的方法很多，如针灸、推拿、蒸浴、溻渍、运动等。但般多指运用辛味发散药 物，促使病人汗出，而达到邪从汗泄，表证解除的目的。根据发汗药物的性质不 同，可分为辛温发汗和辛凉发汗两类。 辛温发汗是指使用性味辛温、发汗力强的药物治疗表证的一种方法，适用于 外感寒邪、邪束肌表的病证。对于感受温邪、邪初在表的外感热病，当用辛凉解 表法治疗，断不可使用辛温发汗的药物治疗，尤其是麻黄、桂枝之类的辛温发汗 药最属禁忌。 温病在卫虽然不能运用辛温发汗方法，但性质辛温、发汗力较弱的药物在温 病初起的某些情况下却可以使用。如外寒里热，暂用辛温；暑湿夹杂，配用辛温； 湿重热轻，辛温芳透；温病初起，稍佐辛温。但须把握好运用时机、分寸，否则 易致辛温失误。 温病足感受温邪所引起的一类急性外感病，其起病急、传变快、变化多。若 误治更易使病情变化( 即误治变证) ，以致病情轻者转重，重者转危，甚至危及 生命。故充分认识导致温病在卫误用辛温发汗的原因至关重要。本文认为寒热性 质不分、湿热轻重不察、湿温伤寒不辨、宜汗不宜过汗、药性辨别不详、三因制 宜不审、调摄护理失当等是致误主要原因，并将误治变证的病机归纳为助热伤阴； 耗伤正气；气机失调；引邪深入。 针对温病临证辛温发汗失误原因及所致变证提出了堵失误之源、察失误之 机、救失误之变、挽失误之逆的对策。 温病在卫误用辛温发汗是临证难以避免的问题。但从古到今，人们对成功的 经验总结的多，而对失误的原因、致变、救逆探讨少，尤其是系统讨论者几乎没 有。为了引起医务界对临证误治问题的高度重视。本课题拟通过通过对吴鞠通 医案、赵绍琴临证验案精选等古今医案中有关温病误用辛温资料的收集、 整理，研究温病在卫误用辛温的常见原因、误治变证病机，从中总结出救逆挽逆 的经验。为减少或防止温病临证误治提供经验借鉴。 最后讨论部分：1 、正汗与邪汗2 、关于吴鞠通应用桂枝汤的讨论。 关键词：温病辛温发汗失误探析 贵i ；兀中医学院硕l ：论文 a b s t r a c t k h a nm e t h o di st op l a c a t et h ep o r e s ，l u n gh e a l t h ，t oa c h i e v et h e o b j e c t i v es o u g h te v i lt ot r e a t m e n t s i t sal o to fw a y sas w e a t i n g ， a c u p u n c t u r e ，m a s s a g e ，s t e a mb a t h ，t as t a i n s ，s p o r t s ，e t c b u tm a n ym e a n s u s i n gx i nw e id i v e r g e n td r u g ，p r o m o t ep a t i e n to fs w e a t i n g ，t h ep a t h o g e n d is c h a r g ef r o mt h ek h a n ，t h ep u r p o s eo ft h ec a r dt ou n l o c kt h et a b l e a c c o r d i n gt ot h en a t u r eo ft h et r a n s p i r a t i o n d r u g s ，c a nb ed i v i d e di n t o w a r mn a t u r e dt r a n s p i r a ti o na n dt r a n s p i r a ti o n w a r mt r a n s p i r a t i o ni st h eu s eo fp u n g e n tt e m p e r a t u r e ， s w e a t i n ga n d s t r o n gm e d i c a t i o nt a b l ec a r do fo n eo ft h em e t h o d sf o rt r e a t i n gc o l d p a t h o g e n i cb e a mm u s c l ed i s e a s e so ft h et a b l e f o rf e e lw a r mp a t h o g e n i c e a r l yi n t h et a b l eo fe x o g e n o u sd is e a s e ，w h e nn a t u r e de x t e r i o rt r e a t m e n t ， n e v e ru s ew a r mt r a n s p i r a t i o no fd r u gt r e a t m e n t ，p a r t i c u l a r l ye p h e d r i n e ， g u i z h i ，d i a p h o r e t i cd r u gm o s tw a r mi st a b o o f e b r i l ed i s e a s e si nw e ia l t h o u g hc a n n o tu s e w a r mt r a n s p i r a t i o nm e t h o d b u tt h en a t u r eo ft h ew a r m ，d i a p h o r e t i cf o r c ew e a k e rd r u g si nf e b r i l e d i s e a s e sb e g i n n i n gi ns o m ec a s e st h e yc a nu s e ，s u c ha sh o ta n dc o l d o u t s i d e ， i nt h es u m m e r sw a r m ：d a m p n e s si n c l u s i o n s ，c o m p l e t e dw i t hw a r m ：w e tw e i g h t h o t1 i g h t ，w a r ma r o m a t i cp e n e t r a t i o n ：f e b r i l ed i s e a s eo n s e t ，s l i g h t l y p h o l c o d in et e m p e r a t u r e b u ty o uh a v et oh o l dt h ep r o p e ru s eo fo p p o r t u n it y o t h e r w i s ey i z h iw a r mb l u n d e r s f e b r i l ed i s e a s ei sc a u s e db yw a r me v i l f e e lak i n do fa c u t ef e v e r c a u s e db yd i s e a s e ，t h e i rm e d i c a t i o n ，s p r e a dq u i c k l ya n dc h a n g e i f m i s t r e a t m e n te a s i e rt om a k e c h a n g e s ( t h a ti s ，t h em i s t r e a t m e n to f s y n d r o m e s ) ，r e s u l t i n gi nd i s e a s em i t i g a t i o ng ot o ，t oa n df r o ma d v e r s i t y ， a n de v e n1 i f et h r e a t e n i n g s of u l l yu n d e r s t a n d i n gt h ec a u s ef e b r i l e d i s e a s e si nm i s u s eo fw a r m t r a n s p i r a t i o ni s c r i t i c a l t h i sa r t i c l e c o n s i d e r st h en a t u r eo fc o l da n dd a m pw e i g h tn o tw e t ，w a r mt y p h o i dn o t s u i t a b l ek h a ns h o u l dn o tb et o o k h a n ， a s i d ef r o mt h et h r e e 2 贵阳中医学院颀十论文 d i s t i n g u i s h e d u n k n o w n ， n o tb e c a u s eo ft h es y s t e ms h o u l db ej p gn u r s i n g m i s c o n d u c tt r i b u n a l ，a n ds oi st h em a i nr e a s o n ，a n dt h em i s t r e a t m e n to f s y n d r o m e so fs u m m a r i z e da sa s s i s t a n th o tw o u n dy i n ：c o n s u m p t i o no fi n j u r y t r e n d s ：o id i s o r d e r s ：c i t e de v i li n d e p t h d i s e a s e sf o rt e m p e r a t u r ew a r m c a u s e db yt r a n s p i r a t i o nb l u n d e r s a n ds y n d r o m e sp r o p o s e st h ef o ll o w i n g m e a s u r e s ：b l o c k i n gs o u r c eo fe r r o r ：t h ew r o n g m a c h i n e ：s a v ef a i l u r e so f v a r i a b l e ：i ni n v e r s ef a u l t t h i s a r t i c l eo nb e h c e tw a r mf a i l u r ec a s e s c o l l e c t e d a n ds a v e d b y m i s t a k ep r o o fo fe x p e r i e n c e ，t ow a r mt h e t r a n s p i r a t i o ni n c li n i c a lb e t t e ra p p li c a t i o n sp r o v i d eg u i d a n c e f e b r i l ed i s e a s e si nw e im i s u s e sw a r mt r a n s p i r a t i o ni sh a r dt oa v o i d t h ep r o b l e m b u ti ti se v i d e n tt h a tp e o p l eo nt h es u c c e s s f u le x p e r i e n c e o fm a n y ，a n do nf a i l u r e ，r e s u l t i n g ，r e s c u i n go fr a r e ，e s p e c i a l l yav e r y m e t h o d i c a ld i s c u s s i o nt ot a k ep l a c ea l m o s tn o i no r d e rt oc a u s et h e m e d i c a lp r o f e s s i o n sm i s t r e a t m e n to fa t t e n t i o n t h i st o p i ci si n t e n d e d t ob ep a s s e dt h r o u g ht ot h ew uj ut o n g sm e d i c a lr e c o r d s ，t h ec a s e s s e l e c t e dp r od i s e a s e sa n do t h e ra n c i e n tr e c o r d sf o rf e b r i l ed i s e a s em i s u s e w a r md a t ac o l l e c t i o n ，c o n s o l i d a t i o n ，o ff e b r i l ed i s e a s e si nt h e m i s u s eo fc o m m o nc a u s e so fw a r m ，m i s t r e a t m e n to fs y n d r o m e s ，p a t h o g e n e s i s ， w h i c hs u m m a r i z e st h er e s c u i n ga r mi n v e r s ee x p e r i e n c e t or e d u c eo rp r e v e n t f e b r i l ed i s e a s e sm i s t r e a t m e n tp r o v i d e se x p e r i e n c e l a s td i s c u s s i o n s ：l 。a sk h a na n de v i lk h a n2 ，a b o u tw uj ut o n g a p p l i c a t i o ng d sd i s c u s s i o n s k e yw o r d s ：f e b r i l ed i s e a s ew a r mt r a n s p i r a t i o ne r r o r s 3 贵i ；丌中医学院硕t 论文 引言 何谓汗? “汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也【i 】。汗，既是人体津液滋润皮 毛孔窍的一种生理物质，又是人体废液排泄、病邪外出的一种媒介。传统医学认 为汗法机理有二：其一，外邪初期，邪在皮毛，顺其在表之势，因势利导，以开 其毛窍，疏泄腠理，透汗而逐邪，对缩短疗程，早日痊愈，有事半功倍之效。素 问阴阳应象大论云：“善治者，治皮毛犯。其二是宣畅气机，疏理三焦， 使营卫调和，肌腠疏畅，玄府丌合正常，渍之汗出。 汗法即解表法，用于治疗表证，所谓表证，指凡具有“恶寒发热，头痛鼻塞， 脉浮”等典型症状的多种疾病。现代医学的传染病、呼吸系统炎症、痈疮、荨麻 疹发病的初期，由于机体的防御反应可能会出现“表证的反应，这时可以用发 汗的方法以图汗出邪透，邪随汗解的目的。现代药理研究证实，大多数解表药有 发汗解热、增强体表循环、抗菌抗病毒、镇痛等药理作用。通过发汗可降低机体 过高体温；增强肌表循环可改善体表小动脉痉挛而解除恶寒；抗菌抗病毒可消除 致病原因。因此发汗解表法是临床上常用的退热法。一些急性热病：如急性扁桃 体炎、急性支气管炎、肺炎、腮腺炎以及一些重症急性传染病的初期如流脑、乙 脑等，其若有明显恶寒无汗等表证特征时，使用解表药往往可使汗出而热势大 减。但发汗必会排泄体内水分，使津液耗伤，所以发汗关键在“度”的把握： 辛温发汗多用于治疗风寒表证，对于感受温邪所致的温病断不可使用。但临 证由于对温病的认识局限、辨证失误等原因，导致温病临证误用辛温发汗时有发 生。温病是感受温邪所引起的急性热病，其起病急、传变快、变化多。若误治则 更易使患者轻者转重，重者转危，甚至危及生命。本文通过查阅中医古代文献， 利用计算机机检c n k i 题录数据库检索系统和手检吴鞠通医案等古今医案， 并将其中有关温病误用辛温发汗的内容进行全面系统的研究、分析、整理，以为 减少或防止温病临证误治提供经验借鉴。 4 贵阳中医学院颁 j 论文 三、正文二、止义 1 汗法理论研究 1 1 汗法理论导源 汗法治病，作为文献记载，可追溯到2 0 0 0 多年前的东周时期。史记扁鹊 仓公列传中记载：“疾之在腠理也，汤熨之所及也”。但把汗法升华为理论， 当推战国时成书的黄帝内经，其为汗法的形成、运用和发展奠定了理论基础。 素问阴阳别论谓：“阳加于阴谓之汗 口1 ；素问阴阳应象大论日： “其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之乜及“善治者，治皮毛乜等论 述，说明病在表可用汗法治疗；素问热论载：“未入于脏者，故可汗而 已其未满三日者，可汗而已h ；灵枢热病提出了：“以泻其热而出 其汗，实其阴以补其不足畸的法则；素问藏气法时论日：“辛以 润之，开腠理，致津液，通气也陆1 。t d bq oe 腠者，是三焦通会元真之处，理者，? 为皮肤脏腑之纹理盯，指出发汗药物多属辛味，辛以散之，可开腠理，散 邪气。内经还提出了“辛甘发散”、“轻而扬之”等选药原则；对于汗法禁 忌，难经五十八难提出：“阳虚阴盛，汗出而愈，下之而死；阳盛阴虚， 汗出而死，下之而愈。”指出证属寒邪在外、表阳被遏者，宣用汗法，禁用下法； 证属邪热内炽、阴液被灼者，宜用下法，禁用汗法。 秦汉时期成书的神农本草经记载了麻黄、桂枝、防风等1 0 多种发汗药 物，为汗法的发展奠定了药物基础。 东汉张仲景应用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表代表方治疗用于外感风寒表 实、表虚证。对于汗出的机理，伤寒论辨脉法日：“阴阳相搏，名日动。 阳动则汗出，扭，“迟为无阳，不能作汗聃，其条文第1 2 2 条：“此以 发汗，令阳气微阳h 。说明汗法的汗出和机体自身的汗出一样，都是需要阳 气参与的。对于汗法的使用有精辟的记载，如伤寒论辨可发汗病脉证并治第 十六：“大法，春夏宜发汗阿；“j 、乙发汗，欲令手足俱周，时出似然，一时间许， 益佳。不可令如水流离。若病不解，当重发汗。汗多者，必亡阳，阳虚，不得重 发汗也四。他还把汗法的应用扩大到杂病水肿、溢饮及风湿痹病中，并详细 论述了汗法的禁忌，提出过汗、误汗之弊，以及汗后变证的补救。如伤寒论 日“亡血家不可发汗1 0 h ；若失小便者不可发汗n o h ；下利，不可发汗n 们”；“太 贵阿1 中医学院硕i ：论文 阳病，发汗太多，因致痉 1 l l ”；疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉1 1 2 l ，；“阳 明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者。此必大便鞭故也【l3 】”； 汗家重发汗，必恍惚，小便已阴痛，与禹余粮丸【1 2 】，；“发汗过多，其人叉手 自冒心，心下悸，欲得按者，属桂枝甘草汤【h 1 ”；“太阳病，发汗后，大汗出， 胃中干，烦躁，不得h 民，若脉浮，小便不利，渴者，属五苓汤c 1 4 】。 伤寒论虽未提出“辛凉解表”法，但其对“表郁轻证者用“桂枝麻 黄各半汤n 朝、“桂枝二麻黄一汤n 朝的治疗，充分体现出张仲景运用汗法的灵活 性。尤其在第2 3 条：“太阳病，发热无汗，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不 可发汗，宜桂枝二越婢一汤n 们，提出太阳表郁兼罩热轻证之证治，开后世“辛 温复辛凉”的先河。 随着医疗实践的发展，金元寒凉派刘河间提倡汗法解表不再纯用辛温药物， 而是将辛温解表与寒凉清热药配合运用。外台秘要收载发汗方剂7 0 余首， 其在组方上打破了纯辛温的成规，纳寒凉、温燥于辛温发散之中，为宋代寒凉清 宣治温病，辛温苦燥发表湿，奠定了基础。庞安时首先用石膏等寒凉清泄药佐辛 温发汗药治疗表证。 明清时期叶天士温热论日在卫汗之可也【1 7 】，提出了温病在卫可用“汗 法”，并提出“在表初用辛凉轻剂 ，主张用桑叶、薄荷、牛蒡、连翘、豆 豉等药以治风热犯于肺卫之证。吴鞠通温病条辨中指出：“太阴风温、温热、 温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散 主之【1 8 】”，及“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之【1 9 】”， 创立了治疗风温初起，邪在肺卫的辛凉平剂银翘散和辛凉轻剂桑菊饮。 1 2 汗法与辛温发汗的关系 1 2 1 辛温发汗的概述 辛温发汗指运用性味辛温、发汗力强的药物，促使病人汗出，而达到邪从汗 泄，表证解除目的的一种治疗方法。适用于风寒表证，临床以恶寒重，发热轻， 身疼痛，无汗等为主症。风寒束表，卫气郁闭，阳气受伤，当以辛温走窜之品可 运阳气，祛散风寒，强其作汗，使邪随汗解。伤寒论麻黄汤是辛温发汗的代 表方剂。方中麻黄味苦性辛温为君药，入肺与膀胱经，善开腠理，具有发汗解表， 宣肺平喘之功；桂枝为臣药，解肌发表，温经散寒，既可助麻黄发汗解表之力， 6 贵阳中医学院硕 ：论文 又能使营卫和而邪气去；杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以复肺气之宣 降，增强宣肺平喘之功，为佐药：炙甘草既能调和宣降之麻杏，又能缓和麻桂相 合峻烈之性，使汗出不致过猛而伤耗正气。四药合用，表寒得散，肺气宣通，则 诸证自平。 1 2 2 辛温发汗与汗法的联系与区别 汗法的发展主要经历了两个阶段：唐代以前的汗法主指辛温发汗。如素 问生气通天论日：“体若燔炭，汗出而散【2 0 】”；素问热论明确提出“其 未满三日者，可汗而已”的治疗原则，认为各种外感热病皆因于伤寒，前三日病 在三阳属表。辛温发汗、透邪外出是治疗外感表证阶段的主要手段和方法，因而 “汗法”即被称为解表法。这种认识在黄帝内经以至伤寒论问世后的一 段时间，对外感表证的治疗都起着十分重要的作用。当时除汉代张仲景伤寒论 麻黄汤、桂枝汤等典型的辛温解表方外，晋唐时期还常用神丹丸、度瘴散、崔氏 行解散等辛热类解表方，这类方多以附子、乌头、蜀椒、吴茱萸、干姜、细辛 等辛热之品为主药，更立足于强调发汗取效。随着医学的发展，唐宋以后汗法逐 步由单一的辛温发汗发展为辛温兼辛凉法。王焘外台秘要创制葱白七味饮养 血解表，方中一则以生地、麦冬养血滋阴，- - n 用葱白、豆豉、葛根以辛散发表， 避用峻汗而伤阴血之品。可以看出，此类解表方，虽仍不离辛散透邪以解表，但 都力求避用辛温峻汗之品，而成为滋阴养血解表之剂。最早对伤寒论辛温发 汗解表法提出异议的医家，当推宋代韩祗和。韩氏在其所著伤寒微旨论中明 确提出表证有两大类型，必须分别论治：“邪气在表，阴气独有余，可投消阴助 阳发表药治之凡投发表药者，只要消阴胜之气，不务汗多为法”；“邪气在表， 阳气独有余，可投消阳助阴药以解表投解表药，以助阴消阳，非谓求汗出为 愈”。对于解表的药物，亦分为发汗显著的“发表药”和发汗不明显的“解表药 两类，即所谓：“发表药者，桂枝、麻黄、荆芥、枣、葱、当归、附子、干姜之 类是也”，“解表药者，石膏、甘草、芍药、生姜、豆豉、薄荷、柴胡、葛根之 类是也”。至此的发汗既包括了辛温发汗透邪，而又不仅限于发汗透邪，而是辛 温、辛凉的配伍应用。 1 2 3 温病“在卫汗之可也【1 7 】 与“辛温发汗 叶天士在温热论中提出“在卫汗之可也【1 7 】”。是指温病初起温邪在卫， 7 贵i ；兀中医学院硕i ：论文 用辛凉轻清透邪之品，清透肺卫热邪，使邪去热清，卫疏三焦通畅。营卫调和自 然微汗而愈。此不用汗法而达到汗出的目的，即“汗之可也 的真j 下含义。正如 王盂英解释说：“邪在卫分，汗之宜辛凉轻解 2 l 】”。出汗是人体逐邪外出的主要 途径。温邪在卫，“汗之”是治疗所要达到的目的。“可也”，寓意在卫分证的 治疗中，千万不要误汗、过汗。临证切不可将“汗之可也理解为“汗法而误 用辛温发汗，j 下如华岫云所言：“辛凉丌肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也”。 吴鞠通：“温病亦喜汗解，最忌发汗。只许辛凉解肌，辛温不可用。妙在导 邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗【2 2 】”。文中“汗解 指的 就是不用汗法而达到汗出目的，故紧接下来指出温病“最忌发汗，并进而指出 “汗之不惟不解，反生它患 。充分揭示了温病“汗法”与伤寒辛温发汗大相径 庭。近代名医曹炳章指出：“温病宜清凉解肌，既云解肌，亦有得微汗而解者。 盖肺主皮毛，亦主微汗，但服清凉解肌药则汗出而温自去，断不伤阴 2 3 】”。辛温 发汗法发汗作用较强，断不可应用于温病，临证应引起重视，避免失误。 1 3 辛温类药物在温病中的应用 温病初起，温邪在卫，治疗不宜辛温发汗，但性属辛温、发汗力较弱的药物 在温病的某些情况下可以使用。如能适时、正确把握辛温类药物在温病中运用的 时机、分寸，则可避免温病在卫误用辛温发汗。 1 3 1 外寒里热，暂用辛温 温病初起外有客寒，成客寒包火之势者，可暂用辛温之品以微汗解肌，寒邪 一解，腠理得开，温邪有外出之路，即随汗而解。如吴氏所言：“盖寒水之病， 冬气也，非辛温春夏之气不足以解之，虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风 寒从外博，成内热外寒之证，故仍旧用辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解 矣【2 4 】”。 1 3 2 暑湿夹杂，配用辛温 暑热病邪致病多有兼夹，盛暑之季，气候炎热酷烈，天暑下迫，地湿上蒸， 故“暑多央湿”，此时，人喜食生冷，贪凉露宿，以致暑邪常夹湿兼寒为患，治 热以寒凉，治湿以温化，治寒以辛温，吴鞠通用辛温复辛凉之新加香薷饮辛温透 表、清暑化湿。一般对暑、湿或湿热之邪所致疾病可在苦寒清热的基础上，配用 辛温以芳化湿浊，正如吴鞠通所说：“湿温论中，不唯不忌辛温，且用辛热也。” 贵阳中医学院硕十论文 湿邪的性质决定了辛温药的应用，温病条辨中治暑湿、湿热配用辛温药的方 剂颇多，如上焦湿温之三仁汤，暑温夹湿弥漫三焦的三石汤，阳明湿温、呕而不 渴的小半夏加茯苓汤，阳明湿温、哕的新制橘皮竹茹汤等方剂中均配伍了辛温的 药物以芳化湿邪。 ： 1 3 3 湿重热轻，辛温芳透 湿热类温病是感受湿热之邪所致的疾病，其初起表现为湿重热轻。湿为阴邪， 其性黏滞，难以速除， 易阻遏阳气，治之宜辛温芳香，轻宣芳化，不辛不足以 宣气，非温不足以通阳，非芳香不足以化湿。辛微温芳香宣化之法，乃是微汗祛 邪之法，其可连续使用，直至湿化热清，舌苔不腻为止。 1 3 4 温病初起，稍佐辛温 温病初起，邪在卫分，治当辛凉清轻透邪。但辛凉之品发汗透邪之力很弱， 故在大量辛凉轻清透泄药物中，佐以少量辛温发汗解表之品，取其辛散透邪之功， 以增强疏表散邪之力。辛温量轻，既透邪而不失辛凉，又无温燥伤阴之弊，还可 避免因药物一派寒凉凝涩气机而不利于驱邪之弊，共成辛凉平和之剂。如温病卫 分代表方银翘散，方中银花、连翘、竹叶、薄荷性皆凉而质轻，轻清宣透，驱除 卫分邪热；牛蒡子、桔梗、芦根轻宣肺气以止咳：芥穗、淡豆豉味辛性温，善散 表邪，共成辛凉平和之剂。辛能宣邪，凉可清热，轻清宣上，清解肺卫热邪，邪 去热清，卫疏三焦通畅，营卫调和，津液得布，自然微汗出而愈。 2 温病临证辛温发汗失误原因分析 温病初起，温邪在卫，治当辛凉轻透，不宜辛温发汗，尤其是麻黄、桂枝之 类辛温峻汗药当属禁忌。温病在卫不用辛温发汗，但并非断然不用辛温药物。正 确认识和准确把握好辛温类药物在温病中使用的时机及分寸，可以避免温病误用 辛温发汗。反之则会导致温病误用辛温发汗。 2 1 寒热性质不分 寒热是外感病定性诊断的重要指征。辨清外感初起之寒热，有利于区分伤寒 与温病。而分清伤寒与温病则可以避免温病初起误用辛温发汗。故寒热不分是温 病在卫误用辛温发汗的常见原因之一。寒热不分大体见于两种情况：一是认识局 限，以致于见到温病温邪在卫仍用伤寒辛温发汗方法治疗；一是辨证错误，误将 温病表证辨为伤寒表证，而使用辛温发汗来治疗。 9 贵阳中医学院顾十论文 素问热论篇：今夫热病者，皆伤寒之类也【2 5 】。将伤寒作为一切外 感病的总称。难经五十八难也日：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温， 有热病，有温病”。其广义的伤寒是一切外感病的总称，狭义的伤寒与温病是并 列关系。此时人们对温病的认识不足，习惯于沿用伤寒方统治一切外感病，以致 温病临证误用辛温发汗。 随着医学的发展，后世医家在长期的临床实践中发现，温病与伤寒病证有 很大不同，提出了应明辨伤寒与温病。 如元末医家王安道认为“温病不得混称伤寒”，治疗原则上把温病与伤寒明 确分开。这时只要明确辨证温病，就很少再误以伤寒辛温发汗治之。吴鞠通在温 病条辨凡例中说：“若真能识得伤寒，断不致疑麻桂之法不可用；若真能识得 温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。伤寒自仲景为祖，参考诸家注述可也； 温病当于是书中之辨处究心焉【2 6 】”。但由于温病初起与伤寒初起表现类似，如 医者不注意辨识，寒热不分，就会导致失误。吴鞠通医案中就温病误以为伤 寒而用辛温发汗就2 0 余例，如“致令神昏谵语，【2 7 1 、“风温，咳嗽粘痰， 脉弦数，曾吐血丝、血沫，此风温而误以治风寒之辛温法治之也”【2 8 1 、“头不痛 而恶寒，面赤目赤，脉洪热甚，形似伤寒，实乃冬温挟痰饮，与伏暑一判列j ，、 “脉数急，身热头痛，思凉饮，暑伤手太阴，切忌误认为伤寒而用羌防柴葛【3 0 j ”、 “但热病本属伤阴，况医者误以为伤寒温燥药五、六贴之多，无怪乎舌苔燥如草 也【3 l 】”、暑之偏于热者，误以为伤寒足经药治之，以致津液消亡【3 2 】”。 2 2 湿热轻重不察 温病根据其证侯性质可分为温热类温病和湿热类温病两大类。而湿热类温病 可表现为：热重于湿、湿热并重、湿重于热三型。由于湿与热偏轻偏重的不同， 治疗及禁忌也有所区别。湿温病慎用辛温发汗，正如吴鞠通所云：“汗之则神昏 耳聋。甚则目瞑不欲言【3 3 】”。因为麻黄、桂枝之类药物，大辛大温，温窜太过， 用之不惟湿不能祛，反易助热动湿，使湿热上蒙清窍，内闭心包，而导致神昏、 耳聋之重证。但是“湿为阴邪，非温不解”，故湿热病的治疗虽不能辛温发汗， 但宜辛温芳香之品，轻宣芳化，使腠理通畅，微有汗出，邪从汗解。辛微温芳香 宣化之法，仍是微汗祛邪之法，其可连续使用。直至湿化热清，舌苔不腻为止。 如杨照黎日：“湿盛热微之证，治宜辛香开气，苦温燥湿，选厚朴、草果、半夏 l o 贵阳中医学院倾十论文 等苦温香燥之品，使湿邪得化，气机得畅；“湿热参半之证”治以辛泄佐以清热， 药用蔻仁、半夏、菖蒲辛香苦温燥湿，大豆卷、连翘、六一散清利。故湿热条 辨第2 l 条指出：“湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。 宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下，即汗解【3 4 】，。薛氏自注日：“湿病发 汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗即解之 治法，临证者当知所变通矣【3 4 】”。若临证不辨湿热的孰轻孰重，热重于湿过 用辛温发汗则会致失误。并且，从温热夹湿到温热病的演变，有一个由湿阻热郁 与互相裹结的发展过程。这一过程的主要标志是湿未化而热未清，逐渐形成湿热 裹结；湿温病在化热向温热类温病转化的过程中，由于热逐步加重，湿越来越轻。 此时如果所用药物仍是治疗湿温病的辛温芳香宣化之品，则易导致阴液耗伤。 2 3 湿温伤寒不辨 湿温初起，湿郁卫气，常出现头痛、恶寒、身重疼痛等，这与伤寒太阳病初 起相类似，二者治疗截然不同，若湿温伤寒辨识不清，误将湿温初起辨为伤寒表 证，必致误用辛温发汗。吴鞠通温病条辨日：“世医不知其为湿温，见其头 痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤一t 二, f h ，湿随辛温发表之药蒸腾上逆， 内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不割3 5 】，o 湿温初起，出现恶寒的原因有 二：一是湿为阴邪，必伤阳气，且湿热弥漫于肌肉，遏制气机，使卫气不畅，卫 阳之气不能顺利抵达体表，体表卫阳之气减弱：二是口鼻所受之邪，径入于肺， 并散于胸中，直接影响肺之宣降，而使卫阳之气不能宣达到体表。故出现恶寒的 症状，但其卫阳减弱和损伤的程度远较风温卫分证为重，而较伤寒伤卫阳和郁闭 卫阳为轻。故湿温初起治疗宜用辛温芳透之品，取微汗缓缓祛之；太阳病则当以 麻桂之品辛温峻汗。若临证湿温伤寒不辨，误把湿温之头痛、恶寒辨为伤寒之头 痛、恶寒，必致临证误用辛温峻汗。 2 4 宜汗不宜过汗 病邪在表，可汗但不可过汗的论述，早在金匮要略中就有记载。痉湿 喝病脉证治第二：“太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂 枝汤主之取微汗【3 6 】”：痉湿喝病脉证治第二：“太阳病，无汗而小便反少， 气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之取微似汗【37 】”；痉湿喝 病脉证治第二：“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻 贵阳中医学院硕l ：论文 之，取微似汗 3 8 】”。其对汗法的运用主张以微微汗出为宜，不可令大汗淋 漓，导致伤津耗气的不良后果。温病感受的是温邪，温邪本易伤人阴液。阴液的 存亡直接关系着温病的预后，所谓：“留得一分津液，便有一分生机”，故更应该 注意不可纯用辛温强责其汗，而是疏泄腠理，透邪外出，达到“微汗而解”的目 的。蒲辅周先生曾明确指出：“热病虽有寒温之分，但外邪的侵袭，由表入里，均 宜表散，透邪外出，就是汗法的目的”，揭示了温病之汗目的在于解邪。故温病 宜汗，而不可过汗。若误用辛温发汗会使汗出过甚，以致助热伤阴而出现神昏谵 语等变证。一般温病初起，若表郁较重而无汗者，可稍予辛散发汗，疏泄腠理，使 邪从汗出。所用药物多以辛凉轻清之中佐以辛温发散之品，不宜过于辛燥， 同时 应注意中病即止，以防过汗伤正。 吴鞠通在温病条辨中曰：“手太阴暑温，服香薷饮，微得汗，不可再服 香薷饮重伤其表【3 9 】，即是对不可过汗思想的阐发和具体化。吴鞠通在银翘散方 后注之日：“病重者约二时一服，同三服，夜一服，病不解，作再服”，其 谓“病不解者，作再服【4 0 】”，亦即中病即止之意。吴鞠通医案中对过汗所 致变证案例就有不少记载。如：“十一同，过服辛温，汗出不至，神明内 乱【4 l 】”；“甲子年四月初三r 陈氏温病误汗七次，以致心阳受伤， 邪入心包，神昏不语，膈上之邪仍然不解【4 2 】”。 2 5 药性辨识不详 温病条辨日：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹发 疹者，银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之 4 3 】”，并 注之日：“去豆豉，畏其温】，但并未去荆芥。吴氏治疗肺热发疹用银翘散去 豆豉，原因有二：其一、豆豉辛温而入血分，虑其有伤阴助热之弊，豆豉因炮制 方法不同而致药性有别，古代用豆豉多用麻黄炮制，故其辛温之性较重；其二、 肺热发疹，系肺卫郁热内迫，深入营分，已伤及营阴，豆豉辛温再伤营阴，可引 邪深入，不利于营热外透。权衡之，弊大于利，故云其可引邪深入，弃而不用。 荆芥性质辛温，为什么不去? 因剂芥不同于豆豉，其虽辛温但能发散祛风，宣散 而走表，可开肺卫之郁热，导营热外达。张寿颐日：“荆芥，治风热在表在上诸 证，能泄肺热而达皮毛，其虽辛温，但不入营血，无引邪深入之弊”，因之用荆 芥可增强“泄卫透营”之力，且在大队寒凉药物中加入荆芥又可监制寒凉涩滞气 1 2 贵阳中医学院硕十论文 机之弊【4 5 1 。若对药物性质辨识不详细，则可致误用辛温。 2 6 三因制宜失审 使用汗法要注意因人、因时、因地而灵活运用。正如宋代朱肱在其类证活 人书中提出，运用伤寒论中的麻黄汤、桂枝汤等辛温发表剂治疗外感病不 能一成不变，应因时、因地、因人灵活运用。揭示了三因制宜是避免温病治疗失 误的一个因素，应当引起足够的重视。如伤寒初起，寒束