围术期心肌保护陈韵岱.ppt

PCI围术期心肌保护,中国人民解放军总医院陈韵岱,冠心病PCI治疗的目标,解除冠脉血管狭窄改善微循环灌注缓解心肌组织缺血缓解症状，改善预后,PCI留给我们的棘手问题,围手术期心肌梗死AMIPCI术后无复流心肌缺血性损伤再狭窄支架内血栓,PCI带给我们新的关注点心肌保护,PCI术中的缺血再灌注损伤,再灌注血管损伤无复流现象心肌顿抑再灌注心律失常,无复流是PCI术治疗中的棘手问题,发生率高：PCI总体发生率：0.614AMI：2.414；亦有25%-50%的报道SVG：7.213.4旋磨术：1.29.1旋切术：013.4后果严重心肌缺血心室重构心力衰竭住院死亡和心梗发生率增加510倍,无复流是死亡或心梗的独立预测因子,Ref:FredericS.et.AmHeartJ2003;145:42-6,4264例患者中有135例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比3.6,P0.001）,P0.001,P0.001,P0.001,及时发现无复流至关重要无复流的诊断,心电图ST段抬高指数TIMI血流分级校正的TIMI血流桢数计数(CTFC)心肌声学造影冠脉内Doppler血流、冠脉内测压其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法,心肌顿抑(myocardialstunning),心肌震荡，缺血后心室功能障碍,1982年由Brauwald和Kloner等首先提出心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。一种普遍存在于临床中的现象,病变可逆，但可使心功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生,心肌顿抑的病理生理改变,发生于短时缺血(2-20min)后再灌注局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在心肌局部能量物质储备降低电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常,MEDICOGRAPHIA18(2):10,1996,缺血后再灌注，氧自由基心肌细胞内Ca2+超负荷，钙结合蛋白异常酶系错位，内皮素，血管紧张素，热休克蛋白等释放心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌兴奋收缩偶联障碍,心肌顿抑的发生机制,CirRes.76,1995,Cardiovasc.Res.27,1993,不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全AMI溶栓或PCI再通后心功能仍需12周恢复心脏手术后最初4h(高危患者持续24h)不同程度双室功能不全心脏移植后早期无缺血证据时发生23支冠脉病变者，在运动停止后持续30min的室壁运动异常,心肌顿抑的临床意义,FOCUS,心脏保护措施,腺苷b/a受体拮抗剂他汀类药物曲美他嗪血栓抽吸,PCI围术期心脏保护措施,腺苷多重机制改善心肌微循环,Titleinhere,抑制白细胞血小板聚集,Titleinhere,缺血前适应,Titleinhere,血管扩张,腺苷,腺苷的应用方法,静脉应用70-140ug/Kg，PCI术前30分钟开始应用，持续3小时冠脉内应用2-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射静脉与冠脉内联合应用,AMISTAD,PCI围术期静脉应用腺苷可减小AMI患者心肌梗死面积,Ref:MahaffeyKW,PumaJA,etal.JAmCollCardiol1999;34:1711-20.,PCI围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流,Ref:AssaliAR,CatheterCardiovascInterv.2000Sep;51(1):27-31,P=0.014,3例,8例,冠脉内注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者的心肌灌注,红色：正常节段；绿色：临界节段；蓝色和黄色：缺血节段,腺苷组,对照组,造影视频密度,腺苷在急诊PCI围术期的应用改善心肌灌注,急诊PCI术前15分开始静脉泵入腺苷（50g/kg/min），维持3小时,对照组,腺苷组,b/a受体拮抗剂,电子显微镜伪色成像显示血栓,抑制白细胞粘附,抑制血小板聚集,可能作用于微小栓子,b/a受体拮抗剂,PCI围术期应用阿昔单抗可改善心肌灌注,对照组,阿昔单抗组,Ref:A.S.Petronio,D.Rovai,etal.EuropeanHeartJournal(2003)24,67-76,他汀类药物独立于降脂之外的心肌保护作用,Titleinhere,他汀类药物,NaplesIITrial高剂量阿托伐他汀减少择期PCI围术期心梗发生率,高于正常值3倍发生率,%,9.5,15.8,39.1,26.6,p=0.014,p0.05,CK-MB浓度-时间曲线,术后曲美他嗪组在各个测量时点CK-MB的浓度均低于对照组,曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤,h,h,h,h,（时间）,*,*,*,*,*,术后服用曲美他嗪显著改善左心功能,P=0.61,P=0.02,P=0.03,PCI术后LVEF改变,PCI术后曲美他嗪组LVEF(%)较对照组显著增加,（时间）,曲美他嗪,对照组,曲美他嗪改善心脏收缩功能,P=0.021,P=0.019,N=20,N=20,对照组,曲美他嗪,下壁应变值（%）,对照组,下壁应变率（%）,曲美他嗪,血栓抽吸装置,Ref1:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.Ref2:SvilaasT,VlaarPJ,etal.NEnglJMed2008;358:55767.,TAPAS1,血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注,TAPAS1年随访2,血栓抽吸可显著改善患者预后,心肌灌注与患者预后密切相关,Ref:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.,血栓抽吸可显著降低全因死亡率,Kaplan-Meiercurveforall-causemortalityat1-yearfollow-up,Ref:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.,Kaplan-Meiercurveforcardiacdeathat1-yearfollow-up,血栓抽吸可显著降低心源