抗血小板治疗药物的合理应用.ppt

抗血小板治疗药物的合理应用,北京医院心内科季福绥2019-5-22,动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础,不稳定心绞痛,无Q波心梗,Q波心梗,卒中,PAD,共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗,卒中,心血管死亡),斑块破裂,血小板激活、粘附、聚集,血栓形成,FreedmanJE.Circulation.2019;112:2725-34.,ADP=adenosinediphosphate;NO=nitricoxide;R=plateletreceptors;TXA2=thromboxaneA2;vWf=vonWillebrandfactor,Disruptedendothelium,GPIb-IX-V,ActiveGPIIb/IIIa,Fibrinogen,TXA2ADP,InactiveGPIIb/IIIa,Unactivatedplatelet,NO,Subendothelialmatrix,血小板的粘附与聚集,R,R,vWf,血栓形成过程中血小板的作用,Activation,2,Thrombin,ADP,5HT,TXA2,黏附,激活,聚集,P2Y12关键的血小板受体,剪切力,GPIIb/IIIa激活血小板聚集,ADP,TxA2,膜磷酸化,颗粒释放,持续激活,胶元,凝血酶,P2Y12受体激活,ADP,促凝血表面,凝血,TxA2,放大,放大,Adaptedfrom:Platelets(2019)12,197209,抗血小板药物作用机制比较,凝血酶,血栓素A2,5HT,P2Y,12,ADP,ADP,ADP,5HT,血小板活化,P2Y,1,5HT,2A,PAR1,PAR4,致密,颗粒,产生凝血酶,变形,a,IIb,b,3,a,IIb,b,3,纤维蛋白原,a,IIb,b,3,聚集,扩增,颗粒,凝血因子,炎症介质,TP,a,凝血,GPVI,胶原,ATP,ATP,P2X,1,阿司匹林,x,噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷,活性代谢物,x,替格瑞洛坎格雷洛,GPIIb/IIIa拮抗剂,x,x,Adaptedfrom:CurrOpinCardiol2019,23:302308,ATC荟萃分析(n=135000)阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益,不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间）阿司匹林vs.对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2019;324:71-86,阿司匹林冠心病抗血小板治疗的基石,慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换术后ST段抬高的ACS非ST段抬高的ACS择期PCI,ASA长期应用,*术前无需停用ASA，术后24h开始长期服用ASA与氯吡格雷合用,ASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2019中国专家共识,增加ASA剂量不能进一步减少CVD事件发生率反而增加出血的危险,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ.2019;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500mg3419,160-325mg1926,75-150mg1232,75mg313,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量研究数OR*(%),OddsRatio,0,出血发生率,200mg3.7%,200mg2.8%,100mg1.9%,Anyaspirin6523（P166000例患者（50-75岁）,28980例无症状性动脉粥样硬化患者,3350例低ABI（0.95）的心脑血管高危患者,入选期,筛查期,纳入,随机化,安慰剂（N=1675）,肠溶阿司匹林100mg（N=1675）,平均随访8.2年,2019-2019年,*ABI：踝臂指数,主要终点：首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建次要终点：所有血管事件：首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建的复合终点，心绞痛，间歇性跛行或TIA；全因死亡,AAA研究证实：阿司匹林不能降低无症状AS患者主要终点事件,FowkesG.EuropeanSocietyofCardiology2009Congress;August30,2009;Barcelona,Spain.,AAA研究证实：阿司匹林治疗组大出血风险更高,FowkesG.EuropeanSocietyofCardiology2009Congress;August30,2009;Barcelona,Spain.,现有循证还不足以支持阿司匹林应用于心血管一级预防,阿司匹林在有心血管疾病史的患者中二级预防的地位已确立。然而，阿司匹林在一级预防中作用的证据还较为有限，而且应考虑并存的出血风险POPADAD研究、J-PAD研究、ATT荟萃分析和AAA研究等现有循证证据不支持阿司匹林用于心血管一级预防，同时应用关注其所导致的出血和消化道损伤风险。应用ABI评价社区人群心血管疾病风险，阿司匹林干预不能使高风险人群获益。可以考虑使用其他更强有力的抗血小板药物，但应注意在增加避免缺血性事件获益的同时并不增加出血的风险。正在进行的ASCEND、ARRIVE、ACCEPT-D研究将会进一步提供阿司匹林应用于心血管一级预防的证据,阿司匹林在心血管病二级预防中的重要作用,抗栓临床试验协作组AntithromboticTrialistsCollaboration,Lancet2009;373:184960,NNT=67,氯吡格雷：药代动力学特性,氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)；85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP3A4、CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用；血浆消除半衰期为8小时，活性代谢物半衰期为30分钟肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓度和抗血小板药效与健康人相似,氯吡格雷：药效动力学特性,活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活口服后2小时起效，连续用药3-7天达稳态(聚集率抑制40-60%),停药5天恢复负荷量300mg快速起效3小时内达到全面抑制血小板聚集作用女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱,75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量,BoneuB,DestelleG(onbehalfofCAPRIEstudygroup).Plateletanti-aggregatingactivityandtoleranceofClopidogrelinatheroscleroticpatients.Thrombo76(6):939-943,300mg负荷量波立维在3小时内快速达到全面抑制血小板聚集功能1,1.Dataonfile,Sanofi-Synthlabo,2019,internalreportPDY3494.,100,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,时间(小时),Meaninhibition(%),氯吡格雷,75mg,氯吡格雷,300mg,*,*p0.002vsclopidogrel75mg,(n=20/group),*,*,*,*,*,健康受试者,CURRENT研究：中国28个中心，2019名患者参与,中心名称主要研究者入选患者数西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授220北京协和医院张抒扬教授211首都医科大学北京朝阳医院杨新春教授204辽宁省人民医院李占全教授194西京医院王海昌教授143阜外心血管病医院乔树宾教授127哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授90广东省人民医院陈纪言教授90湘雅医院杨天伦教授85复旦大学中山医院葛均波教授80南京大学附属鼓楼医院徐标教授70中国人民解放军总医院陈韵岱教授62上海交通大学附属仁济医院何奔教授61上海市第六人民医院魏盟教授46东南大学附属中大医院马根山教授42,中心名称主要研究者入选患者数首都医科大学附属北京同仁医院李田昌教授33首都医科大学附属北京友谊医院李虹伟教授32沈阳军区总院韩雅玲教授28中国医科大学第二医院孙英贤教授27浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授27浙江大学医学院附属第二医院王建安教授23首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授21中国医科大学附属第一医院齐国先教授21北京军区总医院王显教授20中日友好医院柯元南教授19浙江大学医学院附属第一医院朱建华教授18武汉同济医院汪道文教授16武汉协和医院廖玉华教授7,特别感谢中国专家对CURRENT研究的支持！,中国给CURRENT研究贡献了10的患者,CURRENTOASIS7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验,OASIS-7,ShamirR.MehtaonbehalfoftheCURRENTInvestigators,声明:CURRENTOASIS7由赛诺菲-安万特和百时美施贵宝资助。所有数据由McMaster大学的PHRI的发起人独立管理，试验由专家组成的国际执行委员会监督。,背景：,波立维波立维300mg继以75mg/d降低所有ACS和PCI患者的主要心血管事件现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用阿司匹林欧洲和北美的ASA使用剂量存在差异目前尚无大规模RCTs比较ASA高剂量(300-325mg)与低剂量(75-100)分别在接受PCI治疗的ACS患者中疗效,CURRENT/OASIS7:同一个临床研究解决两个关键问题,波立维高剂量vs.标准剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)ASA高剂量*vs.低剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件),1.MehtaSRetal.AmHeartJ2019;156:10801088e1.,在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），计划在72小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：,ACS:急性冠脉综合征*高剂量=第一天ASA300mg;第230天300325mg/day低剂量=第一天ASA300mg;第230天75100mg/day,波立维剂量组1,*所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗,1.MehtaSRetal.AmHeartJ2019;156:10801088e1.,疗效终点1,一级疗效终点:30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件二级疗效终点:首次发生的CV死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件30天时的单一疗效终点:CV死亡,全因死亡,MI,围手术期MI,卒中(缺血性、出血性或原因不明类型),再发缺血事件,紧急血运重建和支架血栓形成。以下仅适用于STEMI患者人群：冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞(TIMI0级或1级血流)vs.开通(TIMI2级或3级血流）的梗死相关动脉比例,1.MehtaSRetal.AmHeartJ2019;156:10801088e1.,安全性终点1,一级安全性终点:30天内发生的大出血(i.e.严重出血和其它大出血)严重出血:致命性出血血红蛋白下降5g/dl导致低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血(除外受损血管的修复)症状性颅内出血需输血4单位红细胞或等量全血其它大出血:明显致残眼底出血导致视觉受损需要输注2-3单位红细胞或等量全血同时也评估TIMI大出血和轻微出血风险，以便同波立维的其它临床研究之间比较安全性,1.MehtaSRetal.AmHeartJ2019;156:10801088e1.,研究设计、流程和依从性,25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期(72h)介入治疗拟行PCI缺血性ECG改变(80.8%)或心脏标记物(42%),PCI17,232(70%),冠脉造影24,769(99%),非PCI7,855(30%),无显著.CAD3,616,CABG1,809,CAD2,430,首次症状发生后24小时内随机化入组(2X2析因):波立维:剂量加倍(600mg，继以150mg/dx7d，随后75mg/d)vs标准剂量(300mg继以75mg/d)ASA:高剂量(300-325mg/d)vs低剂量(75-100mg/d),有效性结局:30天时CV死亡,MI或卒中30天时支架内血栓安全性结局:出血(CURRENT定义的大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组:PCIv非PCI,最初7天内波立维(均值)7d7d2d7d,99.8%的患者完成随访,依从性:,波立维:加倍剂量vs标准剂量主要结局和各单一终点,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维标准剂量,波立维加倍剂量,42%RRR,HR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001,波立维加倍剂量vs标准剂量确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实),天,累积危险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维：加倍剂量vs标准剂量主要结局:PCI患者,波立维标准剂量,波立维加倍剂量,HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.036,15%RRR,CV死亡,MI或卒中,4个组中确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实),天,累积风险,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维标准剂量,ASA低剂量,波立维标准剂量,ASA高剂量,波立维加倍剂量,ASA低剂量,波立维加倍剂量,ASA高剂量,波立维:加倍剂量vs标准剂量与ASA析因对照,ASA剂量对比主要结局和出血,ASA各剂量组间无差异,消化道出血:30(0.24%)v47(0.38%),P=0.051,安全性结果,CURRENT出血定义：与CURE,TIMI相比较,1.MehtaSRetal.AmHeartJ2019;156:10801088e1;2.CURETrialInvestigators.NEnglJMed.2019;345:494-502.3.ChesebroJHetal.Circulation.1987;76:142-154.,波立维：加倍剂量vs标准剂量出血（PCI人群）,1颅内出血,血红蛋白降低5g/dL(每输注1URBC计算为血红蛋白下降1g/dL)或致死性2严重出血+致残或眼内出血或需要输血2-3U3致死性或血红蛋白5g/dL,明显低血压+升压剂/手术,颅内出血或输血4U,0.50,1.50,总体,NSTEMI/UA,STEMI,男性,女性,年龄65yrs,非糖尿病,糖尿病史,未使用GPIIb/IIIa,院内用GPIIb,未使用PPI,使用PPI,非吸烟者,现行吸烟者,ASA低剂量,ASA高剂量,17232,10886,6346,13009,4223,10975,6257,13400,3831,12288,4936,7675,5557,10845,6380,8620,8612,4.5,4.2,5.0,4.1,5.8,3.0,7.1,4.2,5.6,3.9,6.0,3.8,5.7,4.9,3.8,4.2,4.8,3.9,3.6,4.2,3.6,4.6,2.7,6.0,3.6,4.9,3.5,4.7,3.2,4.2,4.6,2.6,4.3,3.5,0.805,0.419,0.702,0.836,0.465,0.408,0.045,0.024,0.50,1.50,3.7,3.6,4.0,3.5,4.6,2.9,5.2,3.6,4.1,3.1,5.2,3.1,4.8,3.9,3.4,3.6,3.8,3.0,3.1,2.8,3.0,3.0,2.2,4.4,2.8,3.6,2.5,4.1,2.3,3.3,3.5,2.1,3.2,2.7,0.248,0.148,0.418,0.567,0.894,0.613,0.050,0.191,CV死亡,MI或卒中,MI或支架内血栓,波立维：加倍剂量vs标准剂量PCI亚组队列,标准剂量%,加倍剂量%,标准剂量%,加倍剂量%,交互性P,交互性P,剂量加倍更好,剂量加倍更好,标准剂量更好,标准剂量更好,2N,结论:波立维剂量对比,波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率(CV死亡,MI或卒中)。在未行PCI的患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异(70%无明显的CAD或因CABG过早停用研究用药）。研究中CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI大出血、颅内出血、致死性出血或CABG相关的出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。,结论:ASA剂量对比,ASA300-325mg和ASA75-100mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异.,临床意义,对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量(而非标准剂量)7天，可进一步预防6例心梗和7例支架血栓形成，仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或TIMI大出血。未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。,2019年3月美国FDA关于波立维安全性警示,波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。常规剂量的波立维在CYP2C19弱代谢型患者，体内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略,美国FDA关于波立维安全性警示中国相关情况,在慢代谢型患者标准剂量下波立维抗栓疗效可能不充分，增加剂量（600mg负荷量/150mg每天维持量），可以获得更高的血小板抑制反应性，但是否带来临床获益尚需进一步研究结果证实。CYP2C19基因型存在种族差异，中国人的代谢型分布与白种人不同。在中国，CYP2C19基因型目前尚难作为常规临床检测，无法作为医生选择临床治疗策略的参考。在取得进一步研究证据之前，医生应结合临床实践，继续处方波立维作为缺血性卒中患者的二级预防长期抗栓用药。,氯吡格雷与PPI的相互作用,回顾性研究MEDCO：PPI联合氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高!,PPIs与氯吡格雷间的相互作用,2009年11月更新的FDA关键信息,不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔12小时服用均应避免）。目前FDA还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它PPI间的相互作用。接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需禁用西米替丁（它也是CYP2C19抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）。接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括OTC类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。,/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm,2019年3月美国FDA最新波立维安全性警示通告：对波立维与PPI联合用药的警示同前,普拉格雷（Prasugrel）：,WiviottSDetalNEJM357:2019,2019,化合物结构并无优势：属第三代噻吩吡啶类抗血小板药；需要在肝脏CYP辅助代谢下，转变生成活性药；与血小板ADP受体结合不可逆TRITONTIMI38研究：与波立维相比，普拉格雷带来了更强的抗血小板疗效，同时也带来了更高的出血风险在一些特定人群如高龄（75岁）、低体重（60kg）和既往有脑卒中/TIA的患者，普拉格雷并不能带来临床净获益；而在真实世界上述高出血风险患者比例远高于TRITON,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,危险比0.81(0.730.90)P=0.0004,天,终点(%),12.1,9.9,危险比1.32(1.031.68)P=0.03,1.8,2.4,138次事件,35次事件,CV死亡、MI或卒中显著减少被非CABG相关的TIMI严重出血明显增加抵消,CV死亡/MI/卒中,非CABG相关的TIMI严重出血,NNT=46,NNT=167,WiviottSDetalNEJM357:2019,2019,氯吡格雷,氯吡格雷,普拉格雷,普拉格雷,安全性研究队列：出血事件率显著高于氯吡格雷(N=13,457),ARD0.6%HR1.32P=0.03NNT=167,ARD0.5%HR1.52P=0.01,ARD0.2%P=0.23,ARD0%P=0.74,ARD0.3%P=0.002,既往有卒中/TIA病史的患者中发生脑内出血的例数(N=518),WiviottSDetalNEJM357:2019,2019,既往卒中/TIA的患者服用Prasugrel的临床净结果有害*，而年龄75岁和体重60kg的患者无临床净获益*,合计,60kg,60kg,75岁,75岁,否,是,0.5,1,2,有卒中/TIA病史,年龄,体重,危险(%),+54,-16,-1,-16,+3,-14,-13,危险比,Pint=0.006,Pint=0.18,Pint=0.36,WiviottSDetalNEJM357:2019,2019,Prasugrel更优,氯吡格雷更优,75岁,75岁,60kg,75岁,75岁,60kg,60kg,75岁,75岁,合计,60kg,60kg,75岁,75岁,*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点,1.AntmanEM.OralpresentationatAHA2019.Availableat:.Accessed17December2019;2.GRACEdatabases(20192019).Dataonfile.,TRITON-TIMI38研究将许多出血风险较高的患者排除在外，因此在真实世界，上述高危患者的出血风险要远远大于该研究所观察到的出血风险,年龄75或体重60kg,既往卒中/TIA,年龄75或体重80g/L，可暂不输血,出血并发症及处理,血小板输注输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定：2次及2次以上输血小板效果都不好,非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗,非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险,结语(一),为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则氯吡格雷+ASA的双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石,结语(二),抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量,2019年抗血小板热点,1.ACTIVE-A研究：对于不能服用华法林的卒中高危房颤患者在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷预防卒中的获益与风险？医学经济学如何？2.DES-PCI后双联抗血小板治疗12月以上似无必要？3.心肌梗死后合并心衰的患者，双联抗血小板治疗对远期预后的影响？,？,房颤卒中高危患者应用氯吡格雷ACTIVE-A研究结果揭晓,1,NEJM文章：DES患者双重抗血小板治疗的合适时间,2,2019年抗血小板热点,JACC文章：心肌梗死后合并心衰患者服用氯吡格雷对预后的影响,3,抗血小板看点一：ACTIVEA试验,在不适合使用华法林的房颤患者中随机双盲评价氯吡格雷加阿司匹林与单独使用阿司匹林的试验,在不适合口服抗凝药（维生素K拮抗剂）治疗的房颤患者，氯吡格雷75mg联合阿司匹林将降低血管事件的风险，具有一定的安全性,ACTIVEA的假设:,所有患者均接受阿司匹林，推荐剂量为每日75-100mg患者以随机双盲的方式接受氯吡格雷每日75mg或相匹配的安慰剂,抗栓药物用于房颤的进行中的RCT,ACTIVE,ACTIVEW:开放性RCT,OAC比氯吡格雷75+ASA75-100ACTIVEA:双盲RCT,ASA75-100比氯吡格雷75+ASAACTIVEI:厄贝沙坦比安慰剂,2x2因素设计高危房颤患者,目标14000例主要终点:卒中,心梗,血管性死亡,全身性栓塞,探索疗效介于OAC和单用阿司匹林的抗血小板治疗方案,总体研究设计:3个试验,确诊AF+1风险因素：年龄75，高血压，曾患卒中/TIA，LVEF45，PAD，年龄5574+CAD或糖尿病,部分析因设计,推荐：氯吡格雷75mgQDASA75100mgQD,7554名患者,9018名患者,ACTIVEW氯吡格雷+ASA比OAC,ACTIVEA氯吡格雷+ASA比ASA,ACTIVEI没有排除标准,ACTIVEI厄贝沙坦比安慰剂,平均随访3.6年,6707名患者,OAC禁忌症或不愿意使用,TheACTIVESteeringCommittee.AmHeartJ2019;151:1187-93,在ASA的基础上加用波立维可以降低11%的主要血管事件（p=0.01）;减少28%的卒中相对风险心梗的相对风险有降低的趋势，RRR为22%(p=0.08)。非中枢神经系统栓塞或血管性死亡没有差异显著增加大出血(p0.001)。但出血性卒中或致命性出血风险没有显著增高（p=0.07）波立维联合ASA治疗的病人尽早获益.ACTIVE-A的经济学亚组研究结果发现：在预防卒中方面效价比良好.,1,2,3,4,ACTIVEA研究结论,TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360,房颤卒中高危患者应用氯吡格雷ACTIVE-A研究结果揭晓,1,NEJM文章：DES患者双重抗血小板治疗的合适时间,2,2019年抗血小板热点,JACC文章：心肌梗死后合并心衰患者服用氯吡格雷对预后的影响,3,抗血小板看点二:DES-PCI患者DAT疗程多长?,ACC2019年会上，DharamJKumbhani博士公布了韩国的DES-LATE研究结果:该研究由两个临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE)DES-LATE研究想回答的问题是：对DES-PCI患者服用12个月以上的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAT）是否优于单服用阿司匹林？,研究结果,本试验中，所有患者在随机分组前已经服药DAT至少12个月，再接受2年的抗血小板治疗，一组继续DAT2年，而另一组则停用氯吡格雷，但服用阿司匹林2年研究者发现，两组在终点事件的发生方面（包括支架内血栓）并无显著差别。如果以死亡、心梗和卒中的联合终点来看，DAT组有不良的趋势。,回顾性研究，是由两项研究合并而成。排除了高危患者：DES-PCI后所有发生过心脏事件或出血的患者。对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。作者Park教授：“此项研究结果尚需要更大规模、随机对照临床试验进一步随访证实”。,实验设计缺陷,由两项研究合并而成的回顾性研究。ZEST-LATE是ZEST试验的延续，主要比较ZES和SES（2种不同药物支架）。它和REAL-LATE试验入选患者条件稍有不同。这就难以保证入选患者的可比性。本试验中大多数患者使用的是第一代DES。本研究结果是否适用于第二代、第三代DES还不清楚。该研究排除了DES-PCI后所有发生过心脏事件或出血的患者。对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。PCI患者双联抗血小板治疗仍需遵循指南建议：置入DES患者必须双联抗血小板治疗至少12个月，部分高风险患者需要的时间可能更长。,其他专家评论,PCI术后氯吡格雷需服更长时间？,从目前的9-12个月疗程延长至2年或更长时间？INSIGHT试验？,房颤卒中高危患者应用氯吡格雷ACTIVE-A研究结果揭晓,1,NE