医学冠心病介入治疗新进展 .ppt

冠心病治疗新进展,河北医科大学附属以岭医院冯书文,主任医师、教授河北省中西医结合委员会微循环专业委员会理事。河北省中西医结合委员会心血管专业委员会副主任委员河北省中医药委员会心血管专业委员会副主任委员2019年河北省红十字会抗非典先进个人称号河北以岭医院副院长,先看看心脏,人的心脏每天跳动十万次左右，把血液输送到全身的各个器官。我们可以几星期不吃饭，几天不喝水，几分钟不呼吸，但心脏一分钟也不能停止跳动。,心脏在向全身输送血液的过程中，自身也要消耗能量，这些能量来自于血液中的各种营养物质。,堵了又会怎么样呢？,怎么办？,鸵鸟的故事,其结果将是,正确的选择是：早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！,常用的关于冠心病的检查,血糖、血脂、肝、肾功能血、尿、便常规、电解质等,心电图、心脏三位片、心脏彩超、运动试验（平板，踏车）、动态心电图、心肌核素扫描、超高速CT,对于冠心病，最准确的检查是什么？,金标准：冠状动脉造影！,正常的冠状动脉,郭师傅的故事,郭师傅的故事,实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之百的，医生在进行临床诊断时，要根据各种检查的结果，综合的分析、判断，才能够明确疾病的诊断。但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影检查的准确程度可以达到99以上。在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做造影检查的同时可以进行介入治疗。,急性心肌梗塞的溶栓治疗,急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制,斑块破裂血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”,AMI治疗历程,1960s以前保守治疗，住院死亡率可高达301960sCCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为151980s冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，剂量如何？,溶栓剂给药途径,冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量SK：2万U冲击，24千U/分，再通后减半维持1小时，总量2550万UUK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血,溶栓治疗的适应症,AMI持续疼痛30分钟心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞症状出现时间：最好6小时，次之612小时。12小时依情况定晚期通畅的益处：作为形成侧枝的备用血管电稳定作用左室应力下降及降低室壁瘤形成减轻左室重构及扩张当然再灌注越早越好,溶栓治疗的适应症,左倾今后有效的溶栓治疗指症应为：非常早期的AMI(75岁者212h者3束支阻滞者(诊断AMI有疑问)4高血压或短暂心肺复苏者目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。,溶栓治疗绝对禁忌症,活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）12h溶栓者几乎不获益3年轻者获益更大：按比例死亡率降低，获益最大的为75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。,溶栓治疗的疗效,4低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。5有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。6从绝对死亡率降低的角度看4h内溶栓者每1000人可多救活约30人。6h内溶栓者每1000人可多救活约20人7溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于01天，绝大多数为脑出血，在这4个人中，2例死亡，1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血55岁者，脑出血的增加可以忽略不计,溶栓治疗的疗效,溶栓剂与溶栓剂之间的比较3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间的疗效GISSI2研究方法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或SK(150万U)组，同时第2次随机分为肝素组(12500U皮下Bid)或安慰剂组所有患者接受阿司匹林治疗36接受阻滞剂结果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.,溶栓治疗的疗效,ISIS3研究：方法：46000例患者随机分为SK，APSAC或t-PA组结果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6%及10.3%出血性脑卒中的发生率t-PA及APSAC组略高于SK组(分别为0.7%0.6%及0.3%),溶栓治疗的疗效,GUSTO1研究：唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK者的试验41021例患者随机分为4组：SK组(150万U)皮下肝素SK静脉肝素加速t-PA疗法静脉肝素SKt-PA+静脉肝素加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内给予，剩余1/3在后1小时给予,溶栓治疗的疗效,结果：1t-PA死亡率(30天)为6.3%，而SK及联合治疗组分别为7.3%及7.0%2脑卒中，联合治疗组为1.64%,SK组为1.3%，t-PA组1.55%3亚组分析：年龄75岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中联合终点仍低于SK组,溶栓治疗的疗效,GUSTO造影亚组(2431例)研究显示：1t-PA组IRA通畅率(81%)高于SK组(57%,P=0.001)290TIMI3级血流t-PA组亦明显高于SK组(分别为54%及31),溶栓治疗的疗效,而IRA获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：闭塞组死亡率为8.9%TIMI2级血流组为7.4%TIMI3级血流组为4.4%，显著低于前2组其它研究亦证实血流率与死亡率的关系，这就是目前满意的溶栓治疗的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3级)的原因,溶栓治疗的疗效,第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说TIMI3级分别为60和50病死率相近TNK-tPA及r-PA可单剂或双剂注射TNK-t-PA脑出血发生率及其它主要出血并发症发生率更低(与t-PA比较)相反,n-PA(lanoteplase)，纤维蛋白特异性稍差(与t-PA比较)，脑出血发生率较加速输注t-PA者高。,溶栓再通临床标准,ST段2小时内或其间每半小时下降50胸痛2小时缓解70以上2小时内出现再灌注心律失常伴低血压酶峰提前：CKMB14小时；CK2h，则介入治疗的优越性尽失早期易化PCI的概念:在运送至导管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)及（或）半量溶栓剂(rt-PA,rPA)预备治疗。,介入心脏病学,冠心病介入诊断和治疗先天性心脏病介入治疗经皮球囊瓣膜成形术肥厚性心肌病化学消融术心脏电生理检查和导管射频消融人工心脏起搏心导管检查,心脏导管的奠基人(德国),WernerForssmann1929年首次在人体进行心导管检查,“MitsolchenKunststueckenhabiliertmansichimZirkusundnichtaneineranstaendigenKlinik”Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin,“采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表演而不配在正规医院授课”Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin,WernerForssmann(1904-1979),1956年获诺贝尔医学奖,启示：勇于献身精神勇于突破传统的禁锢,血管疾病介入治疗的研究始于1963年，CharlesDotter发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血管腔得到了一定程度的扩张，1964年，他成功进行了世界上首例外周动脉成形术，并在1969年进行了外周血管植入支架的实验研究。,Intervention,德国人AndreasGrntzig,1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始,1984,CoronaryIntervention,1986年，Puel和Sigwart将第一枚冠脉支架植入人体,支架植入,介入心脏病学,怎么做冠状动脉造影和介入治疗？,动脉穿刺的过程,造影的过程,正常的冠状动脉,支架的方法,刘奶奶的故事,刘，女性，90岁，主因“突发胸闷、胸痛伴恶心呕吐2小时”于2019-3-17急诊以“冠心病、急性心肌梗塞”于2019-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血压史10余年。,初步诊断：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血压病2级（极高危），右侧乳腺癌,立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造影结果提示冠脉严重病变，对其“罪犯”血管右冠状动脉实行介入治疗，在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植入支架一枚。,术后患者恢复良好，至今健在。此例患者虽然高龄，但经过积极、有效的治疗，取得了令人满意的结果。,那些病人需要作介入治疗？,PCI适应证（欧洲心脏协会指南2019）,稳定性心绞痛PCI适应症（1）,有较大面积心肌缺血客观证据患者（I，A）ACME研究：单、双支病变PCI较内科治疗缓解心绞痛，增加运动耐量ACIP研究：日常生活中发生严重缺血患者2年后总死亡率心绞痛指导的方案6.6%缺血指导的方案4.4%、血管重建方案1.1%,稳定性心绞痛PCI适应症（2）,慢性完全闭塞病变（II，C）外科高危患者，包括EF35%（II，B）AWESOME研究：CABG后及EF者PCI优于CABG不适于手术的无保护左主干病变（II，C）多支病变/糖尿病（II，C）ARTS研究：糖尿病多支病变CABG优于PCI、DES可能改变预后,稳定性心绞痛PCI适应症（3）,自身冠状动脉denovo病变常规置入支架（IA）BENESTENT1STRESS大隐静脉桥denovo病变常规置入支架（IA）SAVED，VENESTENT,确定适应证、禁忌证：平衡收益/风险,患者全身情况心肌缺血严重程度手术操作成功可能性发生并发症的可能性及处理并发症的能力远期效果、费用、患者及家属意愿,PCI术后并发症PCI术后首先要严密观察病情，及早发现并发症并能正确处理，防止危及生命的事件发生。,（-）出血性并发症最常见的并发症，包括穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动-静脉瘘以及腹膜后出血。发生率据国外报道为8.5，国内报道为7。,（二）再发心肌缺血PCI术后另一特别值得注意的问题是要观察患者有无心肌缺血的再次出现。（1）ECG（2）心肌标记物,（三）栓塞性并发症1.脑栓塞发生率为0.07，2.肺栓塞,四）造影剂所致并发症1.造影剂所致过敏反应2.造影剂肾病（1）定义应用造影剂后2448h内血清肌酐升高25，或升高0.5mgdl，即可诊断造影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏死。糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。,（五）拔管综合征多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率35。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至死亡者。1.临床表现低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐。2.预防与处理（1）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量。（2）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。（3）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg次)，多巴胺(35mg静脉注射，510ugkg静脉滴注)。,一些误区,误区一：,装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括：改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司匹林、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药量。,误区二：,支架要到万不得已的时候才能装！中国有句古话，叫做“未雨绸缪”。住过平房的朋友都知道，在房子刚刚开始漏雨的时候，我们只要到房顶上换几块瓦，就不会漏雨了。但如果等到房顶已经塌下了的时候，没准就得重新盖一栋房子了。况且，冠心病有些时候根本就不给我们医生以救治的机会。,误区三：,装了支架以后，再也不能干任何体力活动，成了废人！我们进行介入治疗的目的是让患者回归社会，重建美好的生活。当堵塞的血管被“疏通”通畅以后，心脏恢复了良好的血液供应，从而可以从事比治疗之前更多、更强的体力活动。一些人，在植入了支架以后感觉自己“不行了”，完全是心理因素在作怪。,误区四：,支架装到体内以后会倒，会移动！从前面我们看到的支架的形状，稍有常识的人都能看出来，支架是不存在“倒”的问题的。而我们在放置支架的过程中是要用十几个大气压的压力把支架紧紧地压在血管壁上。支架植入后不久，由血管内层生长出来的细胞就把支架包裹在血管壁里面了。,误区五：,装了支架以后就可以高枕无忧，不用再注意什么了。您原来没有毛病的血管，由于您不健康的生活方