临床医学无创机械通气.ppt

无创机械通气,河南中医学院第一附属医院EICU余建中,无创人工通气的优点,1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创通气的目的1.改善通气2.改善换气3.减少呼吸做功,应用指征,1.COPD进展或康复过程中2.支气管哮喘3.呼吸衰竭低氧或高碳酸血症4.各型肺水肿5.肺不张6.ARDS7.胸壁或神经肌肉疾患引发呼衰8.中枢性通气不足9.脱机锻炼10.睡眠呼吸暂停,无创人工通气的参考指征,无创通气的禁忌症,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件:选择适应症.禁忌症患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话摆好体位:半卧位佩戴面罩吸氧:先适应面罩,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+R连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴并发症处理辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创呼吸机的调整-符号及意义1,CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压BiPAP(BilevelPositiveAirwayPressure)双水平气道正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压RR(RespiratoryRate)呼吸频率,无创呼吸机的调整-符号及意义2,自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,无创呼吸机的种类,有创代表机型：DrgerEvita2/2dura/4PB840,-压力控制模式-用于没有自主呼吸活动的病人的指令性通气,BIPAPPCV,BIPAP（双相正压通气模式）,设置特点：PawTifASB/PSVPEEPRampFiO2Trigger,使用呼吸机之通气模式,NPPV-Spont,NPPV-Spont/T病人数据屏,NPPV-Spont/T监测屏,无创呼吸机-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:,S模式特点,1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。,T模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,S/T模式特点和所设指标,特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。,CPAP特点和需设定的指标,特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20cmH2O,CPAP模式,在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。,无创呼吸机的调整-压力,IPAP:相当于压力支持通气PSVEPAP:相当于呼气末正压PEEP,BIPAP/BiLevel/DuoPAP,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO260mmHg,SaO290%,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O初设48cmH2O,无创呼吸机的调整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O便可.,无创呼吸机的调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP10cmH2O,COPD：病理生理,气道阻力高：因而所需IPAP也较高内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,ARDS：病理生理,气道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少,肺间质纤维化：病理生理,气道阻力低：IPAP低肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高主要为低氧血症：较高的FiO2,无创通气时的氧疗,使用氧混合器面罩给氧：IPAP16cmH2OEPAP4cmH2OFiO225%氧流量5L/min,疗效判定-有效的指标,数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO260mmHg或SaO290%心率下降,血压稳定,疗效判定-PaO2,中华结核和呼吸杂志2002.25(3):130相对禁忌症:PaO245mmHg应以PaO260mmHg为有效指标,疗效判定-可能无效的情况,严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气多喝水使用加温湿化器,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(五):恐惧,获得患者的信任,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO260mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2