血透患者动静脉内瘘的护理.ppt

血透患者动静脉内瘘的护理,广东省惠州市内分泌科车慧虹2019-4-9,一、概述,血透是治疗急.慢性肾功能衰竭.药物.毒物中毒最有效的措施之一而血管通路是进行血透的必备条件建立稳定可靠的血管通路是血透顺利完成的必要前提也是维持血透患者赖以生存的“生命线”正确使用及护理血管通路，延长血管通路使用寿命，保证透析的顺利进行，可以提高患者生存质量,动静脉内瘘是目前使用最广泛的一种永久性血管通路,二、动静脉内瘘的定义,是通过外科手术将患者外周动脉和浅表静脉永久性吻合连接后，使得动脉血液流至浅表静脉，随之静脉扩张，管壁肥厚，即静脉动脉化，便于并耐受反复穿刺使用,建立血透体外循环,是专门为慢性肾功能衰竭病人进行血液透析而建立的永久性血管通路.因此内瘘的保养和护理显得尤为重要,动静脉内瘘的原理,动静脉内瘘术的禁忌症,绝对禁忌症四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端吻合禁忌症1.预期患者存活时间短于3个月2.心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者3.手术部位存在感染4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管,三、理想的血管通路,原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端应该具备以下几个基本特征：,能保证血液净化时充分的血流量,能保持长期的功能不必经常手术干预能尽量减少创伤,容易重复建立血液循环,1,2,3,没有明显的并发症,可减少和预防感染,手术难度小，安全系数高,不限制患者的活动,6,7,4,5,望,摸,听,1.内瘘血管狭窄2.内瘘血栓形成3.血管瘤形成4.内瘘流量过大5.血管径路感染6.内瘘窃血综合症,四、内瘘的并发症及防治措施,内瘘血管狭窄的诊断望诊：血管形状、走向、驱血实验触诊：狭窄部位僵硬、变细、远端扩张、搏动增强、近端可及震颤听诊：狭窄部位可听到高尖非连续杂音，近端可闻及连续杂音症状：血流量180ml/min，静脉压150mmHg，或增高50mmHg，因重复循环率增加透析效果下降10%影象学检查,内瘘血栓形成病因：血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血压、脱水、高凝状态、创伤、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因自体内瘘：内瘘吻合口占75移植血管内瘘：静脉吻合口占85,血管瘤形成的原因血管条件较差穿刺区域较窄患者怕疼痛护士技术不熟练,小区域内反复穿刺,破裂大出血血栓形成影响透析,血液外渗，皮下血肿，血管壁损伤，弹性差，易膨出，形成血管瘤,血管瘤的预防及治疗严格控制患者血压提高穿刺技术，避免区域穿刺重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于厘米，可予手术切除,感染病因：瘘管附近部位或皮肤感染，以及长期透析者伴有的免疫功能缺陷预防及处理1、感染部位禁止穿刺，手臂制动2、使用抗生素3、极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术,窃血综合征病因：糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化，易于发生血管通路相关性的穿血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现预防及处理：轻度缺血时患者感觉肢体发凉，皮温下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可如果上述治疗不见好转，手部疼痛及麻木，手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，刚应当进行外科处理,五、内瘘的日常自我维护,内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度注意内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤并注意保暖内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染使用内瘘透析当天不洗澡禁止揭去覆盖在针眼处的敷料，以免内瘘出血、感染,透析后第二天热敷，每次0.5-1h有消炎消肿的作用。或外涂喜疗妥软膏，软化血管及促进皮下淤血的吸收。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩。每天两次，每次15分钟如果穿刺处发生血肿，可压迫止血并用冰袋冷敷。皮下淤血皮肤颜色会成深紫色不要惊慌，待淤血完全吸收后皮肤会成正常颜色，大约一个月左右在脱水量大、腹泻、大量出汗、高热、低血压、低血糖时注意内瘘是否通畅养成每日检查动静脉内瘘的好习惯（次）。将2-3个手指指腹放于内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在。可以用对侧耳朵倾听血管杂音（流水音、沙沙声），如果震颤和杂音消失，变弱应及时到医院处理血液透析当日不宜淋浴或泡澡。过长时间的淋浴或泡澡可引起血压及血糖的降低。过低的血压不但可以引起晕厥，严重的会发生休克、动静脉内瘘自然闭塞，同时休克会危及患者的生命，应引起患者及家属的高度重视,抬高肢体运动开始时间：术后出现末梢浮肿，次日即可进行此运动。目的：促进静脉回流，减轻水肿具体方法：术侧向上抬高尽量垂直每次在空中停留时间约6秒，每次运动时间约1015分钟，早晚各一次注意：对于疼痛明显者，应根据实际情况抬高术侧，避免过度牵拉加剧疼痛握拳运动和腕部关节运动开始时间：根据情况，术后3-7天具体方法：握拳运动：术侧肢体在自然状态下，缓慢握拳，数秒1234；五指伸展，数秒1234。如此反复，每次1015分钟，早晚各一次。握拳运动可配合肘关节的屈伸进行。腕部关节运动：术侧肢体在自然状态下，腕关节做屈伸、收展、旋转运动，每次1015分钟，早晚各一次,六、内瘘的功能锻炼,内瘘的功能锻炼,健瘘操开始时间：术后2周目的：促进内瘘成熟具体方法：术侧手捏橡皮圈：缓慢捏，数秒1234；缓慢放开，数秒1234。每次1015分钟，每天34次用手或止血带在上臂轻压至静脉适度扩张充盈，放开，可配合握拳运动，如此反复，每次1015分钟，每天34次如果您没有力气可由家属协助做手臂运动：按压患者上臂，加压约5-10秒后放松，并作环状向心脏的方向按摩，如此反复动作约15分钟,摄取足够的蛋白质和热量：蛋白质的摄入为1.21.4克/公斤/日，50%以上为优质蛋白，可选用的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，不宜用干豆类及豆制品、硬果类等非必需氨基酸高的食物。每日能量的供给为125.6146.5千焦/公斤（3035千卡/公斤）。每天饮食中脂肪总量以5060克为宜，其中植物油为2030毫升限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入。尿量减少时，要限制钠盐的摄入，一般每日不超过5克。无尿的患者应控制在12克限制钾的摄入：钾的摄入应根据病情（尿量、血清钾）而定，一般每日摄入量为22.5克，慎用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜、榨菜以及香蕉、橘子等限制磷的摄入：磷的摄入最好限制在6001200毫克。几乎所有食物都含磷，应避免食用含磷高的食物。如蛋黄、全麦面包、内脏类、干豆类、硬核果类、奶粉、乳酪、巧克力等控制液体摄入：每天总进液体量（包括