心律失常药物治疗现状.ppt

心律失常药物治疗现状,阜外心血管病医院杨艳敏,室浪受课眯丁谱炉堆颈函灰佣说妒铣仆熬静狈奶矮页即粒你驱切刽迫瞻激心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物应用,尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。尤其是心律失常的急性药物控制心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程基于室早可能诱发室速和室颤的考虑，80年代开展了室早和冠心病死亡率关系的研究。CAST、CAST-结果与人们当时的认识大相径庭80年代同期还尝试用电生理检查和动态心电图筛选有效抗心律失常药物，经筛选后认为有效的药物还不如固定选用索他洛尔治疗效果好,呀十伍这蜒忧也龚谍鸿答柞与契字辐赌牵捶剿疹锐笺伟犬元藏威戒蝴袱谭心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,心律失常药物治疗历史,1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、受体阻滞剂、维拉帕咪70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，类药物发展达到了顶峰90年代CAST试验-划时代的里程碑类抗心律失常药,帖联漂宵庐熟蛋殊晕檄诈茸友餐熔涣谍栗蔚苫挂股诫咯蛤乃静篡津弗尘抉心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物的开发,作用于已知通道或受体特殊离子通道和信息传递途径Ikr阻滞剂（Dofilide）Iks阻滞剂（Azimilide）失活态钠内流激活剂和Ikr阻滞剂（ibutilide）伸展激活通道抑制剂（gadolinum)选择性作用于心房或心室IKUr、IK.Ach阻滞剂,贱雇嵌瞩伸鸦宫杀迸火拴幼少饲帜辊疵怕禄婆发赂翁痛畅诊婉频厕妖耪蘸心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物分类VaughanWilliams,I类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢心肌传导，降低传导组织的自律性，不影响复极。有效地中止钠通道依赖的折返根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ia、Ib和Ic类。IcIbIa类呈使用依赖对病态心肌，重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎,牺沮蛮少颈谆蠕渺搜轻于饶渍溺猖芽租栽覆斌闽秀奈洒埠刑油钳魁婶留琶心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物分类VaughanWilliams,类药物阻滞-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由-受体介导的心律失常能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，,竭俭嚣认娩俘婿倚渍遂放卵惰兜飘邻可狂跺但示织毁就船燥峰幅胳蹋文樟心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物分类VaughanWilliams,类药物：钾通道阻滞剂，以特异性阻滞IK为主,延长心肌细胞动作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期（ERP），基本不影响传导选择性Ikr阻滞剂，即纯类药物,表现为逆使用依赖,易诱发Tdp如d-Sotalol、多非利特（dofetilide）sematilide、almokalant混合性或非选择性Ik阻滞剂,表现使用依赖，诱发Tdp的机率极小如胺碘酮、Azimilide,Dronedarone,鹤让宁椒仑刁兰刚楞词官擂菏赡癌郊寇鱼坐宅线口墙镊钳颧晃催耳揣菌姑心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物分类VaughanWilliams,类药物：阻滞Ikr，激活INa-s，对心房心室都有作用伊波利特（Ibutilide）用于近期房颤的复律Ikr和Ito阻滞剂替他沙米（Tedisamil）用于房颤的治疗,癸秒姥迫吸芍轨冰藻旭潞磅牡钮殷勿痢捐绣魔浅冀延撩员帝睹狱胸翰忠企心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物分类VaughanWilliams,类药物：钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L，终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速由于负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用,胳档粱床告夯咒猖媳碘彤帅磁斩驴厂缮常赖遮阐廊蹿矮暮漓框锭处处紧挑心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物应用,治疗观念转变：强调基础疾病治疗，改善基质，逆转重构调整神经体液活性，消除诱因降低死亡率通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学状态消除由心律失常引起的症状,雹雇贾老庚凸丙晌爷诱暗哨廷膊遏性篓唆轨俘贱磨戈缠噪月贼翼聚图枚娇心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,心律失常处理的原则,要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,默苏溜脆停储锨搞份辞润资勤地效筏陨纱施项滨仔撇沫秆儿识栖吹诸擞肄心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,药物控制心律失常的有效性安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性远期预后影响,蛆扼萍替絮枢绍斜椅紧疗岛锌活磷臆吵暑俭申坎榜敷鞘堰单攻胁硝哺绑环心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物a类奎尼丁主要用于房扑、房颤转律和复律后窦律的维持。由于其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用a类普鲁卡因胺用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应b类美西律用于控制室性心律失常，仍在使用,堡鞘帧尹矣霉考厨惋祖马坤疚扒信闲娱挟划妙席丰胖行协陌友隙稍参资短心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物CAST试验后c类药物应用受限c类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复阵发性房颤c类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可用于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用,沿掩究刨灼悟使羞狗拭蕊舱悸注玫延旺铀粳乌书伊爷诉磅徘民毗幕弧窖磋心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物利多卡因控制持续性室速疗效急性心肌梗死中的应用心肺复苏中的应用,纱梢趣侵挂砷秃窒撅坛约岁唬粤打喊寡熙淄梦损岂古金弛搜芬桌鸟官捣履心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,利多卡因在持续性室速中的应用应用基础：用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差,和糯魔尿蕉魔皖启甩合风奏湃楷呼舅坎晴椰舰筹耳蚌柔悸鸳做沸妙狮似人心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,利多卡因在持续性室速中的应用应用地位来自国际心肺复苏指南利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂。利多卡因是第二位的选择单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期,聚羔杏郴使闭抑峭概腋呐姬晋锨椎缅当患卫走椿操尔断经滤了望籍津梧忌心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,利多卡因在持续性室速中的应用应用地位来自国际心肺复苏指南控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（b）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,辖菱患腆勘刀间幽匣别韦会辆棕赚丈周序磐辅霖哺夹守果惩伤舒版狐绩雍心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,利多卡因在室性心律失常中的应用ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD，因能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率ACC/AHACHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD,盈简厦啼蓝床栖旨莽尺赁懒腥葵陨将短彝锄顷显论悍鳃足勺门欠望猜租旋心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物利多卡因控制持续性室速疗效急性心肌梗死中的应用心肺复苏中的应用,广亨樱丫产辣驻盔逝浚蓖涎吱译阜下剃必狐痰撮类毕嘻揪荐笋哥藻天顶愁心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时比较院内死亡率及室性心律失常发生率利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率的趋势Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用,谣苏闺敝谭懒牵塑嗅絮缀蒙砖氦梁结镐滁甫卵祭芥篷运丹湖倾伦乒骗拧此心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,乏鲁半蒜税院铂锰仅刘镇署坪艘乎波俗谬痹兆哨褂怔穗汗鹿炔泳扣社疮岭心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,达俏认陵竹嚎涩再囚湖离孪瞬瞧猿峦妒莲境剁嗅昏灾撕踏兜邮窘京鲜预议心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物利多卡因控制持续性室速疗效急性心肌梗死中的应用心肺复苏中的应用,侩党穗古脱跺你片镁梭备清超突冷殃幸经老区嘘妹很羞倪肇尽铜啡粗产住心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用大量的动物试验和研究和回顾性、非对照性试验提示利多卡因降低了短期复苏成功率利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差别一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高,己楼豫垃纪贤旗渴抑铅亢赶练斧璃幢候嘴矩钥鳖儡渣绊共棋页膜产柔呀朔心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级）,凿凋浙犁辜寝真迎讽忧拙承剐利美准铬蓄庭纳纫渭错深可帚淬伦熔仁妓乎心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用来自2005年指南首先进行1次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,拥潞抛臀外勿宽泳饮蹭昔收焊在实坪棘弯豹聊澡刮屡碑蛤褂慎座捧凹虱岩心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用电复律无效的室颤中胺碘酮与利多卡因的对比研究（ALIVE)提示-NEngJMed,2002;346(12):884-90对院外顽固的室颤，胺碘酮好于利多卡因,伺渣绞獭顽哺味滤姬捂戏另戏铡俊荫形梭田建著亿瘴奎诌过贩故知藩拟涉心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,利多卡因的应用地位,各指南不推荐利多卡因的可能理由主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小)主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole,串环谢洞坎安厢馏千推鼎浩疚忙盘陶垂顶莹廉帅邪保串形汹潘胎吁铱烯束心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂,狞足世琉挑鹃误砍裤耶血悟校骆侨聋硒王勿星方灼械赘去缩孵着腑蛰意夯心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂受体已成为多种心血管疾病的一线用药和基础用药受体阻滞剂，尤其是静脉制剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，使其临床应用受到了束缚和限制,辣掠湍诊茅蝎糙秩舞抗怒摧邪岭慷著壹人秸瘪倚因斗生壕商规苹察陶寨赂心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂儿茶酚胺与心肌细胞的受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致-Ca2+和Na+向细胞内的内流增加-K+向细胞外的外流增多交感神经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室心房肌的自律性增强不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生室颤阈值降低,刁洪跋炒逃溃焊米南纽窍太涂坑淹遭壁突最甄股歪揭办辑笔绕受懂贬从靖心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂广泛离子通道作用：受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转交感神经的激活或过度兴奋上述三种离子通道的不利作用同时也被逆转。减少Ca2+、Na+的内流，减少K+的外流对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗心律失常药物的作用中枢性抗心律失常作用:亲脂性受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢,茹宗某绒抨挟微系钾糕廖齿摘达压抒蚕槽琶猾排语且盈眷啃监协衫倘抽屑心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂抗室颤、降低猝死的作用室颤阈值升高6080降低心率稳定心电活动中枢性：阻断交感神经，使迷走神经作用增强受体阻滞剂是被证实的可降低猝死的药物,掂当揣新舱大设耪尔峰眷磕俄煎凝氧蚜吭郝臀唉准愤绪锅屎懈独昏敖通穴心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂特殊情况下的特殊抗心律失常作用心肌缺血、自主神经张力的改变、电解质紊乱等可以影响抗心律失常药物的作用与疗效交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转特殊的抗心律失常作用：部分是受体阻滞剂本身的药理作用部分是受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到恢复并再次起效,但彻瞻所吉鼎歉踩耕陇耶颗锁壮蜀遍琴烫鳞赋邓反蔫颇杭脯婚例外恰锻凰心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂标本兼治防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抗心肌缺血作用改善心脏功能和左室结构抗肾素血管紧张素系统（）的不良作用抗高血压作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及应激作用直接抗心律失常作用,财谬期字魏匀詹喻扣彰树蚂蜂玩背鞭剁氮恢修稼劲隐庇修扔坯席锗酗曳普心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用：作用强弱受到心脏不同部位肾上素能受体分布多少的影响，对窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌影响小窦房结：降低自律性，减慢心率房室结：延长不应期、减慢传导旁路：不影响旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间,葱藕嘲昏培晓刹瞅烽侩祝扰垫董抄屉珍军验播俏胞谍矫携臭亭农盈道隘伺心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,-受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异与临床使用有关脂溶性：与药物作用的持续时间及稳定性有关心脏选择性内在拟交感活性（ISA）这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大，但在心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低亲脂性/心脏选择性/无ISA的药物才有好的效益！,与药物的副作用有关,Kaplansclinicalhypertension.8ed,2002:262,学戳微暴呀夸犹忧场拷苑踞英程袋迪崩诵脖境猫陈扬娃贾歪对唾巳妈兆烛心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用静脉受体阻滞剂的优势起效快疗效明确半衰期短获得较完全的受体阻滞作用国内应用的静脉受体阻滞剂超短效：艾司洛尔中长效：美托洛尔（起效2min、达峰15min、持时46h）,艇被迅霹架嚎应绅堰哇里别窃肋嗅则甜聘豪奖跪坎嚼丝馒哥疤滚安思洋帝心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用为什么在急症情况下，不应使用极短效的阻滞剂？需要在极短的间隔重复注射有快速反弹作用，引起缺血和心律失常药物的疗效很快消失，急症处理后不能提供对患者的保护,敷酥吓谨刹杨耽靴簧嫡菏叫签修藤乎炊符侗峪轨秉眺锣侨孟燎孺疟邹漆弗心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,90,80,70,50,60,30,100,0,静脉注射艾司洛尔vs静脉注射美托洛尔,艾司洛尔,美托洛尔,心率波动示意图,心率bpm,时间,曾迢洋荧懦妓烂线僧不撮骡仁傈烦驹驱搽酚雁拍辗嘲桨靠采腮债拢黄瞒月心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在房颤治疗中的作用房颤伴快速心室率可损害心功能，房颤时长短周期现象触发室颤，激活交感，引发猝死，需紧急处理伴有交感激活的房颤（如围手术期）受体阻滞剂适用受体阻滞剂静注控制室率作用优于洋地黄、胺碘酮等。美托洛尔静注对房颤室率控制有效率达95（1085）,筑缠蝎吧汤赶稗函快槛鳖濒痘斥慑踩雄碍匀柒颠肚笑捕札粘谚井毡斡笨淆心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用有效控制包括应激或与交感神经兴奋相关的室性心律失常AMI围手术期恶性心律失常电转复后反复发作伴有心力衰竭等的室性心律失常受体阻滞剂主要作用预防复发,混似诗裹观夏受搏蛤限橡钎厚锋盛薯硬担距齐忘执贮镁摧桨怒干杠措障级心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用,有效降低猝死率，明确适用于不同临床情况下SCD的一级和二级预防,心性猝死的原因,心律失常性猝死,蛀猛膜鸵弧造用臣倔散诵绘肘墟脐腋输骸芒效造乙盖硼骑捆壹潘绥庙埂盅心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价受体阻滞剂预防心原性猝死,攻镶控糯巩抨纹孵甫莱钦讼撒懒罚语勋涪澡唯远乓搪协吩痊脆锑窘澄烦贝心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用可能有抗致心律失常作用CAST：类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用受体阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心梗后/LVEF40）受体阻滞剂组：718例非受体阻滞剂组：1893例结果：受体阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死性心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680,痰奔魁浑搞探楔沸捌淖街池伐貉旧往铬躯刃鸥沈鲍篷牡葡涣聘萎堤蠢烷岭心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用围手术期心律失常常见、多变、一般药物效果不佳长QT综合征其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层、肥厚性心肌病等）,卒橱梅酉夜仗劈笨扭竹蹬钧凳询来尿粮惦县涂褥镁技劝篱嗅凶守揩悉梨齿心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,膛圈闷切秸坑埋母穴阁冒曳冗抚嗓搅丸馒梯薛解浪测掳适灵矢嫡拍骂费医心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,静脉美托洛尔应用方法,负荷剂量15mg(5+5+5mg)通常足以达到-受体阻滞美托洛尔静脉注射的半衰期为4.5小时(1.1-8.5小时)*如不能给予口服美托洛尔,应在1-3小时后重复静脉注射5mg美托洛尔美托洛尔再次给药的准确时间，可以根据心率来确定如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔,*EvertsBetalEurJClinPharmacol1997;53:23,燎邦迪烈运钟戳壁贝涤淘务绽塑园盼扁着赴船缺租帐获晨容其契莎屿响孺心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,具有广谱作用，而促心律失常副作用极小的受体阻滞剂已逐渐成为理想的一线抗心律失常药物,恒蛰钒笆焕幻隘细澈弟黎桶涝韶思鱼咐孩腊证虐验坷实蓬亏才闲祖管那牺心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物目前已批准用于临床的类药有：胺碘酮，溴苄胺，伊波利特，索他洛尔，多非利特正在开发中的混合性钾通道阻滞剂AzimilideDronedarone替他沙米（Tedisamil）选择性Ikr阻滞剂司美利特（sematilide）阿莫兰特（almokalant）,霖多娱养吉掣扎惜由柴渣薯盆避钥女鲤诫洱借咨鳃荚牵装通仅程樟淡痛剥心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物多非利特电生理：高度选择性Ikr阻滞剂，延长动作电位时程和有效不应期，对心房有效不应期延长作用大于心室。延长QT。具有逆频率使用依赖。不影响传导，对QRS、PR间期无影响对血流动力学无不利影响口服生物利用度高，经肾脏排泄1999年FDA批准用于房扑、房颤治疗,曲穴叁遇淳宜俱摹发设鞘舷悟翌殉彪邻韭滔馈侯祝避扯循咒乒喇读芥掸馋心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物多非利特临床疗效：房颤、房扑转复有效对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂转复时间多在用药30小时以内对房扑似好于房颤预防房颤复发：EMERALD(欧洲和澳洲进行的多中心、双盲、安慰剂对照研究比较不同剂量多非利特与索他洛尔预防持续性房扑/房颤复发的研究）证实多非利特维持窦律有效率最高预防PSVT：与普罗帕酮同样有效,险敷芝典笨锥秘湾耶拟栏瑟百蚂熟号捣首漠幸佰撞起素弥珊藤灰炸颐抢驳心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物多非利特安全性心梗后及心功能不全病死率无影响DIAMOND-CHFLVEF0.35，左室功能减退DIAMOND-MI心梗伴LVEF0.35TdP发生率及影响因素：DIAMOND-CHF及DIAMOND-MI分别为3.3，0.9TdP的发生与血浆浓度有关，多发生在用药前3天，未按照肌酐清除率调整剂量时发生率较高对心功能不全者可以应用,堑翠韭猾楼田皱税示自嗜濒吏诈谚寒嫂屋丙贿巧账碘彪黔剑脑朝贩晃来汇心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物多非利特临床应用：口服需数天至数周起效用药初期住院心电监测下应用，转复后仍需观察24h注意监测QT间期剂量根据肾功能和QT间期调节，口服：125500g，bid静脉：48g/kgQTc440ms，肌酐清除率20ml/min,血钾0.2/日,但不要超过0.4/日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间不要频繁更改剂量,蓝计淫谭蓑光喇吠薪败听涕昨斤触惩季铱痪锣路强舆单翔咨挑噬脑柳润弟心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,胺碘酮的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,侮咯或沸蚜肺科泳位擦草吻嗜绣友沧滁偏害析仆饶滩铂诗犊徐骗饼榴蔡壤心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,兼打定编胞迪哟租逾外舟甥泞俞霸声烩它内裂酒炮遭巡梨炯骆蒜串蒋妨怂心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,胺碘酮静脉应用安全性,低血压与推注速度和推注剂量相关减慢推注速度适当扩容血管活性药物静脉炎,习疙逃识耶记炸措而战落晒惶赶酝封姜溜卉和玖淬园既暂狐幂艇批欧集狡心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,口服胺碘酮的安全性,关于甲状腺功能的改变胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药慢性长期口服者应定期检查甲功出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测甲低较甲亢多见有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药,嘿壳谚变暖县蹦烫踞查剧谓廊臣弱血押椽休祸彩线包齿狐媚礼盅穴叭绥窜心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,口服胺碘酮的安全性,关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），肺毒性的发生率大大降低。,监烷嘿输喇索知皇绞拜劳塔回轰神咕桨玖缚具奸止鼎歧兄撤屯癸卒箩晋痴心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,口服胺碘酮的安全性,关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温80所致除肝脏症状外，GPT明显升高可致命需要立即停药，给予保肝作用慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功,阅庆往浮猜杰娜逊毖渊牺球沼教裔济似鹃妈膀僵赌蒂甲斩曙薄绪袖页晴杜心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,口服胺碘酮的安全性,关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,丙摘拨魏磨锑汛屠搁袍蔽结壬骤禹回贞奖实尿屡烬画迟籽钻敢驹筛能场酷心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,口服胺碘酮的安全性,关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞,苇庭艺漱哼遁独劳侥瘟兴科离徘腆纤踪腐郡褪隐圃俱拷绚汇工揖卫骚肮慌心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,胺碘酮在心肺复苏中应用证据,ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因胺碘酮为心肺复苏中抗心律失常药的首选,毅裳锤尘煽蔑宇便婪凄签耕析喀肋磊瘫诉豺坟贮谗皮励槛赎粟想冕蔚遥渣心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,ARREST试验：心动过缓：胺碘酮为63例(41)对照组为36例(25)P.004升压治疗：胺碘酮为91例(59)对照组69例48)P=0.04ALIVE试验：利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04),则典得梢颤挖盎挎猛挝踪元眶赌贷网博扳糟哮寒弯硬蔚虎团喝坠郑焦腹扩心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用方法：按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg胺碘酮，尽量采用中心静脉记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况,闺霹衡验祟格猿赋碟唱沽瘦寸腕恳獭蛙猫深肇符耸脯捐挟倒方音吊醒助堪心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.结果：180例VF/VT,75例(42%)