特殊人群的营养,营养与疾病,病人营养.ppt

特殊人群的营养,围婚期；围孕期；围产期；围绝经期；,成人慢性疾病的机遇窗口：,两性生殖细胞的培育；两性生殖细胞的结合；孕期；生后12岁；,三岁看大七岁看老,一、孕妇及乳母营养,经、带、胎、产、乳。,（一）孕期营养对母体健康的影响,缺钙：手足抽搐骨质软化、软骨病缺铁：IDA生理性贫血+摄入+吸收+需要量缺叶酸、VB12：巨幼细胞贫血（相对少见）妊娠并发症：妊高症、糖尿病营养不良和过剩均会使发病率感染和产伤率免疫功能抵抗力减弱感染胎盘早剥、流产、死产、早产、产后出血等,（二）母体营养对胎儿婴儿的影响,对胎儿生长发育的影响低出生体重,围产期死亡率胎儿畸形妊娠34周叶酸缺乏-神经管畸形碘缺乏-呆小病维生素A摄入过多或过少-先天畸形对胎儿骨骼和牙齿发育影响智力发育，造成不可逆CNS损害大脑智力发育关键期：孕后期至出生后1年,（三）妊娠各期的营养生理特点,整个妊娠期40周(末次月经开始计算)根据胎儿发育阶段孕早期：1-12周孕中期：13-28周孕后期：29-40周,妊娠期的代谢和生理变化,合成代谢增加生殖器官增大（子宫、胎盘、乳腺）血容量及血液成分改变，稀释性贫血孕后期基础代谢率15%50%消化功能减退，食欲不振、恶心、呕吐、消化不良、肠胀气和便秘等肾脏负担增加尿酸、尿素和肌酐的排出量尿中也流失一定量的葡萄糖、氨基酸和水溶性维生素,妊娠期的代谢和生理变化,整个妊娠期，大约需要80,000kcal的能量才能满足子宫、胎盘和胎儿的生长平均每日约需增加200-300kcal/d能量1520g/d蛋白质双胎妊娠的需要量更要增加,妊娠期的营养评价,孕妇体重增长妊娠产物-胎儿、羊水和胎盘母亲组织增加：子宫和乳腺组织血容量和细胞外液能量储存（脂肪组织）胎儿生长母宫高、腹围的测量胎儿B超(双顶径、股骨长度、腹围等）其他：血色素、肝肾功能、血糖、血压等,（四）妊娠期的营养需要,孕早期（03个月）的特点胎儿：受精卵人体成形（营养不良引起畸形）孕妇：早孕反应易影响营养素的摄入（雌激素-平滑肌-胃潴留-恶心和呕吐）营养要求要求全面、均衡膳食需要量与非孕时相似必要时静脉营养,妊娠期的营养需要,孕中期（46个月）的特点胎儿：发育迅速，到中末期胎重约1kg，平均增长10g/d孕妇：胃口增加、吸收率、生理性贫血、肾滤过营养要求能量摄入，劳动力，每日增加200kcal蛋白质摄入增加15g/d，动物蛋白占50%足够的矿物质、维生素和脂肪,妊娠期的营养需要,孕晚期（7个月分娩）的特点胎儿：继续迅速生长，母体重增加0.5kg/W孕妇：妊娠高血压的高发阶段（注意限制钠和水的摄入）营养要求能量摄入不少于孕中期，每日增加300kcal蛋白质摄入需增加25g/d，动物蛋白占2/3充足的矿物质、维生素，Fe、Ca储备,妊娠期的营养素需要,钙-整孕期胎儿生长需钙30g，泌乳准备30g孕7-9个月后需额外增加300-500mg/d我国DRIs为1200mg/d铁-整孕期共需额外提供铁元素1000mg其中胎儿需铁400-500mg我国DRIs为28mg/d锌-孕妇应摄入锌15-20mg/d其2/3最好来自高利用率的动物性食物,妊娠期的营养素需要,碘碘缺乏胎儿甲状腺功能低下（克汀病）WHO推荐妊娠早期摄入碘175ug/d叶酸叶酸缺乏与胎儿神经管畸形密切相关美国推荐所有可能怀孕妇女补充叶酸0.4mg/d,（五）乳母的特殊营养需要,乳母营养目的维持自身健康补偿妊娠和分娩所损耗的营养素储存保证婴儿的营养供给保证乳汁的正常分泌量维持乳汁质量的恒定,乳母的生理特点,消耗的能量和各种营养素较多合成1L乳汁需要900kcal，脂肪储备可提供其中1/3能量乳汁形成的物质来源合成代谢/母体组织分解（体重减轻最明显）孕前、孕期和哺乳期的营养素摄入很重要营养状况良好的健康乳母其膳食状况对乳汁的质量影响不大但乳汁中维生素含量受乳母膳食中摄入量影响营养处于不足或边缘状况乳汁中的营养素水平将受到影响,乳母营养原则,能量摄入+500Kcal其中100Kcal来自蛋白质蛋白摄入+2025g，以优质蛋白为主体内多余的储存氮可刺激乳腺分泌足够脂肪（占总能量2527）不饱和脂肪酸很重要，如DHA碳水化合物占膳食总能量5565充足矿物质(Ca/Fe/Zn/I)和维生素种类多样，数量足够（包括足够的水分）,乳母每日的膳食构成,粮谷类450500g蛋类100150g豆制品50100g鱼、禽、肉类150200g奶250500ml蔬菜500g水果100200g,食糖20g左右烹调油2030g,乳母膳食原则,食物品种多样化足够优质蛋白（1/3以上来于动物蛋白）含钙丰富食品（奶制品、豆类和小鱼、小虾）含铁丰富食品（动物肝脏、红色肉类）足够蔬菜、水果和海藻类少吃盐、腌制品和刺激性强的食物注意烹饪方式多用炖、煮、熬，少用油炸，忌辛辣,目前我国在乳母营养上存在问题,我国习惯只重视第一个月乳母的营养满月前：动物性食物摄入过多满月后：摄入过少并非越多越好据报告：鱼肉蛋类超过200g/d，对泌乳并无好处，反而影响其他食物的摄入,二、婴幼儿营养,生长发育分期,婴儿期出生至1岁幼儿期13岁学龄前期儿童46岁学龄儿童612岁青春发育期1018岁青年期1820岁,婴儿发育和生理特点,生长发育最快体重增加3倍身长增加50%脏器功能发育未成熟胃肠道消化和吸收功能发育不完善肝脏的酶系统不成熟肾脏浓缩和稀释不足，肾溶质负荷不能过高,婴儿喂养方式,母乳喂养（Breastfeeding）母乳是新生儿最合理的天然食品也是最能满足婴儿生长发育所需的营养品人工喂养（Bottlefeeding）混合喂养（Mixturefeeding）,母乳喂养优点,母乳喂养优点（续）,无机盐含量明显低于牛乳，可保护尚未发育完善的肾功能钙磷吸收率高钙磷比例合适（21）铁吸收率可达50%-70%，而牛乳仅为10%初期母乳锌和铜含量均较高含有大量免疫物质免疫抗体和细胞、乳铁蛋白、溶菌酶和低聚糖等卫生、经济、方便、不易引起婴儿过敏促进母亲产后康复、增进母婴感情,婴儿营养需要的特点1.能量、蛋白质以每千克体重计，需要量高于成人2.矿物质Fe：34月开始补充Ca：母乳中含量尚不足，需补充3.维生素VitD：牛奶、人奶均不足，需补充VitA、C：需要量高，也需补充,人工喂养,首选婴儿配方乳早产儿配方：蛋白质质量接近母乳、矿物质含量低无乳糖或低乳糖配方：腹泻婴儿免疫力低下婴儿：选择添加有核苷酸、双岐杆菌、低聚糖、乳铁蛋白等免疫活性的配方奶代谢病（如苯丙酮尿症）：低苯丙氨酸配方奶牛乳鲜牛乳：新生儿需将牛奶稀释为31牛奶（3份牛奶，1份水），1个月后可喂全奶。一般加5%8%的糖酸奶：凝块小、酸度大，适合消化能力差的婴儿,混合喂养,母乳+配方奶=混合喂养6个月以内的婴儿混合喂养时母乳喂哺次数一般不变先哺母乳，再补授配方乳（补授法）,天然牛奶与母乳的成分比较(100ml),婴儿的辅食添加,目的和原则乳类中某些维生素及矿物质不足无论母乳或人工喂养，均需及时添加维生素D、K、C及铁等，尤其早产儿4个月后单纯乳品已不能满足小儿快速生长添加原则：由少到多，由细到粗，由稀到稠，次数逐渐增加，待适应数日后再换或增加品种避免调味过浓，以小匙喂养,三、幼儿和学龄前期膳食,膳食安排原则供给营养丰富食物、充足热能和优质蛋白粮食、鱼肉蛋、蔬菜水果不能偏废，均衡饮食奶制品每日12岁500ml，以后250ml烹饪合理易消化（碎、软、烂）、食物感官（色、香、味）、少油炸和烟熏进食次数12岁每日5次3餐+2次点心，以后逐渐减为3餐加午点培养良好的饮食习惯避免挑食、偏食，少吃零食规律用餐，注意卫生,儿童和青少年存在的营养问题,蛋白质摄入过多或偏低脂肪占能量的比例偏高钙、铁、维生素摄入不足三餐分配的比例不当偏爱西式快餐和碳酸饮料,儿童青少年期的膳食,食物多样化，粮谷为主，保证鱼肉蛋奶和豆类，充足新鲜蔬菜水果早餐摄入量应占全日量的1/3,否则容易饥饿，上课不专心，影响学习效率午餐是一日中重要的一餐，既补充上午消耗，也为下午学习和活动作储备晚餐不宜过于丰盛，否则影响睡眠和健康，易导致超重或肥胖加强营养知识教育，提高自我保健能力养成良好饮食习惯,合理挑选零食避免盲目节食,儿童青少年零食消费原则,在不影响正餐的前提下合理选择，适度消费，可促进生长发育。“中国儿童青少年零食消费指南”将零食分为下述三个级别。,（1）可经常食用的零食（每天食用）：低脂、低盐、低糖类食物。例如，水煮蛋、煮玉米、全麦饼干、纯鲜牛奶、纯酸奶、水果及蒸、煮、烤制红薯等。（2）适当食用的零食（每周1次2次）：含中等量脂肪、盐、糖类食物。例如，黑巧克力、牛肉片、火腿肠、酱鸭翅、鱼片、蛋糕、葡萄干、鲜奶或水果冰淇淋及咖啡或乳酸饮料等。（3）限制食用的零食（每周不超过一次）：含高糖、高盐、高脂肪类食物。例如，棉花糖、奶糖、炸鸡块、膨化食品、巧克力派、方便面、奶油蛋糕、可乐、雪糕、冰淇淋等。儿童青少年应多参加户外活动。,肥胖症（obesity）,肥胖是一种疾病？or生态现象？儿童肥胖病是二十世纪中后期发达国家的严重健康问题，也将是二十一世纪发展中国家要面临的严重营养学问题我国儿童肥胖病的发生率从80年代的3%已上升到目前的10%15%左右儿童肥胖病不仅会导致患儿罹患心血管疾病、糖尿病、脂肪肝、内分泌紊乱等疾病，也是成人期肥胖病的高危因素此外，还会引起小儿的社会心理问题,四、老年营养,老年营养老年人：65岁以上世界：老年人口约占总人口6%中国：老年人口占世界老年人口总数1/4全国人口普查：老年人口占总人口比例1953年4.41964年3.62000年7.0%（老龄化）1982年4.9%2019年8.2%1990年5.6%,老年概况（1）,老龄化城市(联合国)60岁及以上人群占总人口10%以上65岁及以上人群占总人口7%以上老年定义：65岁及以上(WHO)65-74岁年轻老人75-89岁老年人90岁及以上长寿老人97年全球平均寿命62.3岁日本人平均寿命居世界首位达79.7岁中国平均寿命70.0岁，上海98年已达77.0岁2019年上海老人期望寿命80.29岁,老年概况（2）,联合国最新报道世界老年人口正以每年2.4%的速率递增目前已有6.29亿(平均每10个人中就有一位老人)意大利的老年人口为25%美国人口增长最快的是85岁以上的人群我国目前已进入老龄化社会60岁以上人口达到1.34亿(10%)65岁以上人口超过9400万(7%)预计2020年我国老年人口将增加到2.6亿2050年达到4.4亿(占人口1/4),60岁以上1.32亿,中国占世界老人人口的四分之一,总人口12.69亿,2000年国家人口普查,衰老机制,程序安排的细胞复制学说随着年龄增长，细胞逐渐停止分裂交联理论（Cross-linkage）DNA缺损-产生缺损RNA-缺损的蛋白质与酶的合成-细胞失去功能-造成死亡免疫系统理论认为身体组织的抗体，造成组织的损害自由基学说物理化学生物刺激-细胞产生自由基-自由基可攻击不饱和脂肪酸-脂质过氧化作用-生物大分子和细胞遭破坏,为什么老年人特别需要营养关注,营养过剩或营养不良皆会增加发病及死亡的机会导致营养不良的原因与年龄有关的生理变化疾病及使用药物身体机能衰退心理因素社会及经济因素,老年人生理特点,食欲减退嗅觉和味觉下降(阈值）牙齿脱落及唾液分泌减少胃底对食物的适应性松弛能力下降（胃窦部过快充盈饱腹感）胃酸缺乏和胃动力紊乱（消化和排空）活动及能量消耗减少小肠内细菌的过度生长蛋白合成下降、脂代谢异常、糖耐量下降疾病的多元性,疾病及使用药物,早老性痴呆病(Alzheimersdisease)减少嗅觉感应,依赖他人中风(吞咽困难,依赖他人)虚损性疾病(严重心脏衰竭,慢性气管闭塞,癌症尤其头及颈部)药物:可能影响味觉或嗅觉,引致肠胃不适或厌食,身体机能问题,行动不便会影响购买食物煮食进食依靠他人进食与否及进食量有赖于护理质量,心理因素,情绪低落老人痴呆行为性痴呆,丧失记忆文化因素女性在年轻时对外观的概念可能一直维持至老年阶段,社会及经济因素,饮食亦为社交活动之一,因此会受社交环境,社交网络所影响贫困倾向储蓄,食物为首要缩减支出的项目,营养不良的后果,活动机能肌肉衰弱以致容易跌倒加速骨质丢失免疫系统T及B细胞系反应减弱增加细菌感染机会或延长康复时期智能系统B族维生素及叶酸,老年人能量代谢特点,老人的瘦体组织减少欧洲有关报道显示30-75岁BMR下降10%-20%美国报道75岁老年人的基础能量消耗较30岁下降26%经常保持锻炼的老人：BMI可维持不变摄食减少：食物特殊动力产热活动减少,老年人的营养特点,能量供给50岁以后每10岁下降10%蛋白质1.01.2g/kg.d1/3以上为优质蛋白(动物蛋白和大豆蛋白)鱼类是老人动物蛋白最好的来源蛋白摄入过量:加重肝肾负担碳水化合物占总能量60%65%主要来源于复合碳水化合物和膳食纤维控制精制糖和甜食等高升糖指数食物,老年人的营养特点(续),脂肪占总能量的20%25%，限制脂肪（尤其是饱和脂肪）增加n-3系脂肪酸（EPA和DHA）SFA：MUFA：PUFA=1：1：1限制高胆固醇食物（如动物内脏、鱼卵、蛋黄和蟹黄等）矿物质和微量营养素补充奶类、豆制品等，预防骨质疏松症增加血红素铁，VB12、叶酸、VC，预防营养性贫血限制食盐：10g/d（CVD、高血压患者5g/d）增加抗氧化营养素VA、VE、VC、B-胡萝卜素和Se等抗衰老，抗癌，防止动脉粥样硬化,老年人合理膳食原则,符合老年人供给量标准，防止能量过剩引起肥胖食物多样化，合理搭配平衡少吃或不吃荤油、肥肉、油炸食品、以及高胆固醇食品提倡少量多餐，可分次进食良好食品感官、硬度适中，既适合老年人的咀嚼与吞咽功能，又能保持食物的风味安静良好进餐环境，享受进食乐趣纠正不良嗜好，不能盲目地节制饮食,预防衰老的措施,1.控制总能量摄入饮食饥饱适中，防止肥胖BMI宜在18.5-24(kg/m2)2.控制脂肪摄入占总能量的20饱和脂肪酸:单不饱和:多不饱和1:1:1n-3脂肪酸:n-6系脂肪酸1:63.蛋白质以优质蛋白为主荤素搭配,多吃奶类、豆类和鱼类蛋白,预防衰老的措施(续）,4.碳水化合物以淀粉为主多吃膳食纤维和多糖类食物5.多吃新鲜蔬菜、水果和抗氧化营养素6.重视Ca、Fe、Zn的补充，食盐宜6g/d7.食物搭配要多样化，烹调要色、香、味、柔软，不吃油炸、烟熏的食物8.少食多餐，不暴饮暴食9.不吸烟，不饮烈性酒10.情绪乐观，坚持锻练,第四节营养与疾病,一、营养缺乏病,营养不良营养低下营养过剩（如肥胖症等）营养缺乏病蛋白质能量营养不良（PEM）特定的营养素缺乏（地方性甲状腺肿、坏血病、贫血、干眼病等）亚临床营养缺乏症状,营养缺乏病流行病学特点,1.地区分布：发展中国家人口占全世界总人口的70食物产量只占全世界产量的40,营养低下人群在全球的分布,南亚,东亚和东南亚,西非和北非附近,非洲撒哈拉地区,拉丁美洲和加勒比海,身材矮小儿童在全球的分布,拉丁美洲和加勒比海,南亚,非洲撒哈拉地区,东亚和东南亚,西非和北非附近,低体重儿童在全球的分布,南亚,拉丁美洲和加勒比海,非洲撒哈拉地区,西非和北非附近,东亚和东南亚,营养缺乏病流行病学特点,2.高危人群：贫困人口难民寄生虫感染者婴幼儿和儿童妇女,营养缺乏病分类,按人群分类儿童营养缺乏病青少年营养缺乏病成人营养缺乏病老年人营养缺乏病,分类,按发生原因分类原发性营养缺乏病继发性营养缺乏病,按营养素缺乏分类：蛋白质能量营养不良（PEM）维生素缺乏矿物质缺乏,不良饮食习惯不合理的烹调方式粮食精加工社会因素消化吸收不良体内利用发生障碍机体需要量增加或排泄增加,病因,原发性,继发性,营养缺乏,发生过程,膳食营养供给不足,组织中营养素的缺乏动用储存,生化改变酶系统活性中间代谢产物堆积,功能改变,病理损害临床症状,诊断,临床表现（症状和体征）膳食史体格检查实验室检查（血浆（清）、红细胞、白细胞、尿）头发、眼、口腔、颈部试验性治疗,预防和治疗,原发性营养缺乏病的治疗蛋白质能量营养不良的治疗营养素缺乏的治疗,继发性营养缺乏病的治疗治疗疾病、补充营养临床营养支持（肠内营养支持、肠外营养支持）,全球四大营养缺乏病,蛋白质-能量营养不良,碘缺乏病,缺铁性贫血,维生素A缺乏,蛋白质能量营养不良（PEM）,能量和蛋白质摄入不足往往同时缺乏维生素和矿物质常伴有感染,流行病学特点,好发人群：儿童（婴幼儿）；住院病人地域分布：70亚洲；26非洲；4拉丁美洲和加勒比海消瘦率（我国1992年全国营养调查）：学龄前儿童：3.6917岁：男：16.0；女：12.1成人：9.5,病因,食物短缺低蛋白、低能量饮食胃肠道疾病高代谢状态、营养素丢失增加、慢性消耗性疾病放疗、化疗的病人,分型和临床表现,水肿型（kwashiorkor）：蛋白质严重缺乏而能量能满足需要时出现的疾病干瘦型（marasmus）：能量和蛋白质均长期严重缺乏时出现的疾病混合型：界于前两型之间,水肿型（kwashiorkor）,体重在标准体重的6080之间水肿：凹陷性水肿（腹部、腿部、面部）腹泻贫血突发感染皮肤、头发改变生长滞缓等,干瘦型（marasmus）,体重低于标准体重的60生长发育迟缓消瘦无力贫血抵抗力下降肌肉萎缩无力，皮下脂肪减少或无（“皮包骨”、蛙状腹）神情冷漠或烦躁易怒腹泻,左童：2.5岁中童：5.5岁右童：4.5岁,假奶粉事件的大头娃娃,治疗,补充蛋白质和能量补充量和原则（高于正常人）：逐步增加、同时补充、尽量保证母乳喂养合适的补充途径：口服、管饲、静脉营养补充维生素、矿物质及时增加活动量,纠正并发症失水电解质紊乱重度贫血感染、低血糖症、心力衰竭等并发症的对症处理,治疗,预防,营养教育健康监测、早发现、早诊断、早治疗积极防治各种疾病，及时矫治先天畸型指导合理喂养和膳食安排，尽量鼓励母乳喂养，及时适当添加辅食合理安排生活，加强体格锻炼培养良好的饮食习惯,二、肥胖症,全世界的肥胖病患者：2亿5亿人，每5年翻番美国成人超重的比例：61%；中国：40%美国成人肥胖的比例：20%；中国：17%美国儿童肥胖的比例：13%；中国：10.7%,世界性四大医学社会问题艾滋病吸毒酗酒肥胖,评价肥胖病的指标,人体测量法身高标准体重法皮褶厚度法体质指数法、腰/臀围比值物理测量法根据物理学原理测定人体成分构成，推算体脂的含量，花费昂贵化学测量法操作复杂，需特殊设备，不作临床应用,此法最重要、最普遍体质指数BMI体重/身高2东方人（亚洲）,身高,体重,体质指数法,超重与肥胖的划分及其与肥胖相关疾病危险性的关系,体脂含量,专门的体脂测量仪测定男性25女性30可诊断肥胖病,中国部分省市肥胖发病率,%,1992NationalNutritionSurvey,肥胖病分类,（一）单纯性肥胖能量摄入和消耗之间的不平衡是其发生发展的主要原因父母肥胖等遗传因素也是其发生的一个重要方面情绪紧张、忧郁等心理因素也有关肥胖者中99属于单纯性肥胖,单纯性肥胖,患者一般体态均称，皮下脂肪分布均匀多数患者喜油腻及甜食，且不爱活动容易发生肥胖的几个阶段：婴幼儿期、青春发育期、妊娠哺乳期、40岁以后成年期成年期肥胖可带来糖尿病、高血压、脑血管意外等多种并发症，儿童期肥胖又是成年期肥胖的危险因素，要加强预防,（二）继发性肥胖主要指由于继发于某种疾病所引起的肥胖，一般均有明显的疾病因素可寻甲状腺功能减退：代谢率降低，脂肪动员相对减少皮质醇增多症：皮质醇过多，而体内各部位脂肪组织对皮质激素的敏感性不同，故面部、颈背、躯干部脂肪沉积增多，而四肢脂肪分布相对减少典型的中心性肥胖,病因,遗传肥胖基因（ob）蛋白饱食信号停止进食基因突变吃肥胖的父母，其子女也肥胖的现象非常常见。研究表明单卵双胞胎发生肥胖的一致性远高于双卵双胞胎，这种一致性在青春期以前约为70%，此后由于生活环境的变化逐渐降低到30%，这说明遗传因素在肥胖的发病原因中具有一定的作用神经调节调节失控,饮食因素进食营养过多、快餐、进食快、聚餐摄入过多，消耗减少，或兼而有之体力活动运动不足不仅可导致能量消耗减少，还可引起体内代谢转为更容易贮存能量的状态。运动不足已经是引起现代人“发福”的一个很重要的原因。交通工具的发达、家务劳动电气化，体力劳动越来越少，这样每天平均消耗的能量逐渐减少，这与肥胖的发生不无关系。,肥胖症导致的健康问题1.心血管疾病（CVD）肥胖加重CVD危险因素2.糖尿病发病率是非肥胖者的10倍3.血脂代谢紊乱脂肪合成增加，分解减少肝摄取FFA，血TG升高HDL降低，CVD危险增高,肥胖症导致的健康问题4.高血压肥胖伴高胰岛血症交感N兴奋5.呼吸系统疾病CO2潴留肺源性高血压，心脏扩大，充血性心衰,常见食物所含能量的多少(千卡/100克食物),猪油891内脏100鱼100蛋200蛋糕319冰砖188牛奶71奶粉522肉松357,猪肉(瘦)330猪肉(中)580猪肉(肥)800牛肉(肥)397牛肉(瘦)150羊肉(肥)542羊肉(瘦)194鸡肉104鸭肉107鹅肉144,常见食物所含能量(千卡/100克食物),胡桃仁627芝麻660花生米563西瓜子仁555素油900,黄豆359绿豆316毛豆123蚕豆(去皮)342蚕豆(鲜)104竹笋30蔬菜1030瓜类1030水果(平均)50,常见食物所含能量(千卡/100克）,蛋糕319冰砖188牛奶71奶粉522巧克力532麦乳精368,稻米350面粉350玉米350糖380木薯118山芋92,富含优质蛋白质的食品1.大豆、大豆粉、腐竹、油豆腐、豆腐、豆浆、豆腐脑、百叶、豆腐干、黄豆芽、鲜毛豆、腐乳2.肉松、牛肉干、瘦肉、全蛋3.米饭、面条、馒头、烧饼、面包、麦麸4.淡奶粉、脱脂牛奶、酸乳5.鱼、虾、蟹、贝,高糖类：蔗糖、糖果、甜点、炼乳薯干、干果、蜜饯、白酒、黄酒、啤酒、软饮料高脂肪类食油、油炸、油煎食品花生米、核桃仁、杏仁、芝麻酱、瓜子仁五花肉、火腿、干乳酪,肥胖病的营养预防,预防比治疗更易奏效，更有意义最根本的预防措施是适当控制进食量，自觉避免高糖类、高脂肪饮食，经常进行体力活动和锻炼,三、营养与心血管疾病发达国家冠心病的发病率和死亡率6070年代呈上升趋势，80年代以后逐渐降低我国冠心病的发病率和死亡率80年代起急剧升高，90年代继续高趋,流行病学特征：人群分布1）年龄、性别分布随年龄增加而增加40岁后，每增加10岁，患病率增加1倍男性高于女性，绝经期妇女患病率明显升高男性以心肌梗塞多见，女性以心绞痛偏多冠状动脉病变可起源于童年时代,2）职业分布精神紧张或注意力高度集中者多发脑力劳动者与体力劳动者发病比例为2：1。3）种族差异中国、日本远比欧美国家低在我国，哈萨克、藏、蒙等族发病率低种族差异可能与饮食、劳动强度、生活习惯、水质有关,（一）高脂血症的防治又称高脂蛋白血症分型：(a、b)共6型主要是：单纯性高胆固醇血症高甘油三酯血症指血浆脂质（胆固醇和甘油三酯）浓度超过正常高限。以脂蛋白形成存在：乳糜微粒、LDL、VLDL、HDL,各种脂蛋白对动脉粥样硬化的影响不同：防止动脉粥样有利因素：a.高密度脂蛋白总量b.高密度脂蛋白中胆固醇量不利因素：LDL、VLDL,2.引起血脂增高的因素：1）外源性：进食过多的动物脂肪和富含胆固醇的食物。2）内源性：脂质代谢异常，如肝炎、肾炎、糖尿病、内分泌失调等。,高脂血症的综合防治措施：1.限制胆固醇的摄入轻300mg/日，中、重南方逐步上升欧美：10%20,4.病因与发病机理病因：遗传、精神紧张、过度疲劳、精神创伤、缺乏体力锻炼、肥胖、摄入食盐过多、吸烟等。发病机理：遗传环境综合因素作用5.临床表现：缓进型（轻型）、急进型（恶性）,综合防治的措施：1.限制钠盐,适当补钾急进型：Na12g/day,一般6g.。选择含K丰富的食物，调整Na/K比值，Na/K23。2.控制能量摄入，维持体重在正常范围。,3.适当补充钙、镁，防止低镁血症4.适当限制脂肪与胆固醇：能量30%，P/S11.5，Ch4.4时,冠心病危险性增加血清胆固醇水平升高年龄越早,发生冠心病的危险性越大.,高血脂和高胆固醇血症,（3）超重和肥胖体重增加10%,冠心病危险增加38%;体重增加20%,冠心病危险增加86%。（4）糖尿病冠心病是糖尿病患者最常见的并发症；40岁以上的糖尿病患者中，50%的患冠心病。,（5）生活方式吸烟a.烟中尼古丁造成血管收缩b.烟雾中CO造成心血管损害c.吸烟量与患冠心病的危险性呈剂量-反应关系d.戒烟者随戒烟时间延长，冠心病死亡率降低饮食动物脂肪（鱼除外）；鱼油、植物油、膳食纤维等。体力活动,（6）其它因素：体力活动少，精神过分紧张，水质硬度，阳性家族史，高尿酸血症（痛风），凝血机制、免疫功能、以及其它环境因素。,1.控制总能量,供能比例合适。C:F:P(%)63:25:12，原则上易适当限制高能量食物，蔬菜、瓜果等高纤维、低热能食物。2.限制脂肪摄入量,控制在20,约每天50克，胆固醇300mg/日。3.适量蛋白质和碳水化合物，多进食大豆蛋白。蔗糖、果糖应尽量少吃。4.充足的维生素VC、VE、B族，VD400I.U/日5.充足的K、Mg、Ca、Fe、Cu、Zn、Mn、Cr、I等有益常量和微量元素。Na2g/日，约等于5gNaCl。6.多吃纤维含量高的食物，如粗粮、蔬果等。7.合理的饮食习惯,不嗜烟、酒、浓茶。,冠心病综合防治措施,四、营养与肿瘤,（一）恶性肿瘤发病情况WHO统计,世界癌症新发病例每年为1000万,因癌症死亡人数每年700万;中国癌症为第一死因。发病率不断增加,每年新发病例约200万人,每年因癌症死亡人数130万。,70年代中美两国某些癌症死亡率比较(每10万人),中国移民前列腺癌发生率,发病率(100,000),%,中国移民胃癌发生率,发病率(100,000),%,（二）恶性肿瘤病因世界卫生组织专家估计，所有肿瘤90%以上由生活环境引起。饮食营养是最直接的环境因素。目前营养因素和肿瘤病因间关系尚未完全阐明，资料间接来源于地理流行病学或动态流行病学,各种因素造成美国癌症死亡的比例(%),*来源：R.Doll和R.Peto,肿瘤危险因素-生活方式-饮食:10%-70%肿瘤与饮食有关1)天然食物或食品添加剂中致癌物亚硝胺-胃癌、食管癌等2)食物受污染黄曲霉毒素-肝癌等AF-B1致癌性最强AFs污染玉米、花生、大米、大豆等3)食品加工烹调过程中产生致癌物烟熏、高温-蛋白质热解-苯并芘,肿瘤危险因素-生活方式-饮食:4)食物成分在胃肠道内形成致癌物亚硝酸盐+胺类-亚硝胺5)营养缺乏的间接致癌作用食物粗糙、长期缺铁-食管癌、胃癌纤维素过低-结肠癌6)营养过剩的间接致癌作用能量、脂肪过高-乳腺癌、结肠癌、前列腺癌发生率增加,癌肿发病两步学说:致癌阶段促癌阶段1.致癌阶段:各种因素引起基因调控失常在较强烈致癌因素作用下较短时间内完成致癌过程完成后宿主并不一定会发生肿瘤,2.促癌阶段:大多为自然界广泛存在的物质强度低，作用时间长大多营养因素作为促癌因素参与癌肿发病过程。,化学致癌作用,解毒、排泄起动剂DNA加合物(Adduct),活化,+DNA,(黄曲霉毒素、亚硝胺、苯并比),起动,促癌(phorbolester,糖精，营养素摄入不当：VA、VC、硒、脂肪、蛋白质等),肿瘤,抑制(DNA修复、免疫机制),=,DraftReportoftheJointWHO/FAOExpertConsultationonDiet,NutritionandthePreventionofChronicDiseases(Geneva,28January1February2019),增加和减少癌症发生的膳食因素,（三）恶性肿瘤的预防一级预防：病因预防二级预防：早期发现、诊断、治疗三级预防：合理综合治疗、降低病死率、提高生存质量,通过用膳食及其有关的方法以及戒烟来预防癌症是最有效的途径。预防不仅对个体有利，对家庭、社会和国家经济都有益处。发展中国家对付癌症最合理的方法是预防；以人群为基础，对癌症的治疗和姑息疗法在经济上是不能承受的。,癌症病例中有30%40%可被合理的和适当的膳食及有关因素预防。以全球为基础，并按现在的发病率计算，通过适当的膳食每年可减少300万400万病例。含大量各式各样蔬菜和水果的膳食可以减少20%或更多的癌症病例。,酒精摄入量保持在建议的范围内可以减少20%的呼吸/消化道、结肠/直肠及乳腺癌病例。胃癌和结肠/直肠癌是通过适当膳食及其相关因素最可能预防的疾病。膳食预防癌症的合理中间目标是在1025年内使全球发病率减少10%20%。,肿瘤预防的膳食指导原则,1.在正常体重范围内尽可能瘦。2.将从事积极的身体活动作为日常生活的一部分。3.限制摄入高能量密度食物（能量超过225275kcal/100g的食物），避免含糖饮料。4.以植物来源的食物为主。5.限制红肉（牛肉、猪肉及羊肉）摄入，避免加工的肉制品。6.限制含酒精饮料。7.限制盐的摄入量（每天低于6g），避免发霉的谷类或豆类。8.不推荐使用膳食补充剂，强调通过膳食本身满足营养需要特殊建议：母亲进行哺乳，孩子用母乳喂养；癌症幸存者要遵循前述膳食、健康体重和身体活动的建议。,（四）肿瘤的综合预防措施1.减少食物中致癌物和致癌前体物少摄入腌制食品：亚硝酸盐+胺类-亚硝胺少食霉变食物：黄曲霉毒素少食烟熏、油炸、烘烤食品：蛋白质热解-苯并芘2.平衡膳食食物多样化、营养素齐全、平衡,3.增加保护性营养素：适当增加新鲜肉鱼蛋奶、豆制品.增加膳食纤维常吃抗致病菌的食物：大蒜韭菜(防胃癌、结肠癌)多吃提高免疫功能的食物：香菇、蘑菇等真菌类食物增加抗氧化营养素：VA、VE、硒、胡萝卜素，多吃新鲜蔬菜水果,抗氧化营养素与肿瘤防治VA、胡萝卜素、VE：抗氧化、清除自由基促进细胞正常分化提高免疫功能,VC:抗氧化、提高免疫功能、促进肝脏解毒阻断亚硝胺形成,Se:保护细胞膜和线粒体膜结构和功能提高免疫功能和Nk杀伤能力,4.维持正常体重，限制热能摄入5.脂肪膳食控制在20%25%总热能饱和脂肪酸：单饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸以1:1:1为宜。n3系:n6系脂肪酸以1:6为宜6.食盐限量：6g/d,7.饮食规律，进食不宜过快、过烫8.不饮烈性酒，不吸烟9.乐观开朗，经常锻炼10.慢性癌前病变定期随访、营养素阻断治疗,五、营养与糖尿病1.分型胰岛素依赖型，I型：10%发病年龄=7.2mmol/L正常:4.47.6mmol/L或70110mg%）糖耐量试验,世界卫生组织糖尿病诊断标准：,5.综合防治措施糖尿病治疗方法：一般对症治疗饮食治疗口服降糖药:双胍类（降糖灵）磺脲类：D860、优降糖、达美康胰岛素治疗饮食治疗是基础治疗,DM常见并发症：冠心病脑血管病肾脏病变视网膜病变,DM饮食营养治疗原则：1.限制总能量能量供给取决于治疗开始时病人的营养状况、体重、年龄、性别、体力活动情况及有无并发症等以维持正常体重或略低于正常体重为宜肥胖者减少能量，降低体重消瘦者增加能量能量需要量：按体重及劳动情况计算,成人糖尿病热能需要与体重的关系,DM饮食营养治疗原则：2.在控制总能量基础上适量放宽主食单纯用饮食治疗：开始200g/d，血糖尿糖控制后300g/d药物治疗者血糖控制不好200250g/d病情稳定250350g/d年老者不超过300g/d碳水化合物最低150250g/d,否则易患酮症酸中毒,合理选择碳水化合物碳水化合物脂肪蛋白分解酮症酸中毒以复合碳水化合物为主少甜食糖果增加含纤维素多的蔬菜水果多用血糖指数低的食物：乔麦、玉米、燕麦,常见淀粉食物的血糖生成指数（均值）,DM饮食营养治疗原则：3.保证优质蛋白质供给病人蛋白消耗量大，尿丢失蛋白多,肾功能允许应增加蛋白摄入1g/kg.bw/d,1/3来自动物蛋白,占总E15%儿童、孕妇、乳母及营养不良者可增加到20左右。合并肾病尿毒症，肝昏迷限制蛋白摄入每天不超过3040g,DM饮食营养治疗原则：4.限制脂肪摄入防止或延缓心脑血管并发症脂肪占E25%,量60g/日限制饱和脂肪酸:动物性脂肪P/S=11.5限制胆固醇40g/d蔬菜含DF20%60%、水果谷类含10%缓慢胃排空，减慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、减少对细胞的刺激,提倡高纤维膳食豆胶(16g)、果胶(10g)进食后3090分钟内血糖，30120分钟内胰岛素豆胶25g/日（57天）尿糖40%50,豆胶：丛生豆类植物中所储存的一种多糖物质，遇水形成胶体。魔芋：降血糖作用半纤维素，黏度大，自胃排空慢，所含淀粉属缓慢性碳水化合物，吸收慢，含某种酶抑制因子，抑制吸收。,DM饮食营养治疗原则：6.保证维生素供给补充B族维生素：改善糖代谢和神经症状VB1：丙酮酸氧化脱羧必需物质VB6改善葡萄糖耐量VB12:营养神经细胞抗氧化营养素防止并发症：VC:防止微血管病变VE:抗氧化,抑制氧化应激预防和延缓CVD并发症VA、胡萝卜素:抗氧化，防止视网膜病变,DM饮食营养治疗原则：7.保证矿物质、微量元素供给锌：协助葡萄糖在C膜转运、与胰岛素活性有关镁：镁从尿中丢失低镁血症胰岛素抵抗Cr：激活胰岛素，改善糖耐量，防止视网膜病变含Cr丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变,DM饮食营养治疗原则：8.根据病情，少量多餐,糖尿病人不宜吃或少吃食物：精制糖、糖果、甜点含糖高的：土豆、红薯、藕、洋葱、胡萝卜肥肉、内脏、高油脂坚果水果可以限量吃，但要相应减少主食病情控制不好最好不吃高糖分水果,糖尿病建议多选用的食物：大豆及其制品：蛋白质量多质好降血脂、防止心血管病粗杂粮：含微量元素、维生素、膳食纤维改善葡萄糖耐量水分多的蔬菜、瓜果（冬瓜、苦瓜、黄瓜）,每天膳食摄入量计算：1.能量计算：身高cm105标准体重(kg)按体重及劳动情况，计算出能量需要量2.碳水化合物占60，蛋白质占15，脂肪占25，结合病情计算需要量。3.安排进餐餐次、时间、能量分配4.计算食品种类及数量。,美国糖尿病人推荐营养结构变化（E=2000kcal/d）,5.医师在治疗时需提醒病人的几项原则：（1）每例病人均需控制饮食：轻症=单纯采用饮食控制重症/并发症=饮食控制胰岛素治疗（2）肥胖患者的饮食控制从低热能开始，且必需严格,（3）必需能维持正常代谢及营养需要蛋白质15，脂肪20%25，碳水化物60%70充足VB、VC及无机盐（4）进餐次数和进餐时间具体情况，具体安排，随机应变。,（5）胰岛素依赖型病人不能食用固体食物，或不能吃完所有食物时，应以含糖10饮料补充。（6）预防糖尿病合并高血压、冠心病，胆固醇300mg/日，脂肪4060g/日为宜，少用动物油，采用植物油。,（7）糖尿病人出院后应携带饮食处方。（8）将糖尿病治疗知识教给病人及家属，学会做糖尿试验，根据活动量调节食谱，认识低血糖反应，减少复发。,六、营养与痛风,饮食治疗的原则,1)总能量的摄入：总能量应较理想体重的标准低10%15%2)限制嘌呤摄入3)低脂饮食4)低蛋白质摄入5)低盐和增加碱性食物摄入6)补充无机盐及维生素7)增加水的摄入8)戒酒,总结：影响健康的因素,遗传因素环境因素营养因素,影响健康的因素,个人因素生活方式问题膳食结构不平衡防止营养过剩，能量平衡。不良的嗜好运动过少心理调节,提高全民健康素质的途径,政府政策指导管理,公众媒体的宣传引导,企业资助的宣传和研究,科研机构的研究和营养调查,居民健康的生活方式,社区慢性病防治工作四个方面：,1、健康指导、行为干预。2、高危人群监测。3、患者实施规范化管理。4、对恢复期病人进行随访。,第五节病人营养,健康的正常人需要的是平衡膳食给病人实施营养治疗，则是通过对食物成分膳食组成进行调整使病人得到合乎其病情的治疗膳食营养治疗是综合治疗的重要组成部分,目的:1.纠正营养不良2.控制病情发展3.减轻脏器负担4.促进疾病痊愈5.提高抵抗能力,临床营养治疗的基本原则,1.营养治疗应与其他治疗及护理相配合2.要向病人宜传营养治疗的重要性3.膳食配制要合理4.适当照顾病人饮食习惯5.做好出院病人的饮食指导,营养治疗在综合治疗中的地位,三分治七分养,一、病人营养状况的监测及评价,(1)血清清蛋白:正常值为3545g/L(2)血清转铁蛋白:正常值为2.53.0g/L(3)肌酐-身高指数:大于90%为正常80%90%为瘦体组织轻度缺乏60%80%表示中度缺乏小于60%表示重度缺乏(4)维生素和无机盐(5)氮平衡:氮平衡=总摄入氮量(g)(24h尿中尿素氮量+3.5),在胃肠道功能允许时，首选胃肠内途径在胃肠内途径中，首选医院膳食,医院膳食,治疗膳食(therapeuticdiets)代谢膳食和试验膳食(metabolicdietsandexperimentaldiets),常规膳食,普食(normaldiets)软食(softdiets)半流食(semi-liquiddiets)流食(liquiddiets),(一)医院基本膳食1.普通膳食(normaldiet)简称普食与正常人平时所用的膳食基本相同（1）适用对象：用于体温正常咀嚼能力和消化功能无障碍在治疗上无特殊膳食要求无需任何膳食限制（2）配膳原则：平衡膳食食物品种应多样化科学调配与烹调,二、医院膳食,2.软食(softdiet):质软，易咀嚼，比普食易消化的膳食(1)适用对象：主要用于轻度发热、消化不良、咀嚼不便的老年人、幼儿及牙病患者、急性肠炎、痢疾等恢复期、结肠、直肠、肛门术后恢复期的病人(2)配膳原则：营养平衡的膳食食物易于消化足够的维生素和矿物质,3.半流质(semi-liquiddiet):介于软食与流质膳食之间外观呈半流体状态易于咀嚼和消化（1）适用对象：主要用于消化道疾病病人口腔疾患或咀嚼不便者发热和手术后病人（2）配膳原则：为半液体状态不宜食用刺激性调味品和不易消化的食物少量多餐：一日56餐，两餐间隔23h,4.流质(liquiddiet):又叫流质膳食食物呈液体或在口中溶化为液体的膳食（1）适用对象：主要用于高热、重症、极度衰弱吞咽咀嚼极度困难及患消化道疾病手术前后的病人肠外营养向肠内营养过渡的初期口腔、面、颈部手术后（2）配膳原则：液体状态酸碱平衡少量多餐短期使用:必要时可辅以静脉营养若长期使用，需采用匀浆膳或添加要素膳等,(二)试验膳食,1.糖耐量试验膳食测验人体对葡萄糖的耐量、协助诊断糖尿病（1）适用对象：疑患糖尿病者、血糖受损者糖耐量异常患者。（2）配膳原则：试验前一天的晚饭后禁食也不得喝茶水或咖啡等饮料试验日受试病人早上抽空腹血，口服75g葡萄糖（溶于250300ml水中），或进食75g白面制成的馒头，5min内用完。然后分别于30、60、90、120min抽血测定血糖。对于糖尿病患者，空腹血糖可正常或高于正常范围，进食后血糖升高，高峰出现早。2h后仍不能恢复到进食前的水平，对空腹血糖明显增高的患者，不宜做该项试验。,2.钙、磷代谢试验膳食（1）适用对象：检测甲状旁腺功能者观察肾小管重吸收功能者（2）配膳原则：低钙正常磷饮食低蛋白、正常钙磷饮食,（三）治疗膳食根据病人的病情在常规膳食的基础上对膳食中营养成分或制备方法进行调整控制病情和治疗疾病促进康复作用的膳食,治疗膳食包括,高能量膳食低能量膳食高蛋白质膳食低蛋白膳食低脂膳食低胆固醇膳食低盐或无盐膳食少渣膳食高纤维膳食,1.高能量膳食（1）适用对象：消瘦、体重不足者、贫血、高热耗疾病结核病、严重创伤、肿瘤、手术前后甲状腺机能亢进症病人等。（2）配膳原则：在营养平衡的原则下增加主、副食的量供给高热能，每天增加1.25MJ（300kcal）增加餐次的方法提高热能的供给量,2.低能量膳食（1）适用对象：超重或肥胖症需要降低机体代谢方面负担的病人（2）配膳原则：控制全天总热量供给在4.26.3MJ（10001500kcal）蛋白质供给不宜少于1g/kg限制纯热能的食物摄入，如精制糖，巧克力及酒精膳食配置中应限制脂肪活动量不宜减少，否则难以达到预期的效果低能量膳食不适用于妊娠肥胖者,3.高蛋白质膳食（1）适用对象：用于蛋白质营养不良、贫血、结核病烧伤、创伤、肿瘤、手术前后及恢复期等病（2）配膳原则：供给充足热能提高每日膳食中的蛋白质含量肝昏迷或肝昏迷前期、急性肾炎、急慢性肾功能不全、尿毒症患者，均不宜采用高蛋白质膳食。,4.低蛋白膳食（1）适用对象：用于急、慢性肾功能不全、急性肾炎、尿毒症及肝功能衰竭等病人。（2）配膳原则：控制蛋白质总量每日蛋白质总量控制在2040g之间选用优质蛋白质每日饮食中的热能应充足适量维生素和矿物质,5.低脂膳食（1）适用对象：用于肥胖症、高脂血症肝、胆、胰腺疾病、与脂肪吸收不良有关的其他疾病（2）配膳原则：限制脂肪含量可根据实际情况分为：无脂肪的膳食烹调时不用油严格限脂肪膳食的脂肪总量20g中等限制脂肪膳食的脂肪总量40g轻度限制脂肪膳食的脂肪总量50g食物配制宜清淡少刺激性、易于消化。,6.低胆固醇膳食（1）适用对象：用于高胆固醇血症、高甘油三脂血症动脉粥样硬化、冠心病、高血压胆石症、肥胖症等病人。（2）配膳原则：在低脂膳食的基础上每日胆固醇的摄入量要限制在300mg以下增加植物性食物,7.低盐或无盐膳食（1）适用对象：用于急、慢性肾小球肾炎、心功能不全、肝硬化腹水、水肿、高血压、先兆子痫（2）配膳原则：低盐膳食:限制全日饮食中食盐量在24g之间（或酱油1020ml）忌用如咸肉、咸鱼、咸蛋、咸菜、酱菜加盐的罐头和盐腌制的一切食品无盐膳食指禁用食盐及一切含盐食品一般只限在短期内使用,8.少渣膳食（1）适用对象：用于急、慢性肠炎、腹泻、伤寒、痢疾、直肠和肛门疾病；咽喉和消化道手术后溃疡病恢复期肝硬化食道静脉曲张等病人（2）配膳原则：食物需质地细软，少渣便于咀嚼和吞咽富含脂肪的食物不宜选用过多不宜长期食用适当加用果汁充维生素C禁用强烈的调味品,9.高纤维膳食（1）适用对象：无蠕动力的便秘误食异物需刺激肠道蠕动，使异物排出；对冠心病、高脂血症、高胆固醇血症糖尿病等病人均提倡用高纤维膳食。（2）配膳原则：在普通膳食的基础上增加膳食纤维丰富的食物如各种粗粮、杂粮、韭菜等蔬菜大豆及豆制品及新鲜水果等,三、营养支持,包括肠内营养：口服管饲肠外营养：静脉营养,(一)肠内营养支持,1.优点能维持消化道结构和功能的完整性危险性小营养物质选择范围广,2.营养制剂,根据其组成、原料来源、用途等可分为四类：天然营养剂聚合营养剂要素营养剂组件营养剂,以天然食物如牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉、鱼类、水果、蔬菜等为原料，经粉碎匀浆制成营养液。此种营养剂具备“自然食物”的优点，成本低但制备的食物种类有限营养素含量难以精确计算不能完全保证病人所需的全部营养素多用于胃肠道消化吸收