重症病人的营养支持.ppt

重症病人的营养支持,一、当代营养支持的现状二、重症病人的营养支持三、特殊危重病人的营养支持,一、当代营养支持的现状,（一）营养支持途径肠外营养肠内营养肠内+肠外营养,一、当代营养支持的现状,（二）营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代-“当病人需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代-“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代-“当肠道有功能且能安全使用它”当前-“全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用”,一、当代营养支持的现状,（三）营养支持的目的1990年以前1990年以后营养维持氮平衡保护细胞、组织、器官支持保存瘦肉体的功能，促进病人的康复,一、当代营养支持的现状,（四）20世纪70年代前肠外营养发展的基础1940A.Shohl结晶氨基酸注射液1961A.Wretline大豆油脂肪乳剂1945B.Zimmermen腔静脉输液1959F.Moore热（NPC）氮比（150:1）1968DudrickIntravenous&WilmoreHyperalimentation“营养物质同时输入”的概念静脉全营养混合液肠内配方膳,一、当代营养支持的现状,（五）肠外营养不足之处与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓1978-14005.5%，脓毒症2%-12%）代谢并发症（淤胆、高糖、高氮）达不到HYERALIMENTATION营养不够全面旷置了肠道、肠粘膜屏障丧失功能配制操作较繁,一、当代营养支持的现状,（六）20世纪80年代发展了周围静脉营养的制剂与技术5%复方氨基酸制剂20%-30%脂肪乳剂周围静脉输液留置针PICC置管技术提出不能经口进食5天以上才需给予营养支持,一、当代营养支持的现状,（七）20世纪80年代末对肠功能一再认识20世界80年代末消化吸收营养+屏障功能分泌某些激素+免疫器官,一、当代营养支持的现状,（八）肠内营养发展的基础1965s航天员应用太空膳食（spacediet）1970s临床应用要素膳食（elementaldiet）化学确定膳食（chemicallydefineddiet）配方膳食（formulateddiet）1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期,一、当代营养支持的现状,（九）对肠道屏障功能的再认识1、粘膜屏障粘膜细胞体粘膜细胞间紧密连接部粘膜细胞间淋巴细胞2、免疫屏障肠腔内分泌免疫球蛋白A肠粘膜层粘膜下层淋巴细胞肠壁淋巴板肠系膜淋巴结肝脾肠系统含有全身60%的淋巴细胞,一、当代营养支持的现状,（九）对肠道屏障功能的再认识3、生物屏障胃液、胃酸胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌胃肠运动,一、当代营养支持的现状,（十）1980s发现烧伤病人有肠源性感染肠粘膜具有屏障功能损害细菌易位,一、当代营养支持的现状,（十一）动物实验证实细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部肠淋巴系统、门静脉系统全身各器官SIRS,SEPSISMODS,一、当代营养支持的现状,临床上无直接证据，但肠系膜淋巴结、门静脉或体静脉系统血液培养结果间接证明细菌易位存在,一、当代营养支持的现状,（十二）危重病人肠粘膜受损时出现细菌易位1988MacFie择期剖腹手术2001Starzl肠移植后2002Koratzanis胃肠手术2003Dervanis重症急性胰腺炎2003Polet腹腔镜腹内高压2005Wiest肝硬化2006Yang出血性休克2006Oztuna长骨骨折2006Qiao严重多处伤2007Purdue严重烧伤2007Salman放射性损伤,一、当代营养支持的现状,（十二）危重病人肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细胞易位淋巴、门静脉系统SIRS,SEPSISMODS,一、当代营养支持的现状,（十三）应激后肠是一中心器官，胃肠道是MODS的发动机，保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS,一、当代营养支持的现状,（十四）肠粘膜屏障功能的保护肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠具有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。,一、当代营养支持的现状,（十五）危重病人应用EN是否较PN有较好的后果？（CanadianClinicalPracticeGuilineJPEN杂志2003:356）EN有较低的感染并发症（P=0.003）极力推荐应用EN,一、当代营养支持的现状,（十六）在危重病人，早期EN是否较延迟营养支持有较好的效果？（CCPG2003）早期EN可有较低的感染并发症推荐早期EN（24-48h）,一、当代营养支持的现状,（十七）早期肠内营养的着重点：“维护肠屏障功能”“加强免疫调控功能”,一、当代营养支持的现状,（十八）国内营养支持治疗的观点“腹部外科危重病人能应有肠道营养时，他就有救了”（南京军区南京总医院1998）（肠外瘘的治疗1978重症胰腺炎1996）中华外科杂志全国胰腺外科会议,一、当代营养支持的现状（十九）南京军区南京总医院全军普通外科研究所,1971-2009.9共39456例,一、当代营养支持的现状,（二十）肠内营养的优点有利于改善门静脉系统循环有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的分泌有利于维护肠道屏障功能有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于改善肠胆功能有利于免疫功能的调控有利于减少细菌易位,一、当代营养支持的现状,（二十一）肠内营养的不足早期肠功能恢复不全输入的营养量常感不足早期病人不容易耐受初期的管理较繁,一、当代营养支持的现状,营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代“当病人需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代“当肠道有功能且能安全使用它”当前“全营养支持肠内首选肠内外联合应用”,需要营养支持,胃肠功能无有PNEN胃肠功能热量合适有无可否试EN继续PN补充耐受可否ENPN,营养支持治疗的个体化原则,营养治疗的普通原则（指南共识）与具体病人的特殊性有机的结合循证医学的一项基本原则慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人最优的治疗措施。循证医学的经典定义,个体化的需要性,疾病不同体质不同病程不同器官功能不同代谢期不同目的性不同输注的途径不同,怎样做到个体化？,认真分析病人的情况监测各项器官功能监测各项代谢指标、免疫功能以指南、共识为依据制定方案熟悉各种制剂的成分进行调配每5-7天测定各有关器官功能与代谢指标动态观察效果,营养支持的分类,补充性营养支持原有营养不足丢失量过大维护性营养支持病情重损耗较大不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持药理性营养起治疗性作用,药理学营养素,氨基酸类谷氨酰胺精氨酸赖氨酸牛磺酸脂肪酸3鱼油橄榄油添加剂益生菌核酸,营养观念的改变,营养支持“营养治疗”NutritionsupportNutritionTherapyNutritionSupportTherapy营养具有免疫调控减轻氧化应激维护胃肠功能与结构降低炎症反应改善病人的生存率等作用,重症病人的营养支持,概念,危重病人的终结决定于生理功能的极限严重创伤病人的结局取决于其本身生理功能的极限而非组织器官损伤的外科性修复,代谢是机体的基本生理功能之一营养素是机体代谢功能的基本物质,能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源蛋白质与生命的所有形式有关集体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份并且不断地被消耗与更新,生命是蛋白质的形式Engels,重症病人的代谢紊乱十分复杂分解代谢合成代谢能量消耗蛋白质分解合成低白蛋白血症胰岛素抵抗血糖糖耐量血胰岛素但产生抵抗氧耗增加酸血症（乳酸血症）易伴有感染使代谢紊乱更为复杂,创伤病人的代谢,60余年前Cuthbertdon（Lancent1942，1：433-437）加以描述，分为“ebb”与“flow”两期体温氧耗意在降低上后能量消耗“flow”phase（高潮期）创伤-出血性休克代偿后免疫系活化肝急性相反应分解代谢增加能耗氧耗,严重创伤后将产生“致命三联”（lethaltriad）酸血症低温凝血障碍（恶性循环viciouscycle）,在严重创伤病人，延缓营养支持致能量不足与蛋白质低下的程度加重，将增加后期并发症的发生率（感染、多器官功能障碍综合征）的发生率，直接影响病人的预后（GrifftithsRD；Nutrition200218：546-522）,持续高分解代谢,肌肉群内脏蛋白器官功能免疫反应感染严重脓毒血症（severesepsis）多器官功能障碍（MODS）,高分解营养底物细胞ATP细胞代谢不足代谢凋亡内分泌灌注紊乱不足氧供神经细胞炎症因子因子介质,MODS,营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分,临床营养支持的目的,维持维护细胞正常代谢氮平衡支持组织器官功能促进调节免疫系统功能病人保持参与机体生理功能康复收肉体修复组织器官结构,营养支持在治疗措施中的地位,在学要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其他治疗同等重要，可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正,重症病人的代谢紊乱十分复杂营养支持的困难很多许多问题需要解决20世纪80年代Kinney等开始从事研究2002年ASPEN发表的指南（guidelines）等无单独针对创伤、危重病人条目,危重病人营养支持的基本问题,病人时机途径质量,病人选择,ISS（Injuryseverityscore）15-25Glasgowcomascalescore8重II或III烧伤20-30%BSA伴有腹膜炎、脓毒血症预计5-10d不能口服足量的营养,病前已有营养不良3月内体重下降10%低白蛋白血症3g，前白蛋白BMI(体重kg/身高m2)男22.7女22.4,在危重病人习用的营养测定方法（白蛋白、前蛋白与人体、测量）并不准确进食前应了解体重丢失入院前营养摄取疾病严重度并存病与胃肠道功能等）,二、时机：早期营养支持的问题,在危重病人，早期EN是否较延迟营养支持有较好的效果？（Canada2003）早期EN可有较低的感染并发症（P=0.19）推荐早期EN（24-48h）,肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量,肠内营养早期喂养的可行性,理论认识合理动物实验可行临床实践手术一般可行复杂难危重高度应激甚难,复苏后，呼吸、循环、内稳态稳时开始，一般在入ICU或手术后24-48h或更长。由少到多，由淡到浓，逐渐增加（20ml/h3-5d达全量）,20世纪70年代以前的临场营养支持的特点,胃肠功能有障碍时，缺乏更给营养的途径缺乏适合的营养制剂,肠外营养,优点：从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素解决了胃肠功能障碍是营养供给的问题缺点：有导管与代谢两方面的并发症,肠道正常的生理性途径肠外人为的治疗性途径（非生理性）,营养支持途径的选择,肠内营养首选肠外营养、肠内营养并存肠外肠外+肠内肠内,在需要营养支持治疗的危重病人肠内营养较肠外营养为合适,住入ICU的头7天，如不能给予EN，可不给予营养支持治疗，在发生危重病前，无蛋白质热卡营养不良证据的病人，TPN应延迟至住院第一个7天后，EN又不能应用时，开始给予,入院时病人已有蛋白质热量营养不良的证据，而又不能给予EN宜在入院与有效的复苏后及时给予PN,肠内营养喂养途径,口服鼻胃管鼻肠管空肠造口肠液回输（fistulaclysis）肠瘘口PEGPEJ,营养质量,严重创伤病人的营养量（建议）,早期（应激期2W）3035kcal/kg/dNPC：N=150：10.05）,SAP肠内营养的时机,重症急性胰腺炎病人的管理指南建议九、肠内营养优于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始；如可能必须使用空肠径路（level1a，A级）建议十、只在肠内营养的努力尝试5-7天失败后，才使用肠外营养（level5，D级）CriticalCareMedicine2004；32：2524-2536,危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct；27（5）：355-73,SAP早期肠内营养支持,具备的条件血流动力学稳定胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压内镜或X线引导下将喂养管放置到Treitz韧带下方,肠内营养途径的建立,鼻空肠管经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）术中空肠造口,肠内营养制剂的分类和选择,要素膳,氨基酸为氮源的要素膳维沃水解蛋白为氮源的要素膳预消化型百普素、百普力,肠内营养制剂的分类,非要素膳整蛋白为氮源的非要素膳含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方匀浆膳,肠内营养制剂的分类,组件膳蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件,肠内营养制剂的选择,胃肠道功能正常整蛋白为氮源的膳食功能低下短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方,肠内营养选择,蛋白质变应性对牛奶有变应性大豆蛋白为氮源的配方对膳食蛋白有变应性氨基酸或肽类为氮源配方脂肪吸收情况脂肪泻以MCT为脂肪来源注意EFA、酮体病人疾病状况根据疾病，采用特别饮食（糖尿病、肺病等）,危重病人的营养支持-制剂的选择,病人能经口进食吗？否是胃肠是否有功能？经口进食(能摄入有无80%以上的营养)肠外营养消化吸收功能障碍？氨基酸性预消化配方肠道功能问题？膳食纤维配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方,配方的选择,无渣营养配方：适合短期营养支持适合术前肠道准备价格相对低流动性好，不易堵管，更适合重力输注含膳食纤维配方：适合中长期营养支持适合胃肠功能减退的患者高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者,肠内营养输注技术的优化,鼻空肠管喂养有肠内营养泵控制输注先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先用短肽型配方，后整蛋白性配方先增量，后增浓度，72h达到2000kcal/d需要时同时给予胃肠动力药,SAP早期肠内营养安全性,EN对胰腺消化液分泌的影响,理论上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌负担构成胰腺、胃、十二指肠分泌刺激不同途径的影响头、胃相，影响大空肠喂养：基本无影响快速分泌反应（仅为水、酶极少）与渗透压有关,经空肠营养对急性胰腺炎术外分泌的影响（上海交通大学附属第六人民医院外科秦环龙）,22只杂种犬，胃造瘘，十二指肠造瘘，胆管造瘘，空肠造瘘，胰管造瘘，膀胱造瘘收集消化液5%牛磺胆酸钠+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg成活7d为15只（7/22，死亡率32%）,营养液输注及分组,PN组（7）：热量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d，NS能全力EIN组（8）：造模后24h，空肠内输入250ml0ml造模后48h，空肠内输入125ml125ml持续7d，热、氮量不足部分由PN补充热量、氮量、总补液量两组基本