再生障碍性贫血第九版.ppt

再生障碍性贫血,概述,定义是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。我国发病率为0.74/10万人，可发生于各年龄段，青年人和老年人发病率高，性别上无明显差别。,分型,极重型再障VSAA,分型,重型再障-型(SAA-),重型再障-型(SAA-),慢性再障病程中病情恶化与急性再障相同,按病因分类,先天性（遗传性）后天性（获得性）继发性（诱因明确）原发性（诱因不明确）造血干细胞缺陷型造血微环境异常型免疫功能异常型,病因,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素：药物：抗生素、抗肿瘤苯杀虫剂放射因素,发病机制Pathogenesis,1.造血干（祖）细胞缺陷：包括质和量的改变。种子2.造血微环境受损：土壤3.免疫调节机制紊乱：虫子(主要发病机制)T细胞功能亢进；IL-2，TNF，IFN；Th/Ts。,发病机制,造血干（祖）细胞内在的缺陷(种子）包括量和质的异常。CD34+其CD34+具有自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（HGFS）反应差。造血微环境缺陷（土壤）造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功。,发病机制,免疫异常（虫子）骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN-TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。,造血干细胞质、量异常,HSC、HPS过度凋亡,免疫异常,造血微环境异常,造血抑制因子,T细胞增殖、分化抑制,致病因素,造血衰竭,感染,出血,肝、脾及淋巴结不大,贫血,临床表现,临床表现,临床表现Clinicalpresentations,1.重型再生障碍性贫血起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。死亡原因多为脑出血和严重感染。2.慢性再生障碍性贫血起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,实验室检查Laboratorytests,一、血象：全血细胞减少，三种细胞减少程度不一定平行，无幼稚细胞，网织红细胞计数降低。SAA减少程度更严重：Ret0.005，绝对值15109/L；中性粒细胞0.5109/L；Plt20109/L。NSAA：全血细胞减少，但达不到SAA的程度。,Bloodsmear,May-Giemsastain,x400,Bloodsmear,May-Giemsastain,x1000,二、骨髓检查（确诊手段，强调多部位骨穿+活检）肉眼观：穿刺稀薄，油滴增多(肥得流油)细胞学：一片荒凉，杂草丛生。骨髓增生减低，骨髓小粒减少，脂肪滴增多，造血细胞减少，非造血细胞（淋巴细胞，浆细胞，组织嗜碱细胞，网状细胞）相对增多；部分患者骨髓可以见到局灶性的增生灶，但巨核细胞减少或缺如(再障骨髓必须有的改变)。,组织嗜碱细胞,组织嗜碱细胞,骨髓病理学：造血组织均匀减少,骨髓病理组织诊断价值优于涂片法,主要病变红髓造血细胞少于正常半数，脂肪组织比例增多，巨核细胞不见。,正常造血组织（50.3）,急性再障：几乎全成脂肪髓，造血面积2.4慢性再障多25。,Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x400,Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x100,骨小梁,三、发病机制检查,减低：CD4+细胞：CD8+细胞比值。增高：Th1:Th2型T细胞比值、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞、TCR+T细胞比例、血清IL-2、IFN-、TNF水平。骨髓细胞染色体核型：正常。铁染色：贮存铁增多。NAP染色：强阳性。溶血检查：均阴性。,诊断与鉴别诊断DiagnosisandDifferentialdiagnosis,诊断要点：确定AA1.有全血细胞减少，Ret0.01，淋巴细胞比例升高；外周血无幼稚细胞。2.一般无肝脾肿大。3.骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例相对增高，可有局灶性增生，必须有巨核细胞明显减少或缺如。骨髓活检造血组织均匀减少。4.能除外其他全血细胞减少的疾病。(PNH，MDS，免疫相关性全血细胞减少等）。,诊断与鉴别诊断,确定分型SAA-(AAA)的诊断标准（1-3项中任两项+第4项）：1.网织红细胞绝对值15109/L。2.中性粒细胞绝对值0.5109/L。3.血小板计数20109/L。4.骨髓增生广泛重度减低。SAA-I的中性粒细胞绝对值0.2109/L，则为极重型再障（VSAA）,SAA诊断标准：NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达到SAA的诊断标准。临床上可以见到一个变化过程。从慢急,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2.骨髓增生异常综合征（MDS）3.自身抗体介导的全血细胞减少4.急性白血病（AL）5.急性造血功能停滞6.反应性噬血细胞综合征,治疗Treatment要有耐心,一、支持及对症治疗。二、针对发病机制的治疗。,治疗,支持治疗保护措施预防感染、防止出血、杜绝接触危险因素、心理护理对症治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗祛铁治疗疫苗治疗,对症治疗：1纠正贫血：输浓缩红细胞（Hb60g/L)，严格掌握适应症，防止继发性血色病。2控制出血：止血药物：止血敏、EACE、PAMBA泌尿生殖系统出血时抗纤溶药慎用。血小板输注：严重出血及PLT20109/L（最好HLA配型相配）血浆、凝血因子。,3控制感染：合理选用抗生素怀疑感染时作药敏试验，寻找敏感抗生素首先应用强烈广谱抗生素，然后根据药敏试验应用抗生素。注意二重感染，真菌感染防治。4护肝治疗。,治疗,针对发病机制的治疗(一)免疫抑制治疗(二)促进造血（三）造血干细胞移植,针对发病机制的治疗,一、免疫治疗1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，需皮试马：ALG1015mg/(kg.d)5天免：ALG35mg/(kg.d)5天注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴1216小时，可与环胞素合用2、环胞素适应全部AA，6mg(kg.d)1年注：使用时要个体化，及时调整剂量3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA,二、促造血治疗,雄激素适用于全部AA司坦唑醇（康力龙）2mgtid.十一丙酸睾酮（安雄）4080mgtid.造血生长因素适用全部AA，特别是SAA粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CS