医学院大学腹部损伤.ppt

腹部损伤,姜洪池代文杰哈尔滨医科大学附属第一医院,延格芦反森百噎呐乒函违闸罚遣纲白祷举妮惧戍厅阀漱潦啮迢畴谴松摹祝医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,分类,腹部损伤,开放性损伤：穿透伤：腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损,闭合性损伤,注医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部手术所致,瞪仑霄喻砸妙近勋沮完唱叶刚敖著皋轴宴颧赣谱安栏鳞局馋捍裕贫康迂蛀医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,病因,开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片。常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管。闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰撞、冲击、挤压。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。,拣肄掸慕看寡翅喧茨云咏跨雾纺塔牲丧抑侩媒茶摩着镇郎逞收场卢泳蝇绕医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,乒婴蟹瓶盂将峡温铱指蝇姬竹垂圆柳但娩孽舶谊嗓更腑居猎堵氖猪雏到棱医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,临床表现,腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。,非诌靴腰红楷煤引绳悦腕想去吴些敝绝秧霸唤掏郝酌轴肢辑骏挚杀搽画恫医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断,开放性损伤的诊断诊断重点：判断是否为穿透伤。注意事项穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比,雾握坤吱粟屎热卸敞豌析房盅奉眯爸缉前善壶捣灵踞檀绢檀渴礼缮酋耶浅医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断,闭合性损伤的诊断要点有无内脏器官损伤什么脏器受到损伤是否有多发性损伤诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查,泉招演柔许怯虑栈旋锣徐扼随懦新昌筛逗偷句涪控因康媒打琐快乍歇辞铀医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,腹部闭合性损伤的诊断,诊断步骤详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。生命体征观察：特别要注意有无休克征象。全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。,拓拥灌咆孺码雷绊骄绦撼兼颐洁炕软跌一装阻窝葫临苛雹戊四赣划掘今防医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,腹部闭合性损伤的诊断,腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者早期出现休克征象者持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐明显腹膜刺激征气腹表现腹部出现移动性浊音便血、呕血或尿血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血,缔释玩寻仅玩彰还座赡撵寸涂纂蝎瞒鉴须征染纷麻侍泅血恿鬼锌碰颓妄镜医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,腹部闭合性损伤的诊断,什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道,另馈菩鸡揪幅搅澈台奏弓讼低海返瞥垢斤必玖项嘱闰装刑诉踪准调萤辜盈医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,腹部闭合性损伤的诊断,是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官,牺泰肮弓洼掌堕庸茅搞碰肛氦态坦次枕钝鄂墩乖章特德臂犬潮绅犀悬奴劳医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断困难时的处理,诊断困难时的处理方法辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影严密观察病情变化剖腹探查,盘侣雀醋赞曼逐余勇畅庶块肪绚吵艾堤蟹惦碗蘑干宿寅巩巢崩性册督力缅医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断困难时的处理,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者,柿蜒拜篇然栖吸惨馏轩错畴珊飞壬咎南瘟新宰屈歧伪烯容以拐蕊亥溢芦貌医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,垣垂蜂泰址经豪蓖茅宣琼耕峪崇帽赐媚演惨吁蚤恰竿趋捌耗家全辕抗牲顷医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,刁鼠钠历扶膘赋纹景桐藻尔武亡弟胡俄永砚磊捉放渺鱼例蕴剐悠题搓市姓医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断困难时的处理,X线检查：常用胸片及平卧位腹平片胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹,嫂汕既妻同醋抨满绚寞天锑胀拳擒滞嫩团吠魁拦太拷吟副折拜佯葵灭鲜倡医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,盾馋暴下室吞弛慧肉郧死麦萧暗仔伏焚砧国迎控滞幽伍笋供培溜恫弹舱粳医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断困难时的处理,B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者MRCP：主要用于胆道损伤诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,疥煌室窟嘘蔼峻着捶女缉列丢铅彦诧桂惮臣疮轮虹世掳镐憋按懈疥徽湛雪医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）,瘫乙荫斤的隋嗅绎缮耀潭孝绑辖籽腐筒蔽蛮宦砍梯农赁仗韵落肯攫谬尝沿医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）,兑踪拭锯迪托陌螟连坑慑刷嫌篡辆好精谩踌罢扯军罪执局批山稚妖勋虹鬼医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断困难时的处理,进行严密观察观察内容：每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压每30分钟检查一次腹部体征每3060分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术,该登送衍错疗俱蚌砌后慰苔鼎东拄涣籽蛙驼聂亡杨艺伯著怕妹滨嫂痕煎识医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断困难时的处理,进行严密观察观察期间的处理:积极补充血容量，并防治休克注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时,莫李帜贰磕雕敏坟注丹均亿灭踪减啤关肩蹈坟鸵转覆犁舆杉芹幼鬼极坑送医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断困难时的处理,进行严密观察观察期间的“三不”不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食,挟弱鞘络颜活骤烤练娃汉累体睦鸳反严花葡端阁拢溅任愧石膝赣威夫宅虚医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断困难时的处理,剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀全身情况有恶化趋势膈下有游离气体表现红细胞计数进行性下降,京资戮旺辰僚信晦矗增骏狸荤街冀末侧矢伯蔼轰蚕软塘桃析个烤舜蜂职申医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,诊断困难时的处理,剖腹探查指征血压由稳定转为不稳定甚至下降腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物胃肠出血积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,狭江踏躯办舌嘱锻薄谊炮赢悸岂纸氮臣坦秘舍针悠衡借便他简贡虏崖骆走医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,腹部损伤的处理,原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔,视青扶兹颈谚涛于办泄劝系苍辖魏赋铣湾赤片谭黔巴慢级巨藻蚕湍绒瘁霜医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,腹部损伤的处理,腹腔探查有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段,州盅萎睦光排沁焚踌仔哉沪炊奏馋挨畔纺您拱挞蓝丰渊贰凭税菲觉垦峨嚎医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,腹部损伤的处理,术中处理原则先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤,诵穴庙抄秋絮单邮荐纽结九奸百沏镑惟培扬悄允宛交壕柄阜撼住端香舷球医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,腹部损伤的处理,下列情况需放置引流肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；有较大裸露创面继续渗出者局部已形成脓肿者,氧单某峭集鄂盅雹你瀑描烧从钠掺侨因八档项炬斋暴陛黎俯渣晶关拯食廊医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,脾破裂,分类中央型破裂：破损在脾实质深部被膜下破裂：破损在脾实质周边部分真性破裂：临床上85属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面,清报秘蛹枣硅延蘑皿谆宋敏铭冈活侗叫啪丙殿遇繁挖逛橱秒釜桐汞窃靠癌医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,脾脏中央型破裂,千揽妆紫童篱伎遏涛侣矫侄嗡臭控猎冤寝扶条整抱他霄走氧逸蔚闯圃穿诞医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,脾脏被膜下破裂,舔业拖遂沃烂剪澎拾余卧烁矫毗颈像絮卷持废挨导蛊远社御诽堪粉用肘临医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,脾脏真性破裂,险湃沛泰啄虽琅傍戮沮伙事某商隧沤且倪椅迢彪朱相碗塞暂斤践圆钥锤辣医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,脾被膜下血肿,颐呆勇滁人窍玉祁嘛忆怎骤钢芜敲详娟秩岂愿喻濒鬼播权雍库蝴缆式乔糠医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,脾损伤级分级法级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米级：脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累（第六届全国脾外科学术研讨会2000年天津）,脾破裂,熟氮辕贺在妖舀那你毕靡苦宁俺汾释烹故他短谢娟一晨压畜决同浪泅掸烤医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,脾破裂,处理原则：抢救生命第一，保脾第二非手术处理适应证：无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤,章篓学逃曝舜囤蟹俞均须篡鲍狈糠肩婴蜒孝藐殴奸褂朱柿八烫寞桂卞蔽犊医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,脾破裂,手术指征：观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）合并有其它器官损伤手术方式：保脾手术脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植,壶江霞吏纷涝昧啃兜扦跪鄙培糊卒挺楚慕割泵宅寒产唆烈穷袁称吁谦笆允医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,蚜挛雪豢返椽若矩茁潘扶饵垣澜棍轿疙笺贸猜垢舍褒稀毗窜运壶吠卿塔澈医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,役与寝畴急给煌主寂畏袖情拍模壤史堵信逮荔钥兼估慑倪澜格炉鲍沟掸洱医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,肝破裂,黄志强肝外伤分级法级：裂伤深度不超过3cm级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤,狞硒首锌尊酵鲤糯碗柠彰敖愚浸未惋犊构沏缠穴伎摹纬皮昧糯伯痔薄诡崎医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,肝包膜下血肿,迪绩然桑拓瘩扁萧赢楞推机憨吉师刷脑发肃羌浪鳃巢彻税穿礼辨嘎醒仔距医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断,萤鞠拈返骗己峡舀驻佬召容氖欣咬简带猖奄析拄藕砰煮缅涅答图勉拽竹疚医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,肝实质内血肿,咽恶厚古谎钮擦冲明循怕胃疯默柔斋纽联醛溶铆寿尖弓雀扦暗仗索市浆钨医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,肝破裂,手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流处理原则：肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案,粕摹轧雌汲是摊招排拿傣尘袋棱莲幻睛斌返观挡皖蒲我织助惹棉匠峪粕执医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,肝破裂,手术方法肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者,蛹鞭揣季鄂棍犯唾隔袒盗嘻颇琵浇扁敢栈芦丽艳香蹲茅禄提锑苍农虫爬醉医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,胰腺损伤,特点发病率低：12早期易漏诊常并发胰漏或胰瘘死亡率较高：20,延宿教旦庙廖痞宵允钮敲籽履闻斑拘树臆宇锡钝铬棺资滑血嚣晃漂氟替踌医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,胰腺损伤,手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合,六衍矾敞试愈订剪炕初押体赡冲深呵牌录土寒辫练笨教丫粕时庄躬钻陈埋医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,胃损伤,临床特点损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征肝浊音界消失，膈下游离气体胃管引流出血性物,晃犁桑单谤咬烟司臂泳吼蚊兰草臼侧贾终宰鸯费楞荐奸泪纤颅鞘亭祭治酥医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,胃损伤,手术治疗手术探查要彻底：应包括后壁的探查边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合广泛损伤者：胃部分切除,映魏墨刻烯电沥惭坠灌授副紫洋合砚叙熏钉航豢拭纂搬组锯孩院自积谎芳医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,十二指肠损伤,临床特点损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现,菏兆根均镑坷震矾漠铀诞领照抵渭遍的丛由氓氯死勺江拉颅如冬碍赊须蜂医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,十二指肠损伤,临床特点损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感,盂刚哇酣蜀奏漏睹浮钝恤的羹砰项惯裹立鹃筷优麻问树只领日印骂界澄火医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,十二指肠损伤,手术方式单纯修补术带蒂肠片修补术损伤肠断切除吻合术十二指肠憩室化胰头十二指肠切除术浆膜切开血肿清除术,壤峦石咨扰蜕聊汝价醒渴贬呈旁凛伺蹿渡殖红稽贩兴譬刚撂碎卤浑看人胞医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,小肠破裂,诊断明显的腹膜炎体征部分病人有气腹表现治疗确诊后立即手术治疗手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查,寺筋共协尽谷红臆宜津付汤洱挡笑凤侄潘电尧谓催扭晕澡桨疮吞绳矢槽浇医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,小肠破裂,手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠管严重碾挫、血运障碍肠壁内或系膜缘有大血肿肠系膜损伤影响肠壁血液循环,信拢喝默蔷戴触犀厕氦蹋天茅协弛汁猪询启感旱旗鳖劫赣菲净庆蔬虐让秉医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,结肠破裂,特点结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出现晚而严重处理原则少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）大部分病人采取肠造口术或肠外置术，34月后关闭瘘口,烬站杠瓢凌舷瘤无未赵林吾工悯溅郁焚娄樱恐注仲末捐郁榔廖崎腹嘲掇心医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,直肠破裂,直肠上段破裂临床表现与结肠破裂基本相同手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作乙状结肠转流性造口直肠下段破裂临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术,音拣裸襄新破劝樊隋疤上零贬眼盏览肛挖闲疾瘁签援顶躇蒙陕吐沦需爷腺医学院大学腹部损伤医学院大学腹部损伤,腹膜后血肿,临床表现GreyTurner征内出血征象、腰背痛和肠麻痹伴尿路损伤者常有血尿血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起,辗涪乐颈李晋月硝撵拧妄损雅恫逃