（行政管理专业论文）我国农村社会医疗保险政府责任探析.pdf

武汉科技大学硕士学位论文 第1 页 摘要 改革开放后，我国农村经济和社会有了较大发展，农民生活水平有所提高。然而农村 社会医疗保险发展并没有与整个社会的发展同步，当前农村社会医疗保险体系与农民日益 增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出，农村社会医疗保险发展不全面、不协调。这与 政府在农村社会医疗保险事业中的责任履行缺失有很大关系。农村社会医疗保险事业作为 医疗保险工作最基本、最薄弱的环节，政府理应承担起更大的责任。加强农村社会医疗保 险政府责任，有利于减轻农民因疾病经济负担过重，消除农村贫困，促进城乡协调发展， 建设和谐社会主义新农村。 我国农村社会医疗保险的公共产品属性、信息的不对称及公共服务的市场化决定了政 府责任的必然性。通过借鉴德日政府发展农村医疗保险的经验，得出农村社会医疗保险事 业的发展政府有不可推卸的责任，应建立政府在医疗保险领域的主导地位，并对政府在医 疗保险领域承担的责任范围和角色进行了界定。同时透过对我国农村合作医疗制度变迁的 历史和政府责任的回顾，深刻剖析出当前农村社会医疗保险事业中政府责任履行上存在医 疗筹资机制不完善、医疗机构供给不足、管理不规范等问题，指出政府责任缺失的原因为 相关保险立法滞后、资金投入不足、制度监管缺失与责权配置失衡，进而探索出在农村社 会医疗保险中规范和强化政府责任的具体措施，即积极推进农村社会医疗保险立法、加大 政府投入、及时调整相关政策、探索多层次的农村社会医疗保险模式。随着政府责任的逐 步履行，农村社会医疗保险制度一定会越来越完善，最终使广大农村居民享受到和城镇居 民统一的医疗保险。 关键词：农村社会医疗保险；政府责任；公共产品理论；责任缺失；制度完善 第1 i 页武汉科技大学硕士学位论文 a b s t r a c t a f t e rt h ep o l i c yo fr e f o r ma n do p e n i n gu p ，t h e r eh a sb e e nar e m a r k a b l ed e v e l o p m e n ti n c h i n a sr u r a le c o n o m ya n ds o c i e t y , a n dt h el i v i n gs t a n d a r d so ft h ep e a s a n t si m p r o v e dal o t h o w e v e r , t h ed e v e l o p m e n to ft h er u r a lm e d i c a li n s u r a n c ei sn o ts y n c h r o n i z e dw i t ht h ew h o l e s o c i e t y c u r r e n t l y , t h em i s f i tc o n f l i c t sb e t w e e nt h er u r a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma n dt h e g r o w i n gh e a l t hn e e d so ft h ep e a s a n t sa l eq u i t ep r o m i n e n t t h ed e v e l o p m e n to ft h em e d i c a l i n s u r a n c ei nr u r a la r e a si sn o tc o m p r e h e n s i v eo ri n c o n s i s t e n t t h i si so fs i g n i f i c a n tc o n c e r nt ot h e g o v e r n m e n tn o tl i v e du pt oi t sr e s p o n s i b i l i t i e si nt h er u r a lm e d i c a li n s u r a n c e s t r e n g t h e n i n gt h e g o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t i e si nt h er u r a lm e d i c a li n s u r a n c e ，i tw i l lh e l pt h ep e a s a n t st or e d u c et h e h e a v ye c o n o m i cb u r d e nd u et oi l l n e s s ，a n de r a d i c a t et h er u r a lp o v e r t y ；p r o m o t et h ec o o r d i n a t e d d e v e l o p m e n tb e t w e e nt h eu r b a na n dr u r a la r e a s ；a n db u i l dah a r m o n i o i i ss o c i a l i s tn e wc o u n t r y t h ep u b l i cg o o d sp r o p e r t i e s ，i n f o r m a t i o na s y m m e t r ya n dm a r k e t o r i e n t e dp u b l i cs e r v i c eo f c h i n a sr u r a lm e d i c a li n s u r a n c ed e t e r m i n et h e n e c e s s i t yo fg o v e r n m e n t a lr e s p o n s i b i l i t y l e a r n i n g f r o mt h ee x p e r i e n c eo fg e r m a n ya n dj a p a n e s eg o v e r n m e n ti nd e v e l o p i n gt h e i rr u r a lm e d i c a l i n s u r a n c e ，t h eg o v e r n m e n tb e a r sah e a v yr e s p o n s i b i l i t yi ni t sd e v e l o p m e n t t h eg o v e r n m e n t s h o u l de s t a b l i s hal e a d i n gp o s i t i o ni nt h ef i e l do fm e d i c a li n s u r a n c e ，a n db ed e f i n e di t sr o l ea n d t h es c o p eo fi t sr e s p o n s i b i l i t i e s b yar e v i e wo nt h eh i s t o r yo ft h er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l s y s t e ma n dt h eg o v e r n m e n t a lr e s p o n s i b i l i t y , a n dm a k i n ga l li n d e p t ha n a l y s i s ，t h e r ea r em a n y p r o b l e m sw i t ht h eg o v e r n m e n t a lr e s p o n s i b i l i t i e so nt h ec u r r e n tm e d i c a li n s u r a n c ei nr u r a la r e a s ， s u c ha si n a d e q u a t em e d i c a l f u n d i n gm e c h a n i s m s ，t h eu n d e r - s u p p l yo fm e d i c a li n s t i t u t i o n s ， i r r e g u l a rm a n a g e m e n te t c t h er e a s o n sa r et h el a go fr e l a t e di n s u r a n c el e g i s l a t i o n , i n s u f f i c i e n t c a p i t a li n v e s t m e n t ，t h el a c ko fs u p e r v i s o r ys y s t e m ，t h ei m b a l a n c ew i t ht h er i g h t sa n dt h ed u t i e s e t c i tf u r t h e r e x p l o r e s t h e s p e c i f i cm e a s u r e s t oc o n s o l i d a t et h e r e s p o n s i b i l i t i e so ft h e g o v e r n m e n to nt h er u r a lm e d i c a li n s u r a n c e t h a ti s a c t i v e l yp r o m o t i n gt h er u r a lm e d i c a l i n s u r a n c el e g i s l a t i o n , i n c r e a s i n gt h eg o v e r n m e n ti n p u t ，t i m e l ya d j u s t i n gt h er e l a t e dp o l i c i e s ，a n d s e e k i n gm u l t i l e v e lm o d e lo fr u r a lm e d i c a li n s u r a n c e w i t ht h eg r a d u a lf u l f i l l m e n to ft h e g o v e r n m e n t a lr e s p o n s i b i l i t i e s ，t h er u r a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mw i l lb e c o m em o r ea n dm o r e p e r f e c t ，a n de v e n t u a l l yi to f f e r st h eu n i f i e dm e d i c a li n s u r a n c eo ft h eu r b a nr e s i d e n t st ot h e m a j o r i t yo fr u r a lr e s i d e n t s k e yw o r d s ：r u r a lm e d i c a li n s u r a n c e ；g o v e r n m e n t a lr e s p o n s i b i l i t y , t h et h e o r yo fp u b i cg o o d s ； l o s eo f r e s p o n s i b i l i t y ；p e r f e c t i n gt h es y s t e m 武汉科技大学 研究生学位论文创新性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下，独立进行研 究所取得的成果。除了文中已经注明引用的内容或属合作研究共同完成的 工作外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文储鼢鱼l 瞒毕醐 研究生学位论文版权使用授权声明 本论文的研究成果归武汉科技大学所有，其研究内容不得以其它单位 的名义发表。本人完全了解武汉科技大学有关保留、使用学位论文的规定， 同意学校保留并向有关部门( 按照武汉科技大学关于研究生学位论文收录 工作的规定执行) 送交论文的复印件和电子版本，允许论文被查阅和借阅， 同意学校将本论文的全部或部分内容编入学校认可的国家相关数据库进行 检索和对外服务。 论文作者签名：笪坌： 指导教师签名：互生丝丝 日 期- 幽玺! ! 璺塑 i 武汉科技大学硕士学位论文第5 页 第一章导论 1 1 研究背景 随着我国农村地区经济的发展，农民的社会医疗保险意识也随之增强。同时我国农村 的社会医疗保险存在许多问题，其制度尚不完善，农民的参保率不高，医疗保险的可及性 差等。我国农村的社会医疗卫生形势十分严峻，政府为了解决我国农村的社会医疗保险问 题进行了多年的研究与尝试。在计划经济体制下，政府曾成功地在广大农村地区建立了三 级卫生保健系统，广泛开展预防、控制疾病、实施计划生育等，并逐步建立了覆盖大多数 农村地区的合作医疗制度，使农民的健康得到了基本保障。2 0 世纪8 0 年代经济体制改革 后，政府放弃了对农村土地和其他资产的控制，使得我国农村合作医疗制度迅速瓦解，全 国大部分地区的农民回到了自费医疗的状况。在2 0 世纪9 0 年代中期政府通过对新型农村 合作医疗保险制度的探索，试图重新恢复合作医疗制度，但是效果并不理想。2 0 0 3 年国家 卫生部、财政部、农业部等联合下发了关于建立新型农村合作医疗制度的意见，政府 开始在全国范围内开展新型农村合作医疗的试点工作，标志着农村医疗改革进入了新型农 村合作医疗保险阶段。 然而我国的特有国情：农村人口多、素质低下、思想意思落后，经济基本薄弱等状况， 很难将在国外行之有效的方案在我国农村地区发挥其效用。我国现行的新型农村合作医疗 制度作为中国特色的农村医疗保障主体制度，是以占中国人口大多数、在社会阶层中处于 弱势的农民为对象，由政府为主导的，旨在有效地为农民提供医疗服务、提高农民抵御疾 病风险的经济能力和健康水平的制度安排。新型农村合作医疗是一项正在试点和实施中的 制度，卫生部对其试点的过程中进行了多次的调研和座谈，对其中的问题和困难做了较为 深入的分析和探讨。然而按照各农村的经济发展水平、社会发展状况、人文地理环境等特 征，针对性地设计新型合作医疗的措施较为有限。 政府作为新型农村合作医疗保险制度的最大供给者，是保障该制度健康运行、持续发 展的核心。这一点从传统农村合作医疗和新型农村合作医疗的经验教训可以得到证明。政 府对新型农村合作医疗保险制度的设计、组织、运作、筹资等方面承担了全方位的主体责 任，是新型农村合作医疗保险制度运行可持续发展的关键。我国现行的新型农村合作医疗 制度对我国农村地区农民医疗卫生问题的解决起着至关重要的作用。国家对新型农村合作 医疗制度十分重视，卫生部成立了“新型农村合作医疗研究中心。党的十六大提出全面 建设小康社会的经济、政治和精神文明建设目标，人民的健康、卫生医疗状况的改善是全 面建设小康目标的重要内容。中国政府要实现人人享有基本卫生保健目标，其前提是保障 占全国总人口的8 0 以上的农村人口的健康。自2 0 世纪8 0 年代经济体制改革以来，中国 农村基本解决了温饱问题，正向小康富裕阶段跨越，农村的医疗卫生条件有了提高，缺医 少药的问题得到改善。但由于多数农村地区的医疗保险体制的不健全，出现了因病返贫、 第6 页武汉科技大学硕士学位论文 因病致贫的现象。据有关数据显示，一些贫困地区的农村有2 4 3 的家庭，靠借钱或欠债 来支付医药费，5 5 的家庭因病而变卖家产，4 7 因病欠债的家庭存在温饱问题。由此可 见，农民的健康问题已成为了制约农村经济和社会发展、制约农民奔小康的一个重要因素。 各级党委和政府从实践三个代表的重要思想的高度、保护亿万农村人口身体健康、促进农 村经济和社会发展的全局出发，在我国广大农村地区推广以新型农村合作医疗为主的农村 社会医疗保险体制，是党中央、国务院对农村人口健康的高度关注、和以人为本、执政为 民的最好体现。 1 2 国内外研究现状 自农村合作医疗制度推行以来，对它的研究基本没停止过。在2 0 世纪6 0 年代，我国 政府在农村地区建立了覆盖整个农村地区的三级医疗预防保健网络，传统农村合作医疗制 度、数量庞大的初级卫生保健人才等为满足农村居民基本医疗需求提供全方位的医疗服 务。这一时期的研究主要是有关农村合作医疗保险制度的大讨论以及对传统农村合作医疗 制度的观察与实践的探讨。2 0 世纪8 0 年代末，农村经济体制的改革，传统农村合作医疗 制度赖以生存的农村集体经济的瓦解，各级政府为重点发展经济，放弃对农村医疗卫生的 投入，使得传统农村合作医疗制度解体。这一时期由于政府恢复、重建农村合作医疗制度 的失败，农村医疗保险问题极为严峻。很多文献从政治、历史、经济等多个角度对农村合 作医疗保险制度进行研究。2 0 0 3 年卫生部下发关于做好新型农村合作医疗试点工作的通 知，我国开始在全国范围内开展新型农村合作医疗的试点工作。新型农村合作医疗保险 制度成为了学术界研究的一个热点问题，主要研究集中在政府在传统农村合作医疗保险制 度迅速解体中的责任分析；新型农村合作医疗机构的规范管理；新型农村合作医疗保险制 度的筹资机制等。目前国内外对政府在医疗保险工作中的责任问题研究主要集中在以下几 个方面： ( 1 ) 关于农村社会医疗保险政府责任的理论分析。a r r o w 认为，由于医疗领域中的不 确定和医疗保险市场上供需双方的信息不对称，医疗服务市场的失灵需要政府对其的支持 和介入。世界银行在世界发展报告中指出，农村社会医疗保险的公共物品属性和医疗服 务市场自身的缺陷使得政府在医疗保险领域应发挥主要作用 。魏颖、杜乐勋强调我国的 医疗事业是政府实行的一定福利政策的公益性事业，政府对发展卫生事业负有重要的责 任，由于医疗保险事业的重要性和市场在医疗保险领域的局限性，决定了政府必然成为医 疗卫生事业的筹资、机构建设、费用支出等的主体。钟国伟将医疗卫生服务视为社会公 益品，政府应承担起公益性医疗卫生服务的责任，加大对基本医疗预防保健、防疫等投入。 朱玲指出政府并未将对农村社会保险的公共支出作为国家人力资源的投资，使得政府在医 疗保险领域的财政投资处于公共竞争中的弱势地位，使得卫生事业的总经费占财政支出比 陈蔓莉中国农村医疗保障模式研究【d 】武汉大学硕十论文，2 0 0 5 ：1 4 1 7 a r r o wk j u n c e r t a i n t ya n dt h ew e l f a r ee c o n o m i e so f m e d i c a lc a r e j o u r n a lo f h e a l t he c o n o m i c s 1 9 9 8 2 ( 1 2 ) 世界银行1 9 9 3 年世界发展报告：投资于健康【m 】中国财政经济出版社，1 9 9 3 ：2 3 魏颖，杜乐勋卫生经济学与卫生经济管理【m 】人民卫生出版社，2 0 0 6 ( 1 ) ：4 5 武汉科技大学硕士学位论文第7 页 重明显下降。为农村居民提供必要的基本的医疗保险服务，是一种人力资源的投资，政府 应担负起投资改善居民的人力资源质量的责任。刘力从政治学的角度，分析出农村医疗卫 生工作是国家政权存在价值的直接体现之一。为人民服务是中国共产党的根本宗旨，在医 疗卫生事业上，政府担负着十分重要的责任。医疗卫生事业是一种不以盈利为目的的社会 公共事业，政府应该把医疗卫生、疾病防疫、卫生保健工作做好，为广大农村居民提供适 合的医疗资源，完善农村合作医疗保险系统。 农民个人的医疗卫生支出并非完全是私人物品。在农村地区的医疗卫生服务提供方 面，政府的责任是必要的，其中最重要的是做好农村医疗资源的供给和合理配置。在市场 经济条件下，若农村社会医疗保险市场完全靠市场来调节，医疗服务按照价格信号的指引 决定其方向和质量，必然会造成许多低收入的农民群体因无力支付医疗服务费用，而不能 获得一定的医疗服务。农民健康状况的恶化，势必会威胁国家粮食安全和社会稳定，农村 的医疗卫生支出具有一定的公共产品属性，应由政府承担公共卫生投资。同时政府也要引 入市场机制，通过发展民间医疗机构等来满足农村农民医疗卫生需求的多元化。 ( 2 ) 关于规范农村社会医疗保险政府责任的途径。要建立新时期的农村医疗保险制 度，政府要加强其对农村医疗保险的政策支持。通过对资金的规范管理，对医疗技术人员 的培养和把关，从制度建设来保证农民看病治病落到实处。马正林提出了政府可采取对农 村的医疗保障实行“计划与市场并行 的方针。在农村社会医疗保险领域，引入市场竞争 机制，政府在加强对农村社会医疗保险制度运行的监管下，允许多种模式的农村医疗保险 方式并行。陈建生分析出要解决我国农村社会医疗保险的问题，要转变政府的思想观念， 提高政府及全社会对农村社会医疗保险重要性的认识，合理配置医疗实施、医务工作者等 资源，同时也要发挥现有城市医疗资源的使用效益。刘冰在强调政府责任的同时，政府要 加强关于农村社会医疗保险的法规建设，如为老年群体和特困弱势人群建立专门的医疗保 险等 。沈松泉认为政府应大力推动和引导农村社会医疗保险事业的发展，做到从农村地 区的医疗保障项目和水平的实际出发，因地制宜地建立多种形式的农村社会医疗保险制 度，满足农村居民多层次的健康需求，使得新时期的农村社会保险制度建设适应当代市场 经济运行体制、适应农村经济的发展固。 农村地区社会医疗保险事业发展在现阶段所出现的问题，不少学者认为政府负有不可 推卸的责任。尽管近年来政府对农村社会医疗保险工作的资金投入和重视程度有了明显的 改善。上述的农村卫生政策在一定程度上改善了农村落后的医疗卫生现状，缓解了农民就 医难的问题。但是在加大政府对农村合作医疗卫生投入的同时，如何做好政府有效的监管 和在农村医疗保险市场上，政府如何做到计划与市场的结合，对医疗市场的有限介入等问 题，这就需要对我国农村地区的社会医疗保险问题进行探析。通过探索新型农村合作医疗 制度的创新和完善来提高政府对农村社会医疗保险有效的提供、监管和有限介入，从而有 。马正林我围农村医疗保障的现状及对策明前沿，2 0 0 4 ，( 7 ) 。刘冰农村医疗保险：理想与现实还有多远【j 】小城镇建设，2 0 0 6 ，( 3 ) 沈松泉农村医疗保险的探索与发展【j 】中国卫生资源，2 0 0 6 ，( 4 ) 第8 页武汉科技大学硕士学位论文 效地推动我国农村医疗保险事业的持续、健康、稳定的发展。 1 3 论文结构 本文首先对农村社会医疗保险事业中政府责任问题进行了理论分析，运用公共产品理 论、信息不对称和公共服务市场化理论，确定了政府对农村社会医疗保险事业的提供、监 管和有限介入。然后论述德日政府发展农村社会医疗保险的经验，以及政府在医疗保险事 业中承担的责任范围，将政府在农村医疗保险中的角色定位为制度的制定者、监管者、医 疗资源的供给者和参保农民权益的维护者。最后透过对我国农村合作医疗制度变迁历史和 政府责任的回顾，并对现阶段我国农村社会医疗保险中政府履行责任中的现状思考，分析 政府履行责任不足的原因，试图探寻我国政府在农村医疗保险事业中实现其责任的途径。 论文共五章内容。第一章为导论，为全文奠定研究基础，在导论部分着重说明了论文 的研究意义、文献综述及论文结构。 第二章理论综述部分是文章理论基础，主要寻找农村社会医疗保险政府责任的理论依 据。首先界定了农村社会医疗保险与政府责任的含义。从公共产品理论、信息不对称理论 和公共服务市场化理论入手，分析农村社会医疗保险政府责任。最后通过阐述德日政府发 展农村社会保险的经验与启示，按照农村社会医疗保险自身的特点、政府与市场的关系等， 给政府角色进行重新定位：政府在农村社会医疗保险中的责任主要体现在规范设计、组织 实施以及监督管理等方面。 第三章依据大量资料分析了目前我国农村社会医疗保险存在的主要问题。首先阐述了 我国农村地区社会医疗保险制度变迁，指出了政府责任影响新旧两种不同的农村社会医疗 保险制度的交替。然后指出政府主导的新型农村合作医疗制度在实旌过程中存在医疗机构 筹资机制不完善、供给主体单一、合作医疗机构的管理也极不规范等一系列问题。 第四章从政府责任履行不足方面分析了农村社会医疗保险问题产生的原因。政府对农 村医疗保险立法的滞后，使得当前新型农村合作医疗保险制度的实施主要依靠行政手段的 推动，缺乏法律的约束力；政府在医疗资源的财政投入，重城市轻农村，造成对农村医疗 保险资金投入的严重不足；同时政府在筹资政策和制度监督上存在缺失；政府承担了过多 的责任，政府在医疗服务领域占绝对的主导地位，对农村医疗资源的垄断控制，全面行使 农村医疗基金的管理权等。正是政府在农村社会医疗保险制度职责方面的缺位和越位导致 了以上问题的产生。 在第五章中，重点论述了农村社会医疗保险事业中政府责任的重构问题，提出了一系 列措施来提高政府对农村社会医疗保险有效的提供、监管和有限介入。通过科学立法，从 制度上来保证农村农民的基本医疗保险和明确政府的供给责任，加大政府的政策支持和资 金投入。进一步确定合理的筹资标准，完善资金收缴方式，严格资金的管理，建立稳定的 资金筹资机制。政府需及时调整并有效执行农村社会医疗保险的相关政策，同时探索不同 的农村医疗保险模式来保证农村社会医疗保险的可持续发展。 武汉科技大学硕士学位论文 第9 页 第二章农村社会医疗保险政府责任定位分析 2 , 1 农村社会医疗保险政府责任基本概念 2 1 1 农村社会医疗保险的含义 医疗保险又称为疾病保险或健康保险，是指国家通过强制性社会保险筹集医疗资金， 保证劳动者或全体公民在患病或非因工负伤治疗期间，能够获得必要的医疗服务( 或医疗 费资助) 和疾病津贴的一种制度。目前国际上关于医疗保险比较流行的一种分类是：根据 保险经营的性质，可将医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险一般是 由政府部分承办，借助经济、行政和法律手段强制实施并进行组织管理。它具有福利的性 质，政府要承担其中的大部分费用，以为社会成员提供基本的医疗保障为目的；商业医疗 保险一般由商业保险公司经办，以营利为目的，政府不参与，采取自愿参加的原则。一般 情况下它不具有福利性质，按照被保险人缴纳保险额的差别而提供不同层次的医疗保险 金。本文所指的社会医疗保险，它是由国家立法规范并运用强制手段、向法定范围的劳动 者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。 农村社会医疗保险是指农民因患病、负伤、年老、生育或因其他原因收入中断时需要 医疗费用，由国家或社会保险机构提供医疗和物质保障，通过服务和帮助使农民尽快恢复 健康和正常的劳动能力的一种社会保险制度 。目前，我国农村的社会医疗保险包括合作 医疗、统筹解决住院费、预防保健合同等多种形式，其中合作医疗是最为普遍的形式。新 型农村合作医疗制度是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多 方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度本质上是一 种“自愿性的公立医疗保险计划 。 2 1 2 农村社会医疗保险政府责任含义 我国政府为了贯彻以人为本的发展观，提高农民的健康水平，实现城乡统筹和谐健康 地发展，对涉及农切身利益的医疗保障，采取了新型农村合作医疗保险制度。新型农村合 作医疗制度是由政府组织、引导，农民自愿加入、集体和政府三方筹资、以大病统筹为主 的农民医疗保险制度，是一种具有保险性质，同时兼有社会救助性质的医疗保险的社会保 障制度。政府是新型农村合作医疗制度健康运行、可持续发展的核心。 政府责任是指在公平、公正、效率和效益的前提下，由政府对社会利益和要求所做出 的主动而积极的回应。政府责任意味着政府组织及其公职人员履行其在整个社会中法律和 。郑功成社会保障概论【m 】上海：复旦大学出版社，2 0 0 5 5 ：1 6 1 。谭向勇农业经济学【m 】太原：山西经济出版社2 0 0 5 ：1 0 8 囝顾昕，方黎明公共财政体系与农村新型合作医疗筹资水平研究促进公共服务横向均等化的制度思考【j 】财经研 究，2 0 0 6 ( 11 ) 第1 0 页武汉科技大学硕士学位论文 社会所要求的义务。农村社会医疗保险中政府责任中主要体现在建构并维护农村医疗保险 制度。农村合作医疗保险制度的中心体是农民，建立真正符合现有国情、保障农民得到真 正实惠的农村卫生服务体系，是我国新型农村合作医疗保险制度的发展目标。在该制度的 发展初期，政府必须及时介入其中，在整个新型农村合作医疗保险制度的规划中承担起制 度的设计，策划责任，在财政上对医疗资源提供长期的制度保障，确保新型农村合作医疗 制度可持续发展的基本前提。同时政府责任也是新型农村合作医疗保险制度可持续发展的 根本保证，政府部门应对医疗保险中涉及的资金、管理、监督等方面的政策进行协调与支 持。农村社会医疗保险制度作为党和政府建设社会主义新农村的一个重要组成部分，更 离不开政府的积极干预、监管和支持。 农村社会医疗保险中政府责任处于主体的地位，主要指一是在提供上，政府承担着加 大财政投入和制度上政策支持责任，通过制度化的安排解决市场化改革中出现的公共问 题；二是在监督上，政府在政策执行和组织管理上的责任，完善管理制度，强化对医疗机 构、合作医疗基金、参保人员等的监督力度；三是在有限介入上，政府提供良好的市场环 境责任，开放农村市场、使得农村社会医疗保险运行中的主体通过与政府在特定领域的合 作来分担政府在医疗保险上的责任。 2 2 农村社会医疗保险政府责任理论依据 我国农村社会医疗保险制度已经经历了多次改革，虽然取得了一定的成效，但仍然存 在许多亟待解决的问题。当前我国农村社会医疗保险制度面临的主要问题之一，是政府缺 乏行之有效的调控方法。宏观上农村社会医疗保险资金短缺的一个重要原因，是国家对农 村社会卫生医疗资金的投入不足。当前我国正处于经济转型时期，政府对于农村医疗领域 的市场而言，更应起到极大的主导作用。然而目前我国政府在农村社会医疗保险制度中的 作用还未厘清，政府职能的改革滞后制约着中央和地方政府以及各行政部门的运作关系 等。要做到合理利用我国农村有限的卫生医疗资源，实现农村社会医疗保险事业的持续健 康发展，必须依靠政府调控。同时，由于农村社会医疗保险的公共产品属性、不完全信息 的问题，以及农村社会医疗保险市场的客观现实等，使得我国政府当前在农村社会医疗保 险领域中的角色应得到增强，政府在农村社会医疗保险制度改革中要发挥其重要的主导作 用。政府的作用应该主要表现在提供具有明显外部性特征的公共医疗服务，协调组织及宏 观调控等方面。 2 2 1 公共产品理论与政府提供 根据公共经济学理论分析，社会产品分为公共产品和私人产品。私人部门提供的产品 叫做私人产品，公共部门提供的产品叫做公共产品。公共产品的内涵较为广泛，不仅包括 物质产品，也包括非物质产品。如各种公共劳务、无形产品、精神产品等。国防、环保、 防疫、行政管理都属于公共产品。一般来说具有非排他性、非竞争性和不可分性，属于纯 。罗重谱农村基本医疗卫生服务的民间供给与政府责任【j 】福建党校学报，2 0 0 8 ( 1 ) 武汉科技大学硕士学位论文 第1 1 页 公共产品。纯公共产品也就是指这样的产品每个人的消费不会导致他人对该产品消费 的减少。这类纯公共产品具有很强的外部经济性、非排他性和不可分性，私人不愿提供， 只能靠政府提供。农村社会医疗保险的非排他性主要表现在，在理论上只要是农村居民都 有资格和权利去享受医疗保险；农村居民享受基本医疗保险体现的公平性原则。其非竞争 性体现在：农民享有平等的医疗保险制度，一个人的消费不会排斥他人的消费。农村社会 医疗保险具有明显的外部性，个人获取医疗保险服务，不仅个人受益，而且具有很明显的 社会效益。正是因为农村社会医疗保险具有公共产品属性，只能由政府来提供。 农村社会医疗保险包括农村防疫保健和疾病治疗。其中防疫保健服务包括传染病、地 方病和妇幼保健等。按照公共物品理论分析，防疫保健属于纯公共产品，必须要政府提 供。疾病的发生与患者本身的生活和卫生习惯相关，不具有外部性特征，属于私人产品应 由私人提供。农村社会的基本医疗保险具有典型的市场失灵表现，同时伴有竞争不充分和 “第三方付费 ，医疗服务具有很强的正外部性，属于准公共产品，既有公共产品性质， 又具有私人产品性质。这类产品的消费既要由个人付费，又需要由政府支付部分成本，以 保证这类产品的有效供给。有两种方式，一是由私人提供，政府实行补贴；二是政府和私 人分工合作联合提供。根据世界上1 9 2 个国家的相关数据显示：收入越不平等的国家，其 医疗费用中政府支出的比例就越小，医疗费用在不同人群间的分担就越不平等，导致该国 的健康水平就越差圆。因此，政府必须在农村社会医疗保险中承担相应的出资责任，来保 障农民享受基本医疗方面的平等权利和地位。 2 2 2 信息不对称理论与政府监管 在农村社会医疗保险市场中，涉及政府、医疗机构、患者等多方利益主体，因农村社 会医疗保险中对相关信息具有较强的专业性和完备性要求，医疗机构与患者间存在严重的 信息不对称。在农村社会医疗保险市场上，由于信息不对称导致的道德风险和逆向选择现 象很普遍。在医疗保险市场中道德风险具有特殊性，通常是医疗机构服务供给者的主导性， 表现为在医疗消费过程中让患者过度利用医疗资源：使用先进的医疗设备、昂贵的药品、 较长时间的住院等 。在医疗保险的实践中，由于存在着“第三方付费，医疗费用的结 算存在着各种方式，诱导医疗服务机构采用有利于医疗保险机构的行为。政府应依据信息 不对称原理，通过信誉方式可以督促农村医疗机构树立良好的职业道德。道德风险还表 现在医疗消费环节外，参保者可能较少努力地去避免风险，从而提高了医疗保险的需求率， 容易引起过度消费。政府通过运用信息不对称理论对农村社会医疗保险运行中的漏洞和弊 端进行深刻的分析，有利于农村社会医疗保险制度的设计、政策的制定和管理的运行。 源于医疗保险市场上供需间的信息不对称导致了逆选择。所谓的逆选择时指因平均风 险所确定的保险费低于高风险所确定的保险，高风险人群愿意购买保险；因平均风险所确 朱玲政府与农村基本医疗保健保障制度选择哪中国社会科学，2 0 0 0 ( 4 ) 王绍光巨人的瘸腿：从城镇医疗不平等谈起【j 】中国人民大学复印报刊资料，社会保障制度，2 0 0 6 ( 2 ) 夏冕医疗保障领域中政府行为与市场行为分析【j 】卫生经济研究，2 0 0 5 9 张维迎博弈论与信息经济学【m 】上海三联出版社，上海人民出版社，1 9 9 6 ：7 4 第1 2 页武汉科技大学硕士学位论文 定的保险费高于低风险所确定的保险费，低风险人群不愿购买保险，。正因为不同消费者 所面临的疾病风险不同，和有关风险信息不对称性导致在社会医疗保险市场上往往高风险 人群更愿意买保险。在有医疗保险的情况下，人们倾向于扩大医疗保险的开支，这样会 使得保险人不能以社会最优的水平提供医疗保险。在自由的医疗保险市场上，商业保险公 司会采取各种措施，限制高风险人群参保，鼓励低风险人群参保，使得很多的人没有保险， 政府的监管显得十分必要。 2 2 3 公共服务市场化理论与政府有限介入 布坎南在研究公共选择理论时，指出“政府的活动并不总像应该的那样或像理论上所 说能够做到的那样有效 。政府在公共政策的制定和执行中的失误、政府的自利和政府 机构工作的低效率等，同时政府在提供公共产品时趋向浪费、滥用资源，使得公共产品供 给低效、供需失衡。在农村社会医疗保险上，政府资金投入的选择性使得农村的基本医疗 服务无法满足分散化的农民的基本医疗需求。而随着农村经济的发展、农村社会的内部分 化，农民医疗卫生需求呈现多元化和差异性，这恰好需要政府引入市场的竞争机制，发展 民间私人医疗机构 。因此应重新界定农村社会医疗保险中政府与市场的功能，将政府的 一些职能释放给市场，建立公私间的竞争机制。根据市场经济的要求来确立政府的职能， 将政府承担的部分社会职能推向市场，减轻政府负担，精简政府雇员，缩小政府规模。政 府在某些市场能发挥作用的领域，采取撤资、委托授权、淡出等形式退出，如压缩农村社 会医疗保险项目，以市场化的安排来代替政府的安排。 公共服务市场化理论要求政府的有限介入。科学界定政府角色以及市场机制在农村社 会保险中的作用，按照农村社会保险市场上各类不同服务产品的性质，来划分政府和市场 在不同产品供给体制上的分工，是合理确定政府作用和充分发挥市场作用的前提。为了打 破政府在农村医疗供给上的垄断地位，可以通过引入市场竞争机制，实行农村社会医疗服 务供给主体的多元化，建立透明、公开的市场体系和严格的监督机制，保障供给主体间的 公平竞争，提高农民医疗保险服务的质量。 2 3 德日农村社会医疗保险政府责任的启示 国外农村医疗保险发展较为完善，当前不少国家已经建立了包括覆盖农村医疗范围的 医疗保险制度，如德国的农业者疾病保险，日本的国民健康保险等，这些国家农村地区实 行的医疗保险制度具有一定的先进性。目前世界上大多数的国家采取的是自费医疗体制， 但由于政府加大了对医疗保险金的投入，医疗保险化的趋势日渐明显，在政府主导型的国 家，医疗保险定会增加国家干预的力度。例如，德国政府在1 9 8 9 年1 月提出了医疗保险 制度改革法，提高了患者自费的比例。政府为了减轻农民负担，为农民医疗保险提供一定 。李珍社会保障理论【m 】北京：中国劳动社会保障出版社，2 0 0 7 ：1 8 8 口丁煌西方行政学说史【m 】武汉：武汉犬学出版社，2 0 0 4 ：i 3 4 凹尹志芳，杜文萍新公共管理运动与我国行政体制改革【j 】中央山两省委党校省直分校学报，2 0 0 6 6 够方鹏骞，李文敏医疗服务市场化的动力与阻力分析【j 】卫生经济研究，2 0 0 7 ( 3 ) 武汉科技大学硕士学位论文第1 3 页 的津贴。日本政府在1 9 5 9 年1 月颁布的新国民医疗保险法，规定农业者必须参加，明确 了地方政府对农业医疗保险的义务责任。由于长期的城乡二元经济体制的社会结构，农村 医疗合作制度是我国农村社会医疗保障的主体制度。农村医疗保险是具有中国特色的制度 安排，与其它国家相比，有相似处，也有其自身的独特处，解读和借鉴德日政府对农村社 会医疗保险管理模式，有利于我国农村社会医疗保险政府责任的完善。根据德日两国经验， 我国政府应承担起长期责任来消除农民顾虑，提高农村参保的积极性。 2 3 1 德国农业者疾病保险 德国的农业者疾病保险，是由政府委托国内的医疗保险机构来承办的。作为一种强制 性社会医疗保险，德国农村社会医疗保险业务由分布在各州的2 0 个农民医疗保险所经办。 根据各地的经济发展水平和农民所能承受的能力，德国政府在制定农民医疗保险法时 确定了适当的农村医疗保险费的缴纳标准和政府为农民提供津贴的原则，农民保费缴纳的 多少仍与其收入直接挂钩。 德国的农民医疗保险中，政府和农民共同承担医疗保险费用，建立了具有社会主要性 质的农民医疗保险体制。虽然农民保费的缴纳高低不同，但所有参保农民均可获得同等 的医疗保险服务。医疗保险的偿付规定原则上，同样适用于农村医疗保险。德国的医疗保 险按地区设立管理基金会，其属于民间性组织，政府不直接参与管理。基金会由农民选择 代表参加，由代表通过大会讨论基金会的章程和保险费率。基金会的日常工作由选举产生 的常务委员会负责。德国农业者医疗保险的经费主要是来自个人缴纳的保险费，退休年老 农业者的保险费由政府补助。从德国农业者医疗保险的实施、管理、资金的筹集，支付方 式来看，它属于分散管理的社会集资，其有利于调动各自的积极性，减少政府的财政、管 理负担，有效地提高了管理效率和经费使用率。 2 3 2 日本国民健康保险 日本与其他发达国家的不同点在于其医疗保险体制的完善先于养老保险制度，是继德 国等之后世界上第四个实现全民医疗保险的国家，在世界上处于领先地位。日本的医疗保 险制度是一种强制性的保险制度，政府规定了居民必须全部参加医疗保险。为解决农村医 疗设施不足和农民医疗费用负担沉重等问题，日本政府在2 0 世纪3 0 年代初期建立了普通 国民健康保险互助会。农村居民的公共医疗保险的开始，源于日本政府在1 9 3 8 年7 月首 次制定的面向农村居民为主的国民健康保险法。 日本农村国民健康保险是有政府出面组织主办，政府制定相关法律、政策、承担农村 医疗保险制度的全部管理费用，对医疗保险基金进行大额补贴。从本质上讲，国民健康保 险是一种区域保险，因为承担国民健康保险的保险运营主体为全国各市町村的地方政府， 由地方自治体负责此类保险费的征收和管理。国民健康保险的基金来源子参保人缴纳的保 钱宁现代社会福利思想【m 】北京：高等教育出版社，2 0 0 6 ：4 7 朱立志，方静德国农民的权益保障体系【j 】中国农村经济, 2 0 0 5 ( 3 ) 第1 4 页武汉科技大学硕士学位论文 险费、国家和地方政府的财政补贴及该项基金的投资收益。日本的农村医疗保险制度，充 分体现了政府的公共责任，中央政府财政负担全部管理费用并补助保险费的一半，对农村 地区的医疗保险业投入了相当数量的资金，用以保证相对低收入的农民参加医疗保险。但 近年来针对资金紧张的困境，日本政府提高参加医疗保险者本人以及家属的医疗费用负担 比例，取消了老人的免费医疗，规定个人必须负担1 0 的医疗费用，增加了居民医疗费用 负担。日本的国民健康保险的支付水平较高，对所有的参保人员按7 0 的比例报销医疗 费用，个人负担3 0 直接交付给医院。参保人员除了自费医疗费用外，不直接与医疗机构 发生经济联系，其费用由医疗机构凭账单向国民健康保险经办组织结算。 2 3 3 德日模式对明确我国农村社会医疗保险政府责任的启示 农村合作医疗保险是现阶段我国农村社会医疗保险制度的现实选择。德国和日本的农 村社会医疗保险制度给我们提供了可供参考的经验。德国的农业者疾病保险和日本的国民 健康保险，是政