（社会保障专业论文）我国城镇儿童医疗保障模式研究.pdf

i 内容提要 内容提要 在 1998 年的城镇职工医疗保险制度改革后，我国城镇儿童医疗保障制度名存实 亡，城镇儿童的医疗保障问题引起了社会各界和政府的重视，一些城市和地区对此进 行了有益的探索，但都不具备成为统一的城镇儿童医疗保障制度的可能性。2007 年 国家开始了城镇居民基本医疗保险的改革试点， 城镇儿童医疗保障被正式纳入国家社 会医疗保险制度中来，但其实施成效目前还未可知。因此对于儿童医疗保障模式设计 的研究就显得非常必要。 本文是以全民医保体系的建立，作为解决儿童医疗保障问题、发展儿童医疗保障 制度的设计基础和实施平台， 主要通过对儿童医疗保障的理论分析和对国内外儿童医 疗保障运行模式的比较， 集中分析了不同医疗保障制度国家以及我国部分典型城市的 儿童医疗保障实现模式的主要内容，总结儿童医疗保障制度发展的经验、以及对城镇 儿童医疗保障制度设计的启示，分析现阶段试点的全民医保制度中，儿童医疗保障运 行模式存在的一些潜在问题如自愿参加原则的弊端、门诊医疗费用问题得不到偿付 等，并提出了相应的解决对策，以更好的发展城镇儿童医疗保障。 本文的特点和创新之处主要是将城镇儿童医疗保障模式设计这一论题独立成文， 并以现在正在试点的全民医保制度为我国未来儿童医疗保障制度的基础， 分析全民医 保中儿童医疗保险运行模式中的潜在问题，并给出了笔者的建议。 关键词： 城镇儿童 医疗保障 关键词： 城镇儿童 医疗保障 ii abstract abstract after the reform of medical insurance system for urban workers in 1998, chinas urban children medical security system has actually disappeared. then a few cities and regions have engaged in some exploration, but none of them have the possibility to be a unified policy. in 2007, a national basic medical insurance system for urban residents was started. the urban children medical security was formally incorporated into national social health insurance system, but also its implementation is still unknown now. because of this, the research of children health insurance designing becomes very necessary. this thesis first admits the establishment of universal health-care system provides a basis for the design and implementation of the urban children medical security system. then mainly through theoretical analysis and comparison of children medical systems in different countries of different medical security systems, the experience of the development was learned. in the new universal health insurance system, childrens health insurances operation still has some potential problems such as the principle of voluntary participation, out-patient medical expenses not reimbursed. at last the corresponding countermeasures were given out for better development of chinas urban children medical security system. the main characteristics and innovation of this thesis is that the mode of urban children medical system was independently researched. and taking the new universal health-care system as the future basis of childrens medical security system, potential problems of the children health insurance and the authors recommendations was listed. key words: urban children medical security 独 创 性 声 明 独 创 性 声 明 本人郑重声明：今所呈交的我国城镇儿童医疗保障模式研究论 文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的科研成果。尽我所 知，文中除了特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经 发表或撰写的内容及科研成果，也不包含为获得首都经济贸易大学或其 它教育机构的学位或证书所使用过的材料。 作者签名 作者签名： 日期：日期： 年年 月月 日日 关于论文使用授权的说明 关于论文使用授权的说明 本人完全了解首都经济贸易大学有关保留、使用学位论文的有关规 定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅、借阅或网 络索引；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采取影印、缩印或 其它复制手段保存论文。 （保密的论文在解密后应遵守此规定） 作者签名： 作者签名： 导师签名： 导师签名： 日期： 日期： 年 年 月 月 日日 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 1 页 共 33 页 1 导论 1.1 研究背景 1 导论 1.1 研究背景 儿童是一个家庭的希望，也是一个民族、一个国家的希望。我国近 3 亿儿童是否 能够健康成长关系到无数家庭的幸福，乃至国家和民族的发展和传承。他们的医疗保 障制度的设计和实施切切实实牵动着每一个城镇家庭。 国家和政府也一直比较重视妇 女儿童的卫生保健工作。 早在计划经济时期，国家在建立和健全覆盖城镇全体居民（包括企业劳动者和国 家机关、事业单位工作人员）的医疗保障体系时，就规定儿童作为城镇职工的子女也 同样享受医疗保障待遇。1951 年政务院颁布的中华人民共和国劳动保险条例规 定：工人与职员供养的直系亲属患病时，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中 西医师处免费诊治，手术费及普通药费由企业行政方面或资方负担二分之一。1955 年财政部、卫生部、国务院人事局联合发出关于国家机关工作人员子女医疗问题的 通知 ，规定国家机关工作人员子女享受半公费医疗待遇。1957 年卫生部又发出关 于加强预防接种工作的通知 ，加强对儿童有计划免疫接种，有效地降低了儿童的出 生死亡率并控制了传染病的流行。 对于城镇孤残儿童， 国家财政出资兴办社会福利院， 配备工作人员和生活、教育、医疗等设备，保证孤儿弃儿能够到保育和教育，伤残儿 童得到照顾和医治。 到了上个世纪七十年代末，随着计划生育政策的实施，作为对独生子女家庭的奖 励，一定年龄段内的独生子女医疗费用可以全额报销。 1990 年 8 月 29 日， 中国成为了联合国 世界儿童权利公约 （convention on the rights of the child）的缔约国，表示遵守公约中的承诺：缔约国确认每个儿童均 有固有的生命权；缔约国确认儿童有权享有可达到的最高标准的健康，并享有医疗和 康复设施。之后国务院参照世界儿童问题首脑会议提出的全球目标和儿童权利公 约 ，从当时的国情出发，颁布了九十年代中国儿童发展规划纲要 。 1995 年我国颁布中华人民共和国母婴保健法 ，作为妇女儿童保健工作的基本 法，其中规定：国家发展母婴保健事业，提供必要条件和物质帮助，使母亲和婴儿获 得医疗保健服务；国家对边远贫困地区的母婴保健事业给予扶持。 可以看出，在建国后的四十余年里，我国仿造苏联“国家保险”的模式设计并建 立起来的城镇职工医疗保险制度和公费医疗制度，以国家直接补贴、家长所在单位报 销儿童医疗费用一半或以上支出的形式，保障了城镇职工子女的基本医疗需求。尽管 由于医疗卫生水平落后、 保险范围和项目狭窄、 保险标准较低、 管理体制也存在问题， 城镇儿童所能享受到的医疗保障还是低水平的， 但当时几乎覆盖城镇全体少年儿童的 医疗保险制度确实有力地保障了少年儿童的健康成长，并在激励职工和劳动者积极 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 2 页 共 33 页 性、维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。 然而 1998 年 12 月，国家颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定 ，其中确立了城镇职工基本医疗保险制度的政策框架，但在城镇职工供养直系 亲属的医疗保障问题上并没有新的规定。 改革后由于原有劳保医疗和公费医疗的逐步 解体，只有很少一部分单位仍然按照原来的规定实行儿童半劳保，总体来看，实行了 四十多年的城镇少儿半劳保、半公费的医疗待遇基本消失。 也就是说，城镇儿童的医疗保障处于国家医疗保障体制之外，蜕变成另外一种形 态“家庭保障” ，即少儿医疗费用完全或大部分由家庭承担。家庭的支付能力毕 竟有限，普通的门诊病症或许还可负担，但近些年来，儿童患重大疾病（白血病、血 友病、再障碍性贫血、恶性肿瘤等）的发生率呈上升趋势，不少家庭因无力承担高达 十几万、几十万巨额的医疗费用而放弃孩子的治疗，致使孩子丧失生命。仅有少数孩 子在媒体的呼吁下， 以社会各界捐款的方式得到救助， 从而得救。 然而显而易见的是， 全国近 3 亿的少年儿童的医疗保障问题仅仅依靠大病救助、 部分的社会救济和捐助和 保险公司的商业保险，必然是不能够解决现实问题的。 因此， 城镇儿童的医疗保障问题日益受到国家和社会各界的重视， 伴随着全国 “城 镇居民基本医疗保险”试点的展开， “城镇儿童医疗保险方案”已经进入正式实施阶 段。但是关于城镇儿童医疗保障的模式设计，目前的文献对其研究很少。 1.2 研究对象的界定及研究框架 1.2 研究对象的界定及研究框架 本文的主要研究对象是城镇儿童医疗保障，其中“儿童”和“医疗保障”的定义 需要做以下界定： “儿童”指 0 至 18 周岁，并且没有被纳入公费医疗统筹范围（如普 通高校在读学生）的人群； “医疗保障” ，在本研究中并非广义上的保障概念，并不包 括医疗救助和社区保健免疫，而是解决儿童这一群体医疗需求最主要的模式制度安 排，但并不拘泥于医疗保险这一实现形式。 基于以上研究背景和界定，目前我国的城镇儿童医疗保障作为“全民医保”的一 部分正在进行全国大面积试点，其实施效果并未可知。城镇儿童医疗保障制度的建立 尚在初期探索阶段，因此还有较大的研究空间，本研究主要按照以下思路开展： （1）城镇儿童医疗保障的理论基础和我国目前的现实制度需求。 （2）目前国外及我国一些地方施行的城镇儿童医疗保障制度方案有哪些形式，其内 容、特点和成效是什么，有哪些有益的启示。 （3）基于以上分析，以目前试点的城镇居民基本医疗保险制度为未来我国儿童医疗 保障模式的基础，对其中的儿童医疗保障制度设计提出改进和完善的建议。 1.3 文献综述 1.3 文献综述 关于我国城镇儿童医疗保障问题的研究文献并不多见，并且目前多停留在对我国 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 3 页 共 33 页 儿童保障历史沿革的总结 1，以及儿童医疗保障的必要性研究上，除此之外还有关于 近年来各地进行儿童医疗保障制度设计的各种尝试的实证介绍性文献。 而对于城镇儿 童医疗保障制度缺失这一现状，应如何解决，怎样进行制度构建并进一步良性发展， 相关的文献就更显不足。 1.3.1 关于儿童医疗保障的必要性研究 1.3.1 关于儿童医疗保障的必要性研究 第一，儿童医疗保障是儿童基本权利保障的重要内容 1959 年，联合国大会通过了儿童权利宣言 ，1989 年，第 44 届联大通过了儿 童权利公约 ，至今已有 190 多个国家批准履行该国际公约。中国也是世界儿童权 利公约的缔约国之一，也已经制定了母婴保健法和妇女儿童发展规划纲要 。 我国 宪法 明文规定： 中华人民共和国公民在年老、 疾病或丧失劳动能力的情况下， 有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需的社会保 险、社会救济和医疗卫生事业。在这些法律和公约当中，对儿童权利的保障，特别是 儿童生存权利的保障都有明确的规定，儿童作为国家的基本公民，也应拥有与成年人 同等的基本生存权利。 “但是与儿童生存权相关的医疗保障问题，在中国还没有得到 落实。可以这样说，尽管儿童还不是当前社会财富的创造主体，却是整个社会幸福的 源泉和希望所在；重视儿童医疗问题并为他们提供制度性保障，不仅是社会管理的技 术性问题，更是重视人的基本权利的集中体现” （杨敬宇、王玲玲，2007） 。 “除此之 外，儿童相比成年人而言，在生理和心理方面都缺乏成熟，具有不稳定性，更应受到 国家和社会的特别保护。因此，无论从权益论角度还是从未成年人自身特点角度看， 对未成年人实施医疗保障都是社会保障制度构建中不可回避的部分” （严霄，2005） 。 第二，儿童医疗保障是社会公平和谐发展的基石 健康的生命是创造劳动价值的源泉，健康与教育一样，是儿童生活并体现价值的 基本潜能之一，是儿童智力、体力和情感发育的基础。儿童医疗保障制度实际上是健 康投资，健康是发展生产的第一要素，健康是人力资源开发的重要内容，保障儿童应 有的健康水平是国家未来发展的基础。孩子强则国家强，孩子强则未来强。因此让每 个儿童都能得到应有的医疗保障，是一个国家发展的基本要求。 世界卫生组织一再向国际社会阐述健康与发展的关系， 认为沉重的疾病负担已经 成为许多低收入国家经济发展的严重障碍， 这些疾病对于贫困人口等脆弱人群影响更 大，因而会对社会经济的持续发展以及社会稳定造成潜在的威胁。我国在医疗改革之 前，家庭中儿童的医疗费用主要由其父母单位承担，随着医疗改革的深入与城镇职工 医疗保险制度的建立，父母单位不再负责子女的医疗费用。而现代社会经济的发展， 人们的生产生活方式日益社会化，相应的家庭保障的功能日益弱化。 “随着中国家庭 的日益核心化，儿童的医疗保障已成为直接影响儿童生存发展权利、家庭乃至社会稳 1 关于我国儿童医疗保障的历史沿革，在本文的研究背景中已有所提及，详见正文第 1、2 页 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 4 页 共 33 页 定的制度性问题” （马月丹、胡冬梅、于润吉，2007） 。 这一保障体系的建立健全与否，不仅制约着社会经济的健康发展，也在很大程度 上制约着弱势群体的生存条件，影响到发展中的利益分配和社会稳定，是继续推进经 济体制改革和保证社会和谐稳定的迫切要求和最基本的条件。 第三，家庭负担儿童医疗保障费用造成了不合理的贫富差距 “随着医疗费用的增长，常见病的医药费给普通经济水平的家庭也带来沉重负 担。同时，家庭保险模式极易导致社会不公正现象。不同的家庭为子女支付的医疗费 用不同而导致的贫富差距不是因为劳动者劳动的多少所致， 而是由子女的生理健康状 况的差异所引起” （赵永生，2006） 。 “很多城镇职工家庭都能感受到孩子医疗花费的 巨大压力，人们往往会从未来的角度，以比应对成年人疾病更大的力量来应对未成年 人疾病，儿童患有重病的家庭更容易遭受经济和心理危机的双重打击。因此，建立未 成年人医疗保障制度， 也是惠及家庭所有成员的保障制度” （杨敬宇、 王玲玲， 2007） 。 1.3.2 关于各地进行的儿童医疗保障尝试的实证研究 1.3.2 关于各地进行的儿童医疗保障尝试的实证研究 自从 1998 年我国进行了城镇职工医疗保险改革， 城镇儿童医疗保障突然成为了 整个社会医疗保障体制中消失的一部分， 之后社会各界渐渐关注到儿童医疗保障的体 制缺失， 也有很多地方政府和组织对此问题的解决进行了有益的尝试。 目前的文献中， 关于儿童医疗互助金制度的介绍及评价性文献很多， 大部分文献的作者都认为儿童住 院医疗保险是解决儿童医疗保障问题的一个好办法，但鲜有其他方式的介绍。 赵永生在北京市计划劳动管理干部学院学报 （2006 年第 14 卷第 3 期）上发 表的文章城镇少儿医疗保险述评中，首先对我国儿童医疗保障的历史沿革进 行了详细的介绍，并介绍了一些地方近年来在儿童医疗保障形式所作的尝试和探索， 主要有少儿住院医疗保险、纳入生育保险、少儿商业医疗保险等几种实现形式，其中 有较为成功的也有最终失败的。作者还对这几种实现形式做了简单的分析和比较。 姚远在大众科学（科学研究与实践） （2007 年第 2 期）上发表的文章论 少年儿童医疗保险制度建设中，分析了以上几种实现方式所存在的问题，以及其制 度设计上的不足。 1.3.3 关于如何构建儿童医疗保障制度的建议 1.3.3 关于如何构建儿童医疗保障制度的建议 庄桢在就业与保障 （2006 年第 7 期）上发表了名为浅谈未成年人医保体系 建设的构想的文章，其中较为详细的设计了儿童医疗保障模式的实现途径，如未成 年人住院医疗统筹缴费标准的计算， 可以按照按未成年人所在城市在岗职工平均工资 的一定比例来确定；而制定科学、合理的结算方式，可从两种结算方式中选择其一： 第一种是将未成年人住院医疗统筹的医疗费用结算纳入所在城市的“总额预算、弹性 决算”的总体结算办法中，即对前两年未成年人的住院医疗费用进行测算，核定留取 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 5 页 共 33 页 风险储备金的比例后，将其余统筹基金按“总额预算、弹性决算”的结算办法操作。 第二种是制定新的结算支付办法，独立运行。但是其制度设计的出发点，仍然是围绕 着设立“儿童住院医疗互助金”的方式，并没有将儿童医疗保障制度设计纳入到国家 统一的社会保障制度中来，因此作者的建议有一定的局限性。 赵永生在北京市计划劳动管理干部学院学报 （2006 年第 14 卷第 3 期）上发 表的文章城镇少儿医疗保险述评中，提出了将儿童医疗保障纳入到现行的城 镇职工医疗保险体系之内的操作思路， 并且建议将在之前各地的尝试中效果最好的儿 童住院医疗保险纳入现行的社会医疗保险经办机构管理。 但是至于在全民医保平台上 具体如何将儿童医疗保障纳入社会医疗保障体系这一问题， 作者只是一笔带过没有再 继续进行分析。 姚远在大众科学（科学研究与实践） （2007 年第 2 期）上发表的文章论 少年儿童医疗保险制度建设中，建议以社会统筹、商业保险、互助金和社会慈善基 金等形式相结合的方式来解决儿童医疗保障的资金筹集问题， 统筹基金由社会保障机 构按工资总额的一定比例提取，由国家、企业和家庭共同负担；商业医疗保险应针对 儿童制定多种相应的保险类型，配合社会基本医疗保险制度，将两者有机结合，从而 较为有效地保障儿童医疗的各类风险； 儿童医疗互助金和社会慈善基金等社会公益资 金应由基金会划分出专门的机构负责筹集和管理基金， 在实施过程中补充和完善社会 统筹金和商业保险金，进一步降低家庭负担。也就是采取社会保险、商业保险、儿童 医疗互助金三者相结合的模式来解决儿童医疗保障问题。 由于城镇居民基本医疗保险的方案刚刚出台并正在进行试点， 目前的文献都没有 提到应该如何以城镇居民基本医疗保险制度为基础来发展儿童医疗保障制度， 因此其 意见和建议也大都是概念化形式化的，在新的整体制度出台之后的现今，更显得缺少 实践性和操作性。 1.4 研究意义和研究方法 1.4 研究意义和研究方法 1.4.1 研究意义 1.4.1 研究意义 近年来，医疗保障问题一直是全社会关注的焦点。城镇医疗保障体系改革正在深 入进行中，扩大医疗保障覆盖面，提高卫生服务的公平性和可及性是建设和谐社会的 发展趋势，建立和健全覆盖全民的医疗保障体系已经是大势所趋。儿童占我国总人口 的三分之一，又属于需要成年人供养和照顾的弱势群体，儿童医疗保障是社会保障体 系的重要组成部分，随着我国医疗服务保障的社会化进程、以及“计划生育”政策的 持续贯彻实施， 儿童医疗保障制度的缺失已经直接影响到千千万万个中国家庭以及社 会经济发展的稳定，而目前关于儿童医疗保障的专项研究文献非常少见，寻求新型的 儿童医疗保障模式是迫切需要解决的社会问题。 因此有必要对这个特殊群体的医疗保 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 6 页 共 33 页 障制度模式安排做深入的研究，具有重要的理论意义。 城镇儿童医疗保障自从 1998 年改革之后就成为了我国医疗保险体系的盲区，直 到近日国家才开始安排进行新制度的制定和试点。研究城镇儿童医疗保障问题，对于 各地正在进行的实践探索来说，利于理论研究和实践的相互检验，提出有益的意见和 建议，对制度的完善起到一定的作用，并可以给之后其他地区的制度设计、乃至未来 提高统筹层次后的全国性城镇儿童医疗保障制度安排以借鉴和启发。 1.4.2 研究方法 1.4.2 研究方法 本研究综合运用理论研究与实例研究相结合的研究方法。 首先是系统分析儿童医 疗保障制度的理论基础， 之后对国内外各种儿童医疗保障制度的实现形式加以总结和 评述，而由于城镇儿童医疗保障的实践探索已经展开，未来我国城镇儿童医疗保障制 度必将以新的全民医保制度为基础和平台， 因此本研究中所分析的各个实现形式均以 现实中的实际实施为背景，以便更好的考察各种形式的实际效果及其优劣。并结合理 论研究，以使理论研究落在现实的检验上，显得更为清晰明了，继而对未来的实践产 生指导作用。 2 儿童医疗保障的理论基础和现实制度需求 2.1 儿童医疗保障制度的理论基础 2 儿童医疗保障的理论基础和现实制度需求 2.1 儿童医疗保障制度的理论基础 根据医疗服务的一般性理论并结合福利经济学中儿童福利保障部分，研究儿童医 疗保障制度的理论基础。 2.1.1 医疗服务是公民应享有的基本权利 2.1.1 医疗服务是公民应享有的基本权利 健康权是公民的基本权利之一，是必须得到捍卫的天赋人权。儿童作为公民的一 部分，自然有同样的权利得到应有的公共卫生服务。并且儿童作为没有自主权的弱势 群体，更“有权享受特别照料和协助” 2，而不应因其父母和家庭的经济状况进一步 影响了其接受医疗保障的条件和水平。 2.1.2 医疗服务的普遍性和公平性原则 2.1.2 医疗服务的普遍性和公平性原则 普遍性原则的基本涵义涉及社会成本与社会福利、社会整合与社会参与功能，实 质就是国家有责任为所有公民提供全民性、非商业化和平等性福利服务，顾名思义， 就是医疗服务范围覆盖所有公民，而不论其性别年龄、文化、种族如何，从而实现社 会公平目标。而在医疗卫生领域中，几乎所有欧美国家都宣称其卫生政策目标为社会 公平，并将其作为衡量成功卫生政策模式最重要的标准。儿童应同其他所有公民一样 2世界人权宣言联合国网站/chinese/work/rights/rights.htm 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 7 页 共 33 页 接受公平的医疗卫生服务。儿童医疗保障一旦缺失，不仅对儿童本身造成了不公平的 对待，由于被动的“家庭保险”模式，还会直接导致社会不公正：有家庭因子女医药 费的庞大开支而入不敷出，长期在贫困线以下；而另一些家庭子女身体较为健康，因 而在医药费用方面支出较少，造成了他们之间的贫富差距，而这种贫富差距完全可以 依靠国家提供的医疗保险来进行避免， 这也本就是国家医疗卫生服务所应该担负的责 任。 2.1.3 医疗保障应风险共济 2.1.3 医疗保障应风险共济 与其他社会保险项目针对特定群体所不同的是，疾病风险具有极大的不确定性， 风险的发生虽然与年龄有一定的相关性， 但不可否认的是任何年龄段的人口都面临疾 病风险。个人疾病的实际发生特别是大病发生，具有难以预测的特定规律。一旦重病 大病缠身，其费用剧增，不与个人收入多少、有无收入相联系。因而，从保险机制来 说，疾病风险最具保险意义，也最需要在最广泛的人群中分散风险。对于医疗保险来 说，在全社会范围内分摊风险是最经济的，也是最合理的保障方式。儿童的疾病风险 也需要在广泛的人群中分散，而不能以家庭为单位极为有限的承担自身的疾病风险， 并且儿童属于需要家庭供养的无收入非从业人群，一旦儿童患上重病大病，家庭无法 负担，就面临着崩溃和损失生命的悲剧。 2.1.4 医疗保险的市场失灵 2.1.4 医疗保险的市场失灵 医疗服务领域存在着严重的信息不对称， 这主要是由于医疗行业的高度专业性和 技术性，使得供给方完全具备诱导需求方的能力和提供过度服务的倾向。商业保险也 被认为是一种可供选择的儿童医疗保障形式， 但保险市场失灵引致的风险选择恰恰是 解决儿童医疗保障问题的困难所在， 即如何提供一种制度保障以缓解疾病对儿童及其 家庭造成的沉重经济负担。如果商业保险作为唯一的儿童医疗保障形式，首先它必然 要求身体健康的儿童才可参保以规避风险，其次即使是不限患病与否的险种，其较高 的保险费会使相当部分经济条件不好的家庭无力参保，而这部分家庭的儿童一旦患 病，其家庭经济条件不好又会反过来阻碍他们得到良好的医疗服务，所以他们恰恰是 最需要医疗保障的群体。因此商业保险无法满足儿童医疗保障的需求，必然需要一个 主体的政府制度安排来解决儿童医疗保障问题。 2.1.5 儿童医疗保障是儿童福利的基础 2.1.5 儿童医疗保障是儿童福利的基础 儿童福利政策的实质是国家与儿童的互动关系， 其精髓是国家与社会如何有效保 护儿童，确保所有儿童身心健康地成长。儿童医疗服务是儿童福利基础性、战略性和 先决性组成部分，是儿童生存发展保护服务的出发点和核心组成部分，是儿童身心健 康成长的社会前提和物质条件，地位非常重要。现代国家最早介入的儿童健康照顾领 域是生育、分娩制度和助产士的培养管理工作，然后是儿童免疫接种，第三位是儿童 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 8 页 共 33 页 基础教育问题，第四位是儿童体质发育和食品营养问题，第五位是妇幼保健与家庭卫 生， 第六位是学校卫生、 体育锻炼和儿童少年体质的生长发育。 显而易见， 生殖健康、 儿童生长发育和身体健康是儿童福利和儿童身心健康成长的物质基础， 凸显了儿童卫 生保障在儿童福利、儿童生存发展保护服务体系中具有的基础性、战略性和先决性地 位。现代儿童福利制度与儿童医疗服务体系的本质是国家承担全部责任，扮演主要角 色，这是社会发展的结果。现代社会中儿童已经由单纯的家庭保护转变为综合性社会 保护，儿童由父母家长的私有财产转变为国家最重要的财富，应确保所有儿童身心健 康成长，进而维护家庭稳定和生活质量，推动社会发展和文明进步。 2.2 我国城镇儿童医疗保障制度的现实需求 2.2 我国城镇儿童医疗保障制度的现实需求 2.2.1 我国儿童卫生服务总体现状 2.2.1 我国儿童卫生服务总体现状 据我国第五次人口普查统计，目前全国 014 岁的儿童有 2.9 亿多，18 岁以下 的则有 3.45 亿，其中有 28.9%的儿童生活在城镇。儿童医疗健康工作一直以来得到 全社会的普遍重视，如今我国医疗卫生条件有了较大的提高，城镇儿童基本可以得到 正常的卫生医疗服务。小儿麻痹等四项传染性疾病的儿童免疫工作逐年推进，遍布全 国；科学育儿的知识得到了进一步普及，儿童总体健康状况不断提高。据统计，2004 年全国婴儿死亡率为 21.5，比上一年降低 15.7。 3同时儿童健康水平的提高也为 我国人口预期寿命的提高做出了贡献。 2.2.2 儿童医疗费用家庭负担沉重 2.2.2 儿童医疗费用家庭负担沉重 由于儿童身体条件和生长发育的特殊性，为了减少儿童看病的痛苦，医院在治疗 和用药方面都会采用比较高档的药品和设备，因此其看病费用往往比成人高出许多。 比如，儿童患普通的咳嗽、感冒，需要的费用就达二三百元，稍微重一点的病症，超 千元也是常事，而成年人几十元就已经足够。显然，这样算下来，一个家庭子女医药 费的支出不是小数目。如果家里的孩子从小体弱多病，恐怕连日常生活都难以为继。 而先天性心脏病、白血病、再生障碍性贫血、肾功能衰竭等，都是儿童常见的大 病。有关调查显示，我国目前至少有 400 万白血病患者，且还在以每年 3 万-4 万人 的速度增加，而增加的患者中，50%是年幼的儿童。 4据了解，治愈 1 例白血病童，平 均需要 3 年半至 5 年的时间，花费 15 万40 万元。肾功能衰竭也是儿童比较容易患 的大病，它的治疗费用更加昂贵，仅透析费用每年就高达 610 万元，如果换肾，则 需要 4050 万元。 5如此巨额的医疗费用，于普通家庭来说，是不堪重负的。 2.2.3 城镇儿童医疗保障的制度性缺失 2.2.3 城镇儿童医疗保障的制度性缺失 3陆士桢中国儿童社会福利研究社会保障研究，2006，2 4李茵儿童大病医疗保障需尽快全国统一新京报，2007-03-08 5马月丹，胡冬梅，于润吉我国儿童医疗保障体系发展现状及对策，中国卫生经济，2007，8（294） ：5152 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 9 页 共 33 页 目前从全国范围来说，城镇儿童医疗保障只有商业保险这一种方式，各个保险公 司所推出的产品五花八门，但这些险种都是针对健康孩子的，孩子一旦患病，将不能 继续投保。这对那些已经患上重大疾病的孩子来说，没有什么意义。尽管目前也有保 险公司推出了不受这一限制的险种，但保险费用一般较高，贫困家庭无力负担。 就如前面所说到的白血病，有数据显示，国内儿童急性淋巴细胞白血病的治愈率 目前已达到 74.4% 6，因此只要坚持治疗，白血病不是绝症，然而有报道称，巨额的药 疗费用，使得全国白血病患儿的住院率仅为 10左右，每年有 10的儿童白血病患 者因得不到治疗而死亡。 7所以儿童一旦患大病，带给家庭的不只是痛苦，为了救治 子女疾病， 这些家庭往往倾家荡产， 债台高筑， 生活严重困难， 父母工作积极性受挫， 或者由于照顾孩子失去了工作，使得经济状况雪上加霜。 从 2004 年开始，我国的农村也开始了新的农村合作医疗保障制度改革，农村的 家庭实行按人头缴费、政府补贴的形式来进行医疗服务保障，也就意味着农村的儿童 以家庭账户的形式被纳入了社会保障体系内，而反观城镇儿童，特别是对没有半劳保 医疗的家庭和灵活就业人员子女来说，却是被完全的“遗忘”在了社会医疗保障制度 之外。 2.2.4 建设和谐社会必然要求建立全民医疗保障体系 2.2.4 建设和谐社会必然要求建立全民医疗保障体系 医疗保障制度是重要的民生问题，国家已经决定深化医疗体制改革，建立覆盖城 乡居民的医疗保障体系。 2007 年 4 月 4 日，温家宝总理主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居 民基本医疗保险试点。会议决定，从 2007 开始，在有条件的省份选择一、两个市， 进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。 试点地区凡未纳入城 镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都 可参加城镇居民基本医疗保险。2007 年 7 月 10 日，国务院颁布了国务院关于开展 城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 ，其中指出，在 2007 年试点的基础上，2008 年扩大试点，争取 2009 年试点城市达到 80%以上，2010 年在全国全面推开，逐步覆 盖全体城镇非从业居民。形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制， 逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。 2.2.5 儿童医疗保障是全民医保的重要组成部分 2.2.5 儿童医疗保障是全民医保的重要组成部分 在修订的未成年人保护法中明确规定，未成年人享有生存权、发展权、受保 护权、参与权等权利，国家要根据未成年人的身心发展特点给予特殊、优先保护。儿 童是民族的希望，数量巨大的儿童群体的医疗保障是社会保障体系的重要组成部分。 我国目前的城镇医疗保障体系由社会医疗救助、城镇职工医疗保险制度、商业医 6佚名胡亚美：白血病儿童的福音 7佚名装修污染：儿童血液病元凶新晚报，2005-05-25：本埠版专题 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 10 页 共 33 页 疗保险组成，而城镇非从业人员医疗保障制度以“城镇居民基本医疗保险”的方式， 也已经被政府提上了议事日程并在逐步展开试点， 本文的研究对象城镇儿童医疗 保障，就属于城镇非从业人员医疗保障的范围内，因此城镇儿童医疗保障在我国整个 城镇医疗保障体系中的定位见图 1： 图 1 我国城镇医疗保障体系 政府的种种动作都表明，作为城镇居民医疗保障体系中的重要部分，城镇儿童医 疗保障已经进入实际实施，虽然目前仍然在各市地试点的阶段，但是总结经验，完善 制度， 将来也考虑有全国统一解决儿童医疗保障问题的可能， 以达到更好的保障效果。 2.3 对城镇儿童医疗保障状况的问卷调查及分析 2.3 对城镇儿童医疗保障状况的问卷调查及分析 为了进一步了解我国城镇儿童医疗保障的现状和切实需求，笔者设计了一份针对 城镇 18 岁以下儿童医疗保障情况的面向儿童家长的调查问卷，问卷所投放的城市是 一个中型的非省会城市，人口 600 万左右，其中儿童约占其总人口的 25%，该城市在 1998 年国家职工医疗保险改革后并没有在政策上有关于儿童医疗保障制度的规定， 也没有开展儿童住院医疗互助金等形式的儿童医疗保障模式尝试。 本次问卷调查共发放 160 份，回收有效问卷 143 份。对家长进行调查的内容包括 儿童的性别、年龄、家庭月收入等基本情况，以及目前家庭中儿童所享有的各种医疗 保障形式、 近期的医疗需求和服务以及家长对于儿童医疗保障费用是否感觉到负担沉 重等问题。在被调查的 143 个儿童中，男孩 87 名，女孩 56 名，分别占总调查问卷的 60.8%和 39.1%； 其中 6 岁以下儿童 43 名 （占 30.0%） ， 612 岁儿童 51 名 （占 35.7%） ， 1218 岁儿童 49 名 （占 34.2%） 。 户口不在现今居住地的儿童占 7.7% （11 个） ， 99.3% 的儿童（3 岁前的儿童被默认应留在家中被家长照顾）都已入托入园或在中小学内就 读。 该市儿童目前可能享有的医疗保障形式主要有：父母单位家属半劳保报销、合作 医疗和商业医疗保险等。问卷调查显示被调查的儿童中，有 19.6%的儿童购买了商业 社会医疗救助 城镇职工医疗保险 城镇非从业人员医疗保障 城镇儿童医疗保障其他城镇非从业者医疗保障 商业性医疗保险 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 11 页 共 33 页 健康疾病/医疗保险，有 7.69%的儿童享有父母单位家属医药费部分报销待遇，而 13.3%的儿童参加了合作医疗，而有 55.6%的儿童不享有任何一项儿童医疗保障待遇。 在调查时点之前的三个月内，有 47.55%的儿童有过门诊经历，其中主要的病因是上 呼吸道感染和支气管炎，而在之前的一年内，有 74.83%的儿童有过门诊费用支出， 并且有 46.15%的家长认为，其子女的门诊医疗费用对其家庭来说负担是沉重的。在 过去的一年内，约 17.48%的儿童因病住过医院，其中 1 次住院的占 80.4%,发生 2 次 住院的占 16.1%，住院病种以肺炎、支气管炎和上呼吸道感染为主，分别占 22.2%、 22.2%和 33.3%，其中 51.9%的住院儿童平均每次住院费用在 5002000 元之间，另有 25.9%的住院儿童平均每次住院费用在 20005000 元之间。 从以上调查的数据可以看出，儿童的医疗保障需求是普遍的并且切实存在的，而 现如今医疗服务的价格和费用支出成本都比较高， 这也是我国医疗体制改革正在着力 解决的问题。在这样的就医价格环境下，如果儿童的医疗保障费用支出都由儿童的家 庭来承担的话，无论是门诊还是住院费用，都是比较沉重的。而正是由于该市还没有 统一的制度性儿童医疗保障模式安排， 使得超过半数的儿童和家庭没有任何儿童医疗 保障模式的覆盖，这不得不说是我国儿童医疗保障制度性缺失的结果，也体现了儿童 医疗保障制度建立的必要性和紧迫性。 3 城镇儿童医疗保障实现形式的分析 3.1 国外不同医疗保障模式中的儿童医疗保障 3 城镇儿童医疗保障实现形式的分析 3.1 国外不同医疗保障模式中的儿童医疗保障 3.1.1 国家医疗保险型国家 3.1.1 国家医疗保险型国家 国家医疗保险模式主要指政府通过税收方式筹集医疗保险基金，而后通过财政预 算支付国民卫生服务消耗。在这种国家里，大多数医疗机构都属于国家所有，医生及 其有关人员的工资由国家支付，国民看病不需要付费或者付费很少，这种制度实质上 是一种医疗福利制度或全民公费医疗制度。 以英国的国民健康服务体系（national health service）为代表，英国是实行国家 医疗保险的创始国，是世界上第一个实行全民医疗的国家，英国国家财政预算在卫生 保健方面的投入占卫生经费的 90%以上，英国全体国民都可享受全民医疗福利，可以 在英国医院得到免费医疗服务。 “国民健康服务（nhs） ”为所有居民提供全套建立在 公共基金之上的医疗服务，80%的费用由税收支付。儿童也包括在此范围内，并且即 使是成人看病买药所需的自负部分，16 周岁以下儿童以及 16-18 岁的学生也都可以 免去 8，所以没有专门的儿童医疗保险。 在很多实行国家医疗保险模式的国家都是这种情况， 虽然没有专门的儿童医疗保 险，但儿童看病个人和家庭基本不花钱，国家完全承担起了对儿童的医疗保障责任。 8刘敬循，李伟光英国国家卫生服务保障制度山东劳动保障，2004，7：4041 首都经济贸易大学硕士学位论文 我国城镇儿童医疗保障模式研究 第 12 页 共 33 页 3.1.2 社会医疗保险型国家 3.1.2 社会医疗保险型国家 社会医疗保险的最大特点是采取多渠道方式筹集医疗保障费用，它是主要通过立 法形式强制规定雇主和雇员按一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员 及其家属看病就医的一种医疗保险模式。社会医疗保险的筹资一般包括雇主、雇员、 政府， 还有其他的募捐或慈善赞助基金等。 患者在就医时， 需要自付一定的医疗费用， 自付比例为 20%30%不等。目前，采用这种方式的国家有德国、日本、加拿大等， 我国的职工医疗保险也是属于社会医疗保险型。 在德国，法律规定，符合条件参加法定医疗保险的雇员（参保义务人）其家庭 和未成年子女可自动成为被保险人， 可不另外缴纳保险费即可享受同等的医疗保险服 务待遇。 9在一定的前提条件下,残疾子女的家庭联保没有年龄界限。目前德国随父母 医保而免费的儿童医疗保险,将从 2008 年起逐步由国家税收支付。在荷兰，儿童医疗 保障的全部费用都是由国家财政支付的。 10 在日本,有雇员健康保险计划、 海员及公务员等共济协会健康保险以及国民健康 保险（覆盖上述健康保险计划以外的社区成员） ，各种健康保险计划都覆盖被保险人 的被抚养人（包括配偶、子女、孙子女、主要由被保险人抚养的弟妹、与被保险人有 三等血亲关系、与被保险人共同生活并主要由被保险人抚养的亲属） ，国家从财政上 都对这些健康保险计划提供补贴。 11 可以看出，实行社会医疗保险的国家对缴费者的家庭子女多采用联保形式（有 些国家要求缴费者额外缴纳家庭联保的保险费用）统一纳入社会保障体系的做法，而 儿童的医疗费用在有些国家是由财政承担，有些则是由医疗保险基金承担，并且国家 财政都对会对贫困家庭子女和残疾子女有缴费上的照顾。 3.1.3 储蓄保险型国家 3.1.3 储蓄保险型国家 储蓄医疗保险是一种将个人储蓄保险与社会保险相结合的模式，其保险费用的筹 集和医疗费用的支付也有别于其他医疗保险， 它的优点主要是消除了传统社会医疗保 险和国家保险型保健制度中第三方付费所带来的弊端， 还能克服商业性医疗保险的消 费不公平现象，管理效率也较高。这种保险的代表国家是新加坡。 新加坡医疗保健的指导思想强调以个人责任为基础，政府分担部分费用，来保证 基本医疗服务。门诊费用在国家补偿的基础上个人自付，体现个人责任。后来又把中 央积金制度中的强制储蓄机制移植过来，建立医疗保健储蓄账户，用于帮助居民筹集