（社会保障专业论文）我国社会医疗保险费用控制研究.pdf

大连理工大学硕士学位论文 摘要 进入2 1 世纪，随着人类老龄化进程日益加快、医疗技术日新月异发展、收入水平 越来越高而带来医疗需求的提高和以慢性病为主的疾病谱的变化，导致医疗保险费用的 急剧上升，这已经成为不同体制国家所面临的共同问题。 近几年我国医疗保险费用也同样增长过快，门诊就医费用增长了1 3 倍，住院费用 增长了1 5 倍，平均每年门诊费用增长1 3 ，住院费用增长1 l ，超过了居民收入增长 的幅度。我国如何通过制度的建立以及政策的完善有效合理利用医疗资源更好的为人民 服务，控制医疗保险费用不合理增长已经成为当下中国医疗保险体制改革中的焦点问 题。 本文以我国社会医疗保险基金控制问题为研究对象，通过文献阅读和实证分析等方 法并遵循发现问题、分析问题、解决问题的原则开展研究。首先通过文献阅读了解我国 医疗保险基金控制现状、分析介绍国外发达国家关于控制医保基金增长的相关经验并将 医疗保险制度中纷繁复杂的关系归纳为三角四方关系，即医疗服务需求方( 患者) 、医 疗服务供给方( 医疗服务机构) 、医疗保险经办机构、政府。运用s p s s l 6 0 对中国卫 生部及中国人力资源和社会保障网公布的相关数据运用多元线性回归方程进行分析，建 立医疗服务需求方、供给方和医疗保险费用的关系，确定影响医疗保险费用增长的主要 因素。统计结果表明：医疗保险费用与患者个人现金卫生支出、政府预算支出、住院病 人人均医疗费、药费呈正相关；与居民消费价格指数和全国卫生人员数量成负相关。最 后根据统计结果分别从需方、供方、医疗保险经办机构、政府四个角度提出控制医保费 增长的措施，明确这四方行为主体的权责和义务，为促进我国医疗卫生事业快速稳定发 展提出合理化的构想和建议。 关键词：社会医疗保险：道德风险：供方：需方 我国社会医疗保险费用控制研究 t h er e s e a r c ho nt h ec o s tc o n t r o lo fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ei nc h i n a a b s t r a c t s i n c et h e21s tc e n t u r y , t h em e d i c a lt e c h n o l o g ya l o n gw i mt h eh u m a n a g i n ga d v a n c e m e n t a n dt h ei n c o m el e v e lt ob eg e t t i n gh i g h e ra n dh i g h e rb r i n g st h em e d i c a ld e m a n de n h a n c e d b y c h r o m ei l l n e s sd i s e a s es p e c t r u mc h a n g ep r i m a r i l yc a u s e st h em e d i c a li n s u r a n c ee x p e n s ea s u d d e nr i s ew h i c ha l r e a d yb e c a m et h ec o n l m o n q u e s t i o nt h a tt h ed i f f e r e n ts y s t e mc o u n t r y f a c e s i nr e c e n ty e a r so u rc o u n t r ym e d i c a li n s u r a n c ee x p e n s eg r o w t hi sa l s oe x c e s s i v e l y q m c k l y o u t p a t i e n tm e d i c a lc a r ec o s t si n c r e a s e db y1 3t i m e sa n dh o s p i t a lc h a r g e si n c r e a s e d b y1 5t i m e so ra na v e r a g ea n n u a lg r o w t ho f13 o u t p a t i e n tc h a r g e sa n dh o s p i t a lc h a r g e s i n c r e a s e dl1 w h i c he x c e e d st h ei n c o m eg r o w t hr a t e h o wm a k e so u rc o u n t r ye f f e c t i v e l yt og i v eb e t t e rs e r v er e a s o n a b l yt h r o u g hs y s t e m e s t a b l i s h m e n ta sw e l la st h ep o l i c yc o n s u m m a t i o nt h em e d i c a lr e s o u r c e sf o rt h ep e o p l e ，t h e c o n t r o lm e d i c a li n s u r a n c ee x p e n s eu n r e a s o n a b l eg r o w t ha l r e a d yb e c a m ea u r g e n tf o c a lp o i n t q u e s t i o ni nc h i n am e d i c a li n s u r a n c e t h i sa r t i c l et a k e st h eq u e s t i o no fo u rc o u n t r ys o c i e t ym e d i c a li n s u r a n c ef u n dc o n t r o la s t h eo b j e c to fs t u d yt h r o u g ht h em e t h o d sj u s tl i k el i t e r a t u r er e a d i n ga n de m p i r i c a l a n a l y s i s m a k et h ep r i n c i p l eo ff o l l o w i n gt h eq u e s t i o n ，a n a l y z i n gt h eq u e s t i o na n ds o l v et h e q u e s t i o np r i n c i p l et od e v e l o pr e s e a r c h f i r s tt h r o u g ht h el i t e r a t u r er e a d i n gt ou n d e r s t a n dt h a t o u rc o u n t r ym e d i c a li n s u r a n c e 如n dc o n t r o lp r e s e n ts i t u a t i o na n dt h ea n a l y s i so ni n t r o d u c t i o n o fd e v e l o p e dc o u n t r ys o m er e l a t e de x p e r i e n c ew h i c ht h es y s t e mo fm e d i c a lc a r ei n s u r a n c e a b o u tt h ec o n t r o l l i n gh e a l t hi n s u r a n c e t h r o u g ht h ec o m p l e xr e l a t i o n s h i pi nt h em e d i c a l s y s t e ma r et h ef o u rt r i a n g l ed i r e c t i o n sr e l a t i o n s ：t h em e d i c a ls e r v i c ed e m a n ds i d e ( p a t i e n t ) ，t h e m e d i c a ls e r v i c es u p p l i e ss i d e ( m e d i c a ls e r v i c eo r g a n i z a t i o n ) ，t h em e d i c a li n s u r a n c e m a n a g e m e n to r g a n i z a t i o n ，t h eg o v e r n m e n t o nt h ea n a l y s i so f u t i l i z a t i o nm u l t i d i m e n s i o n a li n t h em i n i s t r yo fh e a l t ha n dc h i n ah u m a nr e s o u r c e sa n dt h es o c i a ls e c u r i t yn e t w o r k b y s p s s16 0 t h em e d i c a ls e r v i c ed e m a n ds i d ea n dt h es u p p l i e ss i d ea n dt h em e d i c a li n s u r a n c e f u n de x p e n s er e l a t i o n st od e t e r m i n et h ei n f l u e n c eo fm e d i c a li n s u r a n c ee x p e n s ea sp r i m a r y f a c t o r o nt h eo n eh a n d ，t h es t a t i s t i c a lr e s u l ti n d i c a t e dt h a tt h em e d i c a li n s u r a n c ee x p e n s ea n d t h ep a t i e n ti n d i v i d u a lc a s hi nh e a l t hd i s b u r s e m e n ta n dt h eg o v e m m e n t b u d g e td i s b u r s e m e n t a n dt h eh o s p i t a la v e r a g eb u s i n e s si n c o m e ，i n - p a t i e n ta v e r a g ep e rp e r s o nm e d i c a le x p e n s e o n t h eo t h e rh a n dt h ei n v e r s ec o r r e l a t i o ni st h er e s i d e n tc o n s u m p t i o np r i c ei n d e x 一i i f i n a l l ya c c o r d i n gt ot h es t a t i s t i c a lr e s u l tf r o mt h ec o n s u m e r , t h es u p p l i e r , t h em e d i c a l i n s u r a n c em a n a g e m e n t o r g a n i z a t i o n , t h eg o v e r n m e n tt os u b m i tt h em a i nm e a s u r eo f c o n t r o l l i n gi nt h ec o s to f m e d i c i n ei n s u r a n c et ot r a n s f o r mc h i n a sm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m a n da c c e l e r a t et h ed e v e l o p m e n to fh e a l t hc a r e k e yw o r d s ：s o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e ；m o r a lh a z a r d ；s u p p l i e rs i d e ；d e m a n ds i d e i i i 大连理工人学硕士学位论文 大连理工大学学位论文版权使用授权书 本人完全了解学校有关学位论文知识产权的规定，在校攻读学位期间 论文工作的知识产权属于大连理工大学，允许论文被查阅和借阅。学校有 权保留论文并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，可以将 本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、 缩印、或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 学位论文题目： 作者签名： 导师签名： 大连理工大学学位论文独创性声明 作者郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下进行研究 工作所取得的成果。尽我所知，除文中已经注明引用内容和致谢的地方外， 本论文不包含其他个人或集体已经发表的研究成果，也不包含其他已申请 学位或其他用途使用过的成果。与我一同工作的同志对本研究所做的贡献 均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。 麓等；臻坐竺絮i 五面 作者签名 ： j 驾亚!u 日锄：斗年堕月j 半日 火连理工人学硕士学位论文 1 绪论 1 1 研究背景与意义 进入2 l 世纪，人类老龄化进程日益加快、医疗技术日新月异发展、人民由于收入 水平的提高而带来医疗需求的提高和以慢性病为主的疾病谱的变化，导致医疗保险费用 的急剧上升，这已经成为不同体制国家所面l 临的共同问题。美国是目前世界上医疗卫生 费用开支最大的国家。近4 0 年来，美国医疗卫生费用持续增长。1 9 9 2 年美国医疗费用 支出总额为8 3 8 5 亿美元，占g n p 的1 4 ，2 0 0 0 年更是高达g n p 的1 5 。人均医疗费 1 9 9 0 年为2 4 7 6 美元，1 9 9 2 年上升到3 3 4 0 美元，2 0 0 2 年更是达到5 0 0 0 美元，成为世界 第一。照此下去，仅医疗费用这一项，2 l 世纪前叶就将达g n p 的3 0 之多。近几年我 国医疗保险费用也同样增长过快，门诊就医费用增长了1 3 倍，住院费用增长了1 5 倍， 平均每年门诊费用增长1 3 ，住院费用增长1 1 ，超过了居民收入增长的幅度。 表1 1 卫生总费用情况 t a b1 1t h es i t u a t i o no fh e a l t ht o t a lc o s t s 数据米源：2 0 0 9 中国卫生统计年鉴 我国辛f _ 会医疗保险费川控制研究 削112 0 0 0 2 0 0 7 中国卫生总费用 f i g l1 2 0 0 2 - 2 0 0 7t h es i t u a t i o n o f h e a l t h t o l a l c o s t s i n c h i n a 圈122 0 0 02 0 0 7 个人现金卫生支出 f i g l22 0 0 0 2 0 0 7 t h es i t u a t i o n o f h l d i v i d l l a l c a s h i n h e a l t h 2 0 0 02 0 0 l2 0 0 22 0 0 32 0 0 , 12 0 0 52 0 0 62 0 0 7 陶i32 0 0 0 2 0 0 7 政府预算支m f i 9 132 0 0 0 2 0 0 7i es i t u a t i o n o f g o v e m m e m b u d g e t 大连理工人学硕十学位论文 通过以上数据与表格可以直观清晰地看出近八年内，我国卫生总费用与人均现金卫 生支出总费用和政府预算支出逐年上升。近几年，当我国的经济增长速度还在8 1 0 的 范围内努力时，卫生医疗费用却早已超出8 1 0 的增长指标，有的地区高达2 5 ，超出 了全球卫生费用的平均增长水平和发达国家卫生费用的增长水平，也超出了一个发展中 国家所能负担的最大限度。这无疑加重了国家、企业和居民个人的经济负担，导致“看 病难“看病贵 成为一个日益严重的社会现象。1 9 9 8 年，由国务院发布的关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定在某种程度上缓解了这一情况。在实施这1 0 年来， 取得了巨大辉煌的成就，基本覆盖城镇企业、机关事业单位和部分灵活就业人员。“新 医改郑重提出到2 0 0 9 年将逐步扩大医保覆盖面，重视解决老人和儿童的基本医疗保 险问题。 然而近年来医患合谋共同骗取医保基金的事件频见报端，说明现有的医疗保险制度 没有对不合理的医疗费用增长起到根本性的抑制作用。而且由于医疗保险涉及医疗服务 供方、需方、医保机构及政府三角四方的关系，合理控制医疗保险费用已经成为一个世 界性难题。我国目前的社会医疗保险费用控制机制尚不完善，诸多问题都未得到妥善解 决，医疗费用不合理增长的势头也未得到较好的遏制。因此，有必要在分析我国社会医 疗保险制度费用控制现状和问题的基础上，积极研究深入学习国外关于医保费用控制的 经验和方法，再结合我国实际情况，提出合理化的建议并探索出新的机制和治理措施更 有效的控制医保费用。 1 2 研究思路与主要内容 医疗保险的费用控制问题是困扰世界各国的难题，经济、社会环境迥异的国家都在 近几年内对医疗保险费用的飞速增长问题积极构想解决的方式和方法。 本文将医疗保险中纷繁复杂的关系归纳为三角四方关系，即医疗服务需求方( 患者) 医疗服务供给方( 医疗服务机构) 医疗保险经办机构政府。通过管理学、 经济学、统计学相关领域的知识，梳理这四者之间的关系，以及每个行为主体在当前的 社会基本医疗制度中存在的问题提出相应的对策，以此希望能够通过相关研究结论有效 控制我国飞速增长的医疗保险费用。全文的技术路线图如下： 我国社会医疗保险费用控制研究 回 图1 4 论文研究思路框架 f i 9 1 4t h ef r a m e w o r ko fp a p e r 4 - 大连理工人学硕十学位论文 本文研究内容共6 章内容： 第一章为绪论，介绍了研究背景与研究意义，说明了研究思路与主要内容，列出了 主要的研究方法，明确了研究目的，提出医疗保险费用控制的必要性。 第二章为相关理论综述，描述相关概念的界定，提出本文的理论基础：健康投资理 论、健康管理理论及大数法则理论。并对国内外关于医疗保险费用控制方式的文献进行 理论综述。 第三章通过介绍分析四个医疗保险体制迥异的国家对于控制医疗保险费用的情况， 分别提出对我国控制医保经费可借鉴的相关经验。 第四章提取影响医疗保险基金的因素并将其分别划归到医疗保险市场发生费用的 两个主体：医疗服务的供方和需方。并通过分析中国卫生部、中国统计局以及中国人力 资源与社会保障局网上的相关数据，建立供方、需方有关医疗保险费用的多元线性回归 方程，为后文提出合理化的建议和意见打下基础。 第五章通过前文数据和理论的基础，在医疗服务需求方、供给方、医疗保险经办机 构、政府四个角度提出控制医保基金不合理增长的对策并提出优化医疗保险制度的建 议。 第六章是本文的研究结论总结和研究不足。 1 3 研究方法 文献研究法：对医疗保险费用的影响因素、缴费方式、支付方式、控制方式以及国 外具有代表性的国家对医疗保险费用的控制经验等进行充分的文献阅读。 定量分析法：运用多元回归线性方程，分别建立需方、供方关于医疗保险费用的关 系。 理论研究法：运用健康投资理论、健康管理理论、大数法则理论等相关理论对医 疗保险费用的影响因素和控制难点进行了系统思考和梳理。 1 4 论文创新点 论文从医疗保险服务的供给方、需求方这一崭新视角对医疗保险费用的影响因素进 行了文献研究和实证分析。得出如下结论：医疗保险费用的增长与患者个人现金卫生支 出、政府预算支出、住院病人人均医疗费用、药费呈正相关；与居民消费价格指数和全 国卫生人员数量呈负相关。并且运用多元线性回归分析，分别建立了需方、供方医疗保 险费用预测方程。 论文着重从医疗保险制度中“四方”需方、供方、医保经办机构、政府角度提 出控制医保费用不合理增长的方式和手段。 我国社会医疗保险费用控制研究 2 相关理论综述 2 。1 相关概念界定 2 1 1 社会医疗保险费用 社会医疗保险是指“以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助 的一种保险制度。具体来说，社会医疗保险是通过国家立法，强制性地由国家、单位和 个人集资建立医疗保险基金。参保人缴纳保费的多少取决于其经济收入，即按照收入的 一定比例缴纳，保险费率与参保者的年龄、性别及健康状况无关，参保人缴纳保费的多 少也不影响对医疗卫生服务和费用的平等享用”。当个人因病获得必需的医疗服务 时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，国家财力的大小和社会经济发展的水平决 定了社会医疗保险的保障水平。所以从广义上来说一个国家的医疗费用就是该国的医疗 保险费用，也可以说成该国的医疗保障费用。 而从狭义的角度来看，基本医疗保险费按规定分别由“基本医疗保险社会统筹基金 和个人账户医疗保险基金组成”。而由于本文是研究社会医疗保险费用的控制问题，是 以医疗保险制度为契入点，从医保制度的各个环节设计约束机制以控制医疗保险基金的 支出，所以本文的研究对象是狭义的社会医疗保险费用。 从来源上看，社会医疗保险费用是指用人单位和参保职工个人按照规定的缴费比例 定期缴纳的医疗保险“国家所规定的用人单位缴纳在职职工工资总额的6 ，职工个人 缴纳本人工资的2 。医疗保险缴费综合组成医疗保险基金，其中单位缴费的3 0 左右 以及个人缴纳的全部费用组成职工个人账户资金，其余部分构成社会统筹医疗基金。 从支付的角度看，医疗保险费用是“参保人群按规定在患病时获得的医疗补偿费用 的总和”。基金主要由以下两个途径支出：参保人员在门诊期间发生的医疗费用以及在 定点零售药店发生符合规定的零售药品费用，这部分由个人账户支出，余额不足的情况 可以寻求补充医疗保险或者商业保险：参保人员在住院期间发生的医疗费用以及部分特 殊疾病门诊医疗费用从社会统筹医疗基金中支付2 1 。 2 1 2 道德风险 道德风险( m o r a lh a z a r d ) 亦称“败德行为”，是一种市场失灵的表现，一般指一种无 形的人为损害或危险。最早是由1 9 7 2 年诺贝尔经济学奖获得者a l l o w 在对医疗保险的 分析中提出来的。 大连理工人学硕士学位论文 道德风险它具有非常普遍一般的意义而且道德风险并不等同于道德败坏。道德风险 是8 0 年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念，即“从事经济活动的人在最 大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。 或者说是：“当签约一方不完 全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为一1 3 1 。 医疗保险中的道德风险是指，医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导 致社会医疗保险费用不合理增长的投机主义行为分为事前道德风险和事后道德风 险。事前道德风险，一般是指参保个体由于购买医疗保险而降低对疾病的预防投入，而 个体会因为预防费用投入的降低而增加患病的机率。但由于疾病的特殊性，在医疗保险 领域表现得不那么明显。因为如果发生疾病，参保个体不仅仅遭受财务上的损失，更重 要的是受到疾病所带来的心理生理的双重折磨4 1 。而且一个人的生活方式是很难发生 改变的，j 下如同我们很难想象一个已经保持健康生活方式的人，因为参加了社会医疗保 险而开始抽烟、酗酒，所以事前的道德风险在医疗保险领域影响甚小，亦不是本文所要 探讨研究的对象。 p a u l y ( 1 9 6 8 ) 将事后的道德风险定义为：医疗保险的存在导致患者在疾病治疗过程中 过度消费医疗服务，因为他们不必承担全部边际成本，道德风险的损失即为过度消费的 那部分医疗服务巧1 。即由于信息不对称所带来的医疗服务提供方的引致需求和医疗服 务需求方的过度消费。由于医疗保险中可以忽略事前道德风险的影响，而医疗服务提供 方和医疗服务需求方在事后道德风险方面都有较明显的表现，因此本文重点研究的是事 后道德风险，此后本文中所提到的道德风险一词所指代的主要是事后道德风险。 2 1 3 医生引致需求 在医疗服务市场中，医生既是医疗服务的提供者，又是医疗需求方的代理人，医生 的这种双重角色决定了医生不可能完全从患者利益出发。卫生经济学普遍认为医疗服务 的提供者具有影响自身产品的需求的能力。e v a n s ( 1 9 7 4 ) 所提出的医生引致需求( p h y s i c i a n i n d u c e dd e m a n d ，以下简称p i d ) ，是卫生经济学领域中最具争议性的课题之一。一般p i d 的定义是指：医生站在利己的立场去处理医患之间信息不对称的问题，从而引起不必要 的医疗服务与市场失灵现象发生硒1 。而h a d l e y ( 1 9 8 9 ) 等人将p i d 定义为：在一定的价格 下，医生有能力和机会使用不是降低成本的手段和方法去转移病人对医疗服务的需求， 并引致病人增加医疗服务的利用f 7 】。 我国社会医疗保险费用控制研究 2 2 相关理论概述 2 2 - 1 健康投资理论 每个入出生时都获得一笔初始健康存量h o 当他( 或她) 吸收营养、不断长大的时候， 他的健康存量也不断增长。每一时期中，人们吸收的营养、接受的医疗服务、运动锻炼、 教育等，都是对健康的投资，是一种流量概念。在对健康不断投资的过程中，因为疾病 困扰、营养缺失、劳累损伤、衰老等诸方面作用，健康存量在不断累积的同时不断损耗， 类似于资本概念中的折旧。当人们生命终结的时候，健康存量损耗至极点8 1 。 g r o s s m a n ( 1 9 7 2 ) 提出了健康投资的收益量化模型。该模型的特色是个人可以选择 生命的期限( 长度) ，而对健康资本的投资就是通过家庭生产函数来进行的。消费者生 产健康资本( 投资) 所使用的生产要素，包括时间和从市场购买的物品，如医疗、健身 服务与食品等。除此之外，上述健康生产函数也受到特定环境变量( e n v i r o n m e n t v a r i a b l e s ) 的影响，其中，最重要的因素就是消费者的教育程度四1 。这些变量可视为一 种无形的生产技术，会影响到健康生产过程的效率。根据g r o s s m a n 的分析，消费者需 要健康的理由体现在两个方面：( 1 ) 消费上的利益，也就是健康是一种消费品 ( c o n s u m p t i o nc o m m o d i t y ) ，它直接进入消费者的效用函数，让消费者得到满足，或者 反过来说，生病会产生负效用( d i s u t i l i t y ) ，生病会让人产生不适。( 2 ) 投资上的利益， 也就是健康可视为一种投资品( i n v e s t m e n tc o m m o d i t y ) ，它可以决定消费者从事各种市 场与非市场活动的可用时间。g r o s s m a n 模型的基本架构是消费者一生的效用函数( u t i l i t y f u n c t i o n ) 表示如下： u u ( 由o h o ，巾nh n ，z 0 ，z n ) ( 2 1 ) 在这个式中，h o 表示消费者出生时的健康存量，h i 为第i 期的健康存量，巾i 为每 个单位健康存量所产生的健康天数( n u m b e ro f h e a l t h yd a y s ) ，h i = 巾i h i 则表示消费者 在第i 期可消费的健康总天数，z i 表示第i 期所消费的其他消费品，n 则代表生命的年 数。g r o s s m a n 模型中，假设每一个人出生时皆获得一定的健康存量，此一健康存量会 随着折旧而减少，但可通过投资来增加健康存量o l 。 2 2 2 健康管理理论 国内学者刘畅将健康管理定义为：“对个体或群体的健康状态以及危险因素进行全 面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程1 1 1 。 健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最 一8 一 大连理工大学硕士学位论文 大的健康效果。健康管理就是为个体和群体提供有针对性的健康信息并创造条件采取行 动来改善健康。 健康管理是随着人们对健康关注程度的增加而逐渐发展起来的，是运用管理学的思 维理念和方法对人类健康有关的信息和资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的系统 过程，目的是在于提高大众健康意识，改善人群健康行为。其服务的对象既包括疾病人 群，也包括健康人群和亚健康人群，涉及疾病预防、保健、临床诊疗、康复等多个领域 i l l 。健康管理的核心思想是对影响健康的各种相关因素进行干预和控制，变疾病的被 动治疗为主动的健康干预，最大程度地促进健康。现在国内一些的做法都不是完整的健 康管理重体检，轻干预。这样的体检只能查出对身体有危害的因素，但是不作出危 险因素的评估和干预，使体检与干预完全割裂。 健康管理最先应用于保险行业，保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些最有 可能成为高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，由 他们采用健康管理与评价等手段指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以促进 健康，降低医疗费用1 刁。同样，如果把健康管理理论合理实践于社会医疗保险费用的 控制活动中，积极开展对于个体和人群的健康管理，全面监测和评价人群的生存环境、 生活质量和健康状况，并对危险因素实施有针对性的干预措施，对于控制医疗保险费用， 解决群众看病难、看病贵问题并积极建设和谐社会等都具有重要的现实意义。 2 2 3 大数法则理论 保险是“一种损失分摊方法，将少数成员的损失由全体被保险人分担，其基础就是 大数法则，又称“大数定律”或“平均法则 。在很多实践的例子中，随机现象的大量 重复中往往出现几乎必然的规律：风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限 单位数量得出的预期损失可能的结果”“”。据此，保险人就可以比较精确的预测危险， 合理的确定保险费率，使在保险期限内收取的保险费和损失赔偿及其它费用丌支相平 衡。 全世界国家中很大一部分的社会保障制度均遵循“大数法则”建立，筹资范围涵盖 全部或绝大多数劳动者，建立共筹基金，在有参保人员因故暂时或永久丧失劳动能力需 要保障时提供相应补偿。只有扩大社会保障基金的覆盖面，真正做到“大数 ，才足以 弥补少数人罹患疾病时发生的个人损失。如果覆盖面过窄，则无法很好的达到医疗保险 互助共济的效果，会造成社会医疗保险基金一定程度上的浪费，所以无论从公平还是效 率的角度，都应该进一步扩大医疗保险的覆盖面。 我国社会医疗保险费用控制研究 这条法则同样适应于医疗保险费用控制问题中，只有秉持“大数原则 不断扩大医 疗保险制度覆盖面，让更多的人参加医疗保险，扩大基本医疗保险基金的数额，才能有 效抵制因为信息不对称引起的道德风险而带来的医保费用的浪费，保持医保基金收支的 动态平衡。 2 3 关于医疗保险费用控制方式的文献综述 2 3 1 国外关于医疗保险费用控制方式的文献综述 r a n dc o r p o r a t i o n 进行的医疗保险实验( h e a l t hi n s u r a n c ee x p e r i m e n t ，h i e ) ， n e w h o u s e ( 1 9 7 4 ) 认为：影响医疗费用的两个重要因素：患者支付医疗费用的起付线和 与患者收入相关的费用分担。研究表明，部分负担率对消费者的医疗需求有显著影 响。并且在此基础上形成了针对需方费用控制的成本分担制度( d e m a n 仁s i d ec o s t s h a r i n g ) 1 1 4 1 。美国耶鲁大学的m i l l s ，f e t t e r ，r i e d e l 及a v e r i l l ( 1 9 7 9 ) 提出：按病种付 费( d i a g n o s i s r e l a t e dg r o u p i n g ，d r g s ) 对医疗服务提供方进行控制的即根据病例的特 征以及所耗费资源的多少，将病例分成4 6 7 类，规定每一类病人及其疾病的治疗费率。 预付$ 1 j ( p r o s p e c t i v ep a y m e n ts y s t e m ，p p s ) 是以d r g s 为付费基准，对医院进行预先补偿 的支付方式5 j 。这种引入有关费用控制的激励机制，使医方更多的是思考如何减少医 疗费用和提高效率的问题，从而达到了控制医疗费用不合理增长的趋势。r i c e ( 1 9 9 2 ) 提 出：管理式医疗( m a n a g e dc a r e ) 是把医保的费用控制与医患保三方的利益相结合起来 的一种医疗保险服务模式，目的是通过有效地使用医疗服务来降低医疗保险费用们。 d o w dg i f f o r d ( 1 9 9 3 ) 认为：管理式医疗是一种以控制医疗费用为主要目的，将医疗服务 的提供方和医疗费用的管理方合二为一的新型医疗保险模式。这种管理办法的新颖之处 是保险机构直接参与医疗服务体系的管理，它根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供 者( 医院、诊所、医生) ，将挑选的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服 务，被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠，且它 有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况。简单地说，管理式医 疗就是把医疗服务的提供与医疗服务所需资金的供给通过契约方式结合起来的一种医 疗保险模式“7 】。p a u l ym v ( 1 9 6 8 ) 进一步提出：对医疗保险遭受个体道德风险的程度进 行了分析，认为最优的医疗保健政策应该建立一种由病人和国家共同付费( c o p a y m e n t ) 的基础上，病人为其可能造成的道德风险承担一定的医疗费用8 1 。e v a n sr g ( 1 9 7 4 ) 提出：对医生与患者由于知识结构不同而造成了信息不对称而带来的需求偏向，是一种 大连理工大学硕士学位论文 供给者的诱导需求( s u p p l i e r - i n d u c e dd e m a n d ) 因此要求政府出台相应的监督和干预机制， 约束医方的行为，保护患者的利益n 9 1 。 2 3 2 国内关于医疗保险费用控制方式的理论综述 邓大松等( 2 0 0 0 ) 提出：对于控制住院这一部分的费用应该采取双渠道控制法，鼓 励医院开展内涵创收，采取制定政策和经济手段制约不合理的医疗服务检查和不合理用 药的外延创收配0 1 。赵曼( 2 0 0 3 ) 认为：应该在正确界定社会医疗保险领域医患保三方 各自的权利、责任的基础上建立费用约束机制，一方面通过签订不完全保险合同追求次 优的经济效率，另一方面强化对医方的制约和调控眨。郑秉文在( 2 0 0 2 ) 认为社会医疗 保险制度对于控制患者的逆向选择起到了一定作用，但却由于医疗保险经办机构这种第 三方支付形式导致对道德风险的控制不足，因此无法解决由于医疗费用快速增长而导致 的财政经济问题，在此基础上分析了纯公共、纯私人以及二者混合等医疗保险供给的效 率，并将其三种形式一一进行对比，探讨并阐明了医疗保险改革在理论层面的现状和未 来发展趋势旺刀。丁继红，朱铭来( 2 0 0 4 ) 提出：从经济学理论角度对影响医疗费用增 长的因素进行剖析，认为商业健康保险的不断壮大及其与社会医疗保险的有效衔接，不 仅能扩大医疗保险的覆盖面，充分实现风险互担、补偿损失的职能，同时也能抑制医疗 卫生资源的过度消费眨”。乌日图( 2 0 0 3 ) 提出：在对一些典型国家医疗保障制度体系 构成进行分析的基础上，归纳出世界上五种主要的医疗保障制度模式，并对不同的制度 中医疗保险基金的筹集形式和支付形式进行对比研究，在此基础上借鉴各国宝贵经验， 设计出未来关于我国医疗保障制度体系的框架，提出了改革和完善我国医疗保障制度改 革的总体思路眨们。陈全明、姜曙光( 2 0 0 5 ) 提出：从医疗服务的需求方来看，要降低 过度消费对医疗保险费用不合理增长的作用，必须采取患者部分负担政策，同时这个部 分负担政策起到的作用同样受到价格弹性的控制和影响；从医疗服务的供给方来分析， 医生和医院双方都存在着引致需求现象，所以对控制医疗费用增长的政策建议不能只从 医疗服务需求方着手而应该将这两种政策双管齐下同时使用，才能取得良好的效果2 5 1 。 熊茂友( 2 0 0 0 ) 提出：“四定一自由三方付费”( 简称“4 1 3 ) 医保模式具体内容是： 四定，定就诊医院、定医保费用、定医疗服务质量、定医院定点人数规模；一自由，允 许参保人如对定点医院医疗服务质量不满意，可以有定期( 一般每年一次) 重新选择其 它医院定点的自由；三方付费，参保人在就诊时由三方支付费用，由医院出大头，患者 本人出小头，由政府出特殊费用( 即大的传染病或自然灾害导群体致病致伤医院无力承 受的费用) 2 们。胡苏云( 2 0 0 0 ) 认为：市场和政府在医疗保险制度领域双方面都失灵， 政府可以适当引入市场机制提高医疗资源的利用效率，同时加大政府保护消费者利益和 我国社会医疗保险费用控制研究 向弱势人群提供最后保险的职能心刀。李秀娟( 2 0 0 0 ) 认为：近几年内医疗保险费用的 不断增长是由于人们生活水平的提高而带来的人类寿命的延长、老龄化的日益严重心8 】。 林峰( 2 0 0 4 ) 认为医疗保险费用不断上涨的这种现象从2 0 0 3 年起变的日益突出，这一 现象体现了政府在费用控制上在政策上存在瓶颈致使很多问题都没有很好的解决。如果 这种现象得不到遏制，会严重影响医疗资源的正常分配，医疗公平性也受到很大的威胁 和质疑，造成整体福利性的降低，从而造成政府、医疗保险经办机构、医院、患者四者 的关系持续性的恶化。为了更好的解决此类问题，政府应该权责明确出台法律性文件规 范各行为主体的相关医疗行为，从而有效的降低医疗保险费用。2 9 】。孟庆乐( 2 0 0 1 ) 认 为：对不同医疗保险费用的支付方式对医保费用的控制作用做出了分析和比较，说明了 合适的支付方式对控制医保费用有一定的积极作用并在此基础上总结归纳在我国目前 试行的六种主要的支付方式，分类介绍和总结归纳，指出只有在全力保证应有的医疗质 量的基础上，采用混合搭配的支付手段才是真正的对医疗保险费用的控制，一味的节约 和控制医保费用而不管不顾患者的就医效果，是不成功的控制方式。通过建立完备科学 化的医疗信息系统使患者能够全面了解就医的过程中所花销的费用，有效遏制供方的诱 导需求，医疗保险经办机构对医疗保险费用的控制能力也可以得到很大的提升。另外采 用预付制配合使用可以起到更好的控制医保费用的效果，同时他也指出采用总额预算制 对当下医患双方信息极不对称、医疗资源分配不合理、医保费用“守门入”角色缺失下 的中国是种易操作且颇有成效的方法【3 0 l 。 大连理工大学硕士学位论文 3 国外医疗保险费用控制方式及借鉴 3 1 典型国家医疗保险费用控制经验 根据支付模式及基金筹集方式的不同，国外医疗保险制度大体上可分为四种模式： 国家医疗保险模式( 免费型) 、社会医疗保险模式( 现收现付型) 、储蓄医疗保险模式 ( 个人累积型) 以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式u 。下文将就每一类 型的医疗保险制度举出一个典型国家，通过回顾其医疗费用的控制方式并总结出相应的 经验，以达到对我国医疗费用控制的启示作用。 表3 1 四种医疗保险模式对比 t a b 3 1f o u rk i n do fm e d i c a li n s u r a n c ep a t t e n 资料来源：梁云，邵蓉国外医疗保险模式的比较及对我国的启示 3 1 1 英国医疗保险费用控制经验 介绍英国的医疗保险制度，必须提及一个概念“全科医生”在英国，全科医生 是私人营业者。他们通过全科医生协会与地方n h s ( 英国国民健康体系) 机构签订医疗 提供合同，既可以单人也可以多人集体联合开设诊所，通常是结成小团体共同丌业，为 某一特定地区的居民服务。并且在和n h s 签约后，全科医生就不允许另行开业。诈是 这样一份职业，扮演着英国医疗保险费用控制中“守门人 的角色乃幻。 英国现行的国家卫生服务制度始建于1 9 4 8 年，它集卫生、医疗、保险等多种功能 于一身，其资金来源是普通税收，覆盖全民，其宗旨是根据病人的需求提供服务并确保 人人享有免费的医疗服务。目前，9 7 以上的全科医生选择为n h s 服务，n h s 对全科 医生实行按人头付费，为防止因注册病人过多而照顾不周，进而导致服务治疗下降的问 我国社会医疗保险费用控制研究 题，n h s 规定一个全科医生最多可以注册2 0 0 0 人。为引导卫生资源的合理分布，n h s 对在贫困地区开业的全科医生给予特殊津贴。为防止全科医生排斥高风险病人，n h s 提高了7 5 岁以上老者和5 岁以下儿童的人头费用。患病时，除非是急诊，否则患者必 须先到全科医生处就诊，只有在全科医生认为病情严重、确实有必要转诊的情况下，患 者才可以到医院就诊3 3 】。 通过研究英国医疗保险制度中“全科医生 这个角色的设置，可以对我国的医疗 保险费用控制提供以下两点经验： ( 1 ) 积极的发展社区医院，增加医疗服务的延续性 诚然在整个医疗过程中，医院扮演着一个非常重要的角色。但是当前中国医疗资源 紧张，医疗费用增长过快，一些大病、重病需要到医院去治疗，而r 常生活中的一些小 病，可以在社区进行就地治疗，由社区这个全科医生决定是否需要到大医院就诊。这样 既可以降低医院的住院率、方便病人也可以更为及时的为患者提供服务，同时降低了医 疗保险费用，对医、患、保三方都有很强的现实意义，是进一步降低医疗保险费用的重 要举