室性心律失常的危险分层及评价方法.ppt

室性心律失常的危险分层及评价方法,浙江大学医学院附属第一医院陶谦民,背景,对于个人和家庭而言，因恶性室性心律失常导致的心脏性猝死完全可以称之是一次“地震”！目前对于心脏性猝死的预测，虽然经过了四十多年的努力，仍然没有实质性的、确切有效的方法。我们只是通过检出高危人群，预防性应用ICD，尽力去避免不幸的发生。,其实，在我们的身边，经常在出现,图动态心电图记录的心脏性猝死,非侵入性检查评估方法,心电学及相关检查是对室性心律失常危险分层的常用方法。常规12导联心电图、心电图运动试验、动态心电图用以确定心律失常的诊断，QT间期的改变、ST改变、T波电交替等反映复极的影响，对某些状况下的危险分层具有重要意义。T波电交替是唯一能判断是否发展到致命性室性心律失常的危险分层指标（IIa类推荐、A级证据）；信号平均心电图、心率变异、压力反射敏感性及心率紊乱仅能作为不十分可靠的检测技术指标推荐（IIb类推荐、B级证据）,MicrovoltT-wavealternanstestingforventriculararrhythmiariskstratification,T-wavealternanstestsprognostichorizonexceedstwoyearsinanalysisThefindingaddressesapersistingquestionaboutthetestusedtoscreencandidatesforprimary-preventionICDs:ifitsnegative,howsoonshoulditberepeated?(ChanPSetal.AmJCardiol2019;102:280-284.)Coulditbethateasy?Clinical-riskscoremayfurtherstratifylow-LVEFICDcandidatesAretrospectiveanalysisofnoneotherthantheMADIT-2trialidentifiedfivefamiliarmarkersthatcouldpotentiallybeusedtoscreenoutpost-MI,low-LVEFpatientsunlikelytoneedthedevices.(GoldenbergIetal.JAmCollCardiol2019:51:288-296.)Markersofautonomictoneadvanceinpost-MIriskassessmentsIntwostudies,long-termprognosticmeasuresincludedbaroreflexsensitivity,heart-ratevariability,andheart-rateturbulence.OnefoundthattheriskassessmentdidntpredictCVeventsunlessitwasperformedlaterthanusual,10to14weeksaftertheMI.(DeFerrariGMetal.ExnerDVetal.JAmCollCardiol2019;50:2285-2290,2275-2284.)TrialsmixedmessagechallengesTWAtestsimageforpredictingsudden-deathriskAmountainofdatasupportsarisk-stratificationroleformicrovoltTWAtestingincandidatesforprimary-preventionICDs,sohowcouldtheMASTER1trialsuggestthatitdoesntpredictlife-threateningventriculararrhythmiasinpost-MIpatientswithpoorLVfunction?(AmericanHeartAssociation2019ScientificSessions.)MASTERI:DisappointmentforT-wavealternanstestingThetestdidnotpredictlife-threateningventriculartachyarrhythmiceventsinpatientswithMADIT-2criteriaforICDimplantationandthereforeshouldnotbeusedtostratifyICDuseinthisgroup,researcherssaid.(AmericanHeartAssociation2019ScientificSessions.)ALPHAstrengthenscaseforTWAriskstratificationinnonischemicHFTherandomizedtrialaddstolimiteddatasuggestingthattheT-wave-alternanstestcansharpentheselectionofpatientsmostlikelytoneedICDsforprimaryprevention.(Salerno-UriarteJAetal.JAmCollCardiol;publishedonlinebeforeprintOctober29,2019.),侵入性检查评估方法,心脏电生理检查（EP）是通过记录基础状态和应用药物时心内电刺激对心律的影响，用以评估室性心律失常并对SCD进行危险分层，用以记录VT是否可诱发、指导射频消融治疗、评价药物疗效、VT再发及SCD的发生风险、评估心律失常是否是晕厥的原因及ICD治疗的适应证。,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1,1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;2019:chapter24.,LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高,LVEF与SCA,SCA的高危因素包括：LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征任何上述因素的叠加将增加SCA的危险,CHF并发室性心律失常的危险分层,基础心脏病对室性心律失常危险分层的影响，在没有器质性心脏病的患者中，尽管有室性早搏或非持续性室速，但总的来说预后良好。有研究显示，频发室性早搏与非持续性室速是冠心病猝死的独立预测因素，肥厚型或扩张型心肌病伴有非持续性室速患者SCD发生率高，小于40岁的肥厚型心肌病患者，如有异常血压反应，则易发生SCD，如肥厚型心肌病患者经电生理检查诱发出室性心律失常，则易发生SCD。心功能不全对室性心律失常危险分层的影响室性心律失常发生猝死风险与左室功能不全程度相关，若患者伴有心功能不全，尤其是LVEF0.300.40者，其长期预后很差。各种原因的心功能不全患者中，频发、多源性室性早搏、非持续性室速都是SCD独立危险因素。,CHF并发室性心律失常的危险分层(续),类型不同的室性心律失常对危险分层的影响室性早搏最初的危险分层采用LOWN分级，但其过多强调了室性早搏本身，忽略了基础心脏病变情况，导致了临床医生对室性早搏的过度治疗。因此，室性早搏在危险分层中的价值需要结合基础心脏病才有意义。心脏骤停幸存者及心肌梗死后的复杂室性早搏、心肌梗死后左室功能不全患者的无症状的非持续性室速及信号平均心电图晚电位阳性均是预测SCD的独立危险因子。自主神经功能对室性心律失常危险分层的影响自主神经功能紊乱是反映室性心律失常危险度的因素之一。检测方法以心率变异、压力反射敏感性表示，其特异性较低，需要与LVEF结合以提高阳性预测价值。,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.2019;353:2019-2019.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.2019;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.2019;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudyRALES.AmJCardiol.2019;78:902.,CasereportsICD一级预防病例介绍,背景,心脏性猝死的一级预防是指患者有发生持续性室速或室颤的危险，但尚未发生室速或室颤，也未曾发生心脏骤停复苏，此时给患者植入ICD，以预防心脏性猝死的发生。根据ACC/AHA/HRS2019年指南，针对人群主要有心肌梗死病史的患者，以及冠心病心衰和非缺血性扩张型心肌病心衰的患者。在其他人群中，还包括HCM，ARVD/C和长QT综合征等离子通道病的患者,我们的初步认识,在国内，因为众所知晓的原因，ICD虽然得到了作用上的广泛认可，但临床应用的病例数一直与需要的情况有相当大的差距，即便是二级预防，也有相当大的阻力存在，对于一级预防的ICD应用，经验更显得相对不足。我们在一级预防的应用中，对于合适的病例选择，适应征的掌握，与病人和家属的沟通，对病人的严密随访，有自己的粗浅的体会，结合病例的介绍，与同道一起分享。,病例1,男性，63岁，尼日利亚人。因反复发作的胸闷、气急，经人介绍，不远万里来到我院求诊。在当地发现心脏增大，二尖瓣和主动脉瓣返流，以为可进行换瓣治疗，收住我院心胸外科，检查发现心脏明显增大，左室弥漫性运动减弱，EF85%，遂二期植入药物支架一枚，在PCI术后三个月，突发胸闷痛、气急，重复造影证实左旋支支架内血栓形成伴左心功能不全，经PCI血流恢复，重新植入支架，发生支架内血栓后，患者心功能下降明显，室性早搏明显增多，有短阵室性心动过速。心脏增大不明显，但室壁活动度较差（临床过程类似于反复发生心肌梗死导致的心肌硬化性质的缺血性心肌病）。,我们的体会,1.应该说