（中医内科学专业论文）非酒精性脂肪肝临床研究文献评价及示范性研究设计.pdf

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c o r r e l a t e dd o c u m e n t s ，a n dt h e ne v a l u e dt h eq u a l i t yo ft h er e s t o fd o c u m e n t sf o rt h r e ed i f f e r e n ti n t e r v e n t i o n st oc a r r yo u tt h ec l i n i c a ls t u d yd e s i g n a f f e c tt h eq u a l i t yo ft h ec o m p a r i s o nf a c t o r s 2 a c c o r d i n gt o c l i n i c a lt r i a ld e s i g nr e q u i r e m e n t s ，t a k es h u g a n j i a n g z h if a n gf o r e x a m p l e t od e s i g nt h eg o o dq u a l i t yo fc l i n i c a lt r i a l s r e s u l t s ： s e a r c h i n g5 6 10d o c u m e n t si n l u d i n gb o t he n g l i s ha n dc h i n e s ed o c u m e n t s 4 4 38 ， ，一，5 ： 非酒精性脂肪肝临床研究文献评价及示范性研究设计 c h i n e s ed o c u m e n t s ，117 2e n g l i s hd o c u m e n t s b r i n gi n9 5d o c u m e n t sf i n a l l y 6 7 d o c u m e n t sf o rc h i n e s em e d i c i n et r e a t m e n t ，19d o c u m e n t sf o rw e s t e r nm e d i c i n e t r e a t m e n ta n d9d o c u m e n t sf o rc o o p e r a t i o no fc h i n e s ea n dw e s t e r nm e d i c i n e t r e a t m e n t t h e r ea r en od o c u m e n t so fiaa n dibl e v e lo fe v i d e n c e ，8 4d o c u m e n t so f i ia ，4d o c u m e n t so fi iba n d7d o c u m e n t so fi i i b c o n e l u s i o n ： i f r o m t h ee v a l u a t i o no ft h ed o c u m e n t sc a nd r a wt h ec o n c l u s i o nt h a tt h e f o l l o w i n ga s p e c t s ：t h eq u a l i t yo ft h ed o c u m e n t si sp o o r ，l e v e lo fe v i d e n c eo f d o c u m e n t si sl o w ，t h es a m p l es i z ei ss m a l li nr c t ，a n du t i l i z et h ew r o n gs t a t i s t i c a l m e t h o d si nc l i n i c a lt r i a l s a sa r e s u l t ，t h er e s u l t so ft h es c i e n t i f i cv a l u eo ft h em e d i c a l p r o f e s s i o nc a nh a r d l yb er e c o g n i z e d 2 s t a n d a r dc l i n i c a lt r i a l st a k et h ei m p o r t a n tr o l e si ni m p r o v i n gt h eq u a l i t yo ft h e t c mt r i a l s k e y w o r d s ：e v i d e n c e b a s e dm e d i c i n ec l i n i c a lt r i a l ss y s t e m a t i cr e v i e w sq u a l i t yo f c l i n i c a lt r i a l ss t a n d a r dd e s i g n ，。 6 中国中医科学院2 0 0 6 级硕十研究生学位论文 英文缩略语 英文缩写 英文全称中文含义 c b a sc o n t r o l l e db e f o r e - a f t e rs t u d y c h i c t r c h i n e s ec l i n i c a lt r i a lr e g i s t e r c ic o n f i d e n c ei n t e r v a l c l t h ec o c h r a n el i b r a r y c o n s o r t 有对照组的前后对 比试验 中国临床试验注册 中心 置信区间 c o c h r a n e 图书馆 c o n s o l i d a t e ds t a n d a r d so fr e p o r t i n g 随机对照试验报告 t r i a l s规范 c o n s o r tc o n s o l i d a t e ds t a n d a r d sf o rr e p o r t i n g 中医药临床随机对 f o rt c mt r i a l so ft r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n e照试验报告规范 c s s c a s es e r i e ss t u d y d c d i a g n o s t i cc r i t e r i a d m e 病例系列研究 诊断标准 d e s i g nm e a s u r m e n ta n de v a l u a t i o n 设计、衡量、评价 e ce x c l u s i v ec r i t e r i a f a sf u l la n a l y s i ss e t g c pg o o dc l i n i c a lp r a c t i c e p p s p e rp r o t o c o ls e t r er a n d o me r r o r r c tr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l 7 排除标准 全分析集 药品临床试验管 理规范 符合方案分析集 随机误差 随机对照临床试验 非酒精性脂肪肝临床研究文献评价及示范性研究设计 s o p s t a n d a r do p e r a t i o np r o c e d u r e s r s y s t e m a t i cr e v i e w s s s a f e t ys e t 8 标准化操作规程 系统评价 安全集 ? 中国中医科学院2 0 0 6 级硕十研究生学位论文 前言 随着世界范围内对包括中医药学在内的传统医学的同益增长的需求，中医药 的临床疗效评价成为人们十分关注的课题。美国替代医学办公室( o a m ) 在1 9 9 5 年 提交的替代医学研究方法论的报告中指出，传统替代医学疗法的“有效性评价 是一个关键和核心的问题”。在长期与疾病的斗争过程中，中医药学形成了独特 的理论体系、思辨模式和诊疗方法，但传统医学实践中存在以下两个方面的问题， 一是一些真正有效的临床经验因不为公众所知而长时间未被临床使用；二是一些 实际无效甚至有害的疗法从理论上推断或从非人体研究的结果判断可能有效在 长期、广泛地使用。传统的临床评价多以中医专家和医师在临证实践的过程中对 个案病例或系列病例的经验总结，而缺乏严格设计的前瞻性试验研究。其明显的 不足之处在于偏倚难以控制，结果经不起重复。使临床的经验难以提高和升华， 好的疗法得不到推广应用。 除了临床研究的方法学存在不足以外，中医药临床研究的质量也亟待提高。 虽然中医药期刊数量和发表文章的数量均在不断增长，我国现有的1 3 0 余种中医 药和其他传统医药期刊中，但只有一本被国际权威检索工具科学引文索引 ( s c i ) 所收录。临床研究中的随机对照试验数量和质量均较低。这些因素都明显 制约着中医对外交流及推广应用。 循证医学目前在中医药行业的具体应用包括：( 1 ) 在中医药临床研究中开展 国际认可的、高质量的随机对照试验，评价疗效的指标应当有以患者为中心的症 状结局和终点事件，同时，也不能忽略安全性的评价；( 2 ) 对现有的、质量较好的 临床试验加以收集和整理，根据不同的疗法和病种建立相应的疗效资料库，促进 国际交流与传播：( 3 ) 采用系统性评价的方法对以往发表的临床试验尤其是随机 临床试验进行荟萃分析，为中医药走向世界提供确凿的科学证据；( 4 ) 正确认识和 理解中医药疗法在防治疾病作用上的优势和劣势，对中医药研究疾病的优先性进 行排序，把有限卫生资源用在独具特色的疗法上；( 5 ) 对中医药治疗进行费用一效 益的经济学评价，为医疗决策提供科学依据。循证医学提倡的证据是指前瞻性的 随机对照试验所获得的结果。 9 ， ： f 酒精性脂肪肝临床研究文献评价及示范性研究设计 随机对照试验( r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l s ，r c t s ) 是目前公认的中 医药防治性研究偏移可能性最小的设计方案，由于中医药临床试验采用r c t 方案 仅3 0 年，试验设计还需要深入探索、试验结果还不规范。2 0 0 5 年，中国循证医 学中心对中医药“随机对照试验”的主要研究者进行电话采访，调查随机方法的 j 下确性。发现从1 9 9 5 年1 月至2 0 0 5 年5 月发表的1 4 5 2 个标称“随机对照试验” 的文献中，采用正确随机方法的r c t 方法的有1 0 3 个，仅占总数的7 3 。由于 研究方法的缺陷，缺乏统一的、客观化的诊断和疗效评价标准，难以客观评价中 医药疗效的真实性，导致中医临床疗效一直不被国际认可。规范的临床研究关系 到中医药学的生存和发展。因此，科学运用包括循证医学和临床流行病学等现代 医学的研究方法，促进中医药理论的完善和疗效评价的标准化，建立适合中医药 自身特色的临床研究规范是亟待解决的问题。 本研究第一部分通过对非酒精性脂肪肝临床研究的文献质量的评价及分析， 总结探讨影响中医药临床研究质量的关键因素；第二部分以疏肝降脂方治疗非酒 精性脂肪肝临床研究设计为例，提出相应的规范化设计方法，为提高中医药临床 研究的质量提供参考。 f 。 中国中医科学院2 0 0 6 级硕十研究生学位论文 综述一循证医学概况 循证医学( e v i d e n c e b a s e dm e d i c i n e ) 是国际临床医学领域近年来迅速 发展起来的一种新的临床医学模式。英国著名临床流行病学家d a v i ds a c k e t t 教授将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时 结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美 地结合制定出病人的治疗措施。其核心思想是：任何医疗决策都应建立在新近 最佳临床科学研究证据( c u r r e n tb e s te v i d e n c e ) 的基础之上。 1 循证医学在世界医学范围内的发展和应用 循证医学学术思想最早起源于上个世纪七十年代。英国著名流行病学家 a r c h i ec o c h r a n e 提出：应在全世界范围内搜集质量可靠的随机对照 ( r a n d o m i z e d e o n t ，c o n t r o l l e dt r i a l ，r c t ) ，进行系统评价，并随着新的试验的 出现随时更新，为临床治疗提供可靠依据。在以后的几年里，越来越多的学者专 家参与到医学文献的系统评价研究中来。为了满足临床实践和医疗决策者的需 要，系统评价也从某一国家或研究机构对于单一病种的研究，发展到各国的医学 专家联合起来进行各病种的系统评价。1 9 9 2 年加拿大麦克玛斯大学( m c m a s t e r u n i v e r s i t y ) 的循证医学工作组在j w t a 上的第一篇循证医学文章标志着当代循 证医学的j 下式形成。同年，在英国成立了以c o c h r a n e 命名的英国循证医学中心， 正式开始了为循证医学实践提供可靠系统评价的协作工作。随后，1 9 9 3 年在英国 召开了第一届循证医学年会，正式成立了国际循证医学协作网。协作网的主要任 务和目的是收集、制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，建立资料库 - - c o c h r a n e 图书馆( t h ec o c h r a n el i b r a r y ，c l ) ，以光盘形式一年四期向全世界 发行，成为公认有关临床疗效证据最佳二次加工信息源；并更加深入地进行方法 学研究，以提高研究证据的质量，同时将研究依据应用于临床实践与医疗决策雎1 。 上个世纪九十年代中后期，循证医学在发达国家中得到了高度重视与同益普遍的 应用。有关文章迅速增长，到1 9 9 9 年时已达1 0 0 0 余篇。并有6 种循证医学杂志 相继创刊，被翻译成6 种语言，发行量超过17 5 ，0 0 0 份。检索m e d l i n e 数据库 1 9 9 1 - 1 9 9 9 年问循证医学文献的数量变化见表1 。 1 f 酒精性脂肪肝临床研究文献评价及示范性研究没计 表l m e d l i n e 数据库循证医学文献数量 1 9 9 1 1 9 9 21 9 9 31 9 9 41 9 9 51 9 9 61 9 9 71 9 9 81 9 9 9 循证医学提倡将临床医师个人的临床实践经验与科学研究证据结合起来，将 正确的诊断、安全有效的治疗和准确的预后估计服务于每位患者。近年来随着循 证医学的迅速发展，国际临床医疗模式发生了重大变化，由过去以经验为基础的 医疗模式逐渐向循证医学模式转变。目前，循证医学的理论体系、技术体系已逐 渐形成，其实践应用更是随着国际c o c h r a n e 协作网的建设和微机网络技术的突 飞猛进而不断完善。世界上与循证医学有关的组织包括临床流行病学( c e ) 网，循 证医学中心或循证实践中心，c o c h r a n e 协作网、临床试验中心、卫生技术评估机 构等。截止到1 9 9 9 年，协作网在全世界已发展到包括中国在内的1 3 个国家、1 5 个中心，循证医学己成为2 l 世纪临床医学的必然趋势。 2 我国循证医学概况 我国的循证医学起步较晚，1 9 9 6 年在四川大学华西医院创建了中国循证医 学中心，1 9 9 7 年7 月获卫生部正式批准，并于1 9 9 9 年3 月正式注册成为国际 c o c h r a n e 协作网的第1 4 个成员国之一，也是在亚洲建立的第一个中心。其任务 是：建立中国循证医学临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研 究信息。开展系统评价、随机对照试验、卫生技术评估及循证医学有关的方法 学研究，为临床实践和政府的卫生决策提供可靠依据。提供循证医学方法与技 术培训，传播循证医学学术思想，推动循证医学在中国的发展 1 2 o 0 0 o o o o 0 0 o 5 o 5 2 l l 中国中医科学院2 0 0 6 级硕十研究生学位论文 1 9 9 6 年上海医科大学中山医院王吉耀教授撰写了国内第一篇介绍循证医学 的文章“循证医学的临床实践”，发表在临床杂志1 9 9 6 年1 期上。迄今，在 公开发行的各种医学杂志上已发表的有关循证医学的文章大约4 5 万篇b 3 。循证 医学专著、循证医学普及读物、循证医学杂志、循证医学信息、循证医学网页等 传播载体相继问世或创刊，为循证医学在中国的迅速发展起到了重要的推动作 用。目前在北京、广州、香港等地也己建立了地区性循证医学中心。 虽然循证医学在我国发展在短期内取得了令国内外瞩目的成绩，循证医学思 想在我国临床医学界也被广为接受，但尚处于初级阶段，与发达国家相比还有较 大差距。主要体现在：较高质量的研究证据多来自国外，国内研究证据质量普 遍不高，难以满足临床和政府决策的需要。缺乏循证医学专业人才。临床研 究的资源匮乏，有限的研究资源投入过于分散，不利于重点研究的开展。国内地 区性的循证医学机构，缺乏整体协调，造成低效的重复性工作。国内外最新研究 信息和研究证据不能快速应用到临床实践h 1 。 3 系统评价对临床研究的质量提出了更高的要求 系统评价( s y s t e m a t i cr e v i e w ) 是循证医学研究工作的基础，作为循证医学的 方法，系统评价在循证医学领域发挥着重要作用，其实质是将相同研究目的的多 个研究结果汇总并分析评价其合并效应量的一系列过程，即通过综合多个研究结 果而提供一个量化的平均效果或联系来回答问题。它的步骤是：提出问题，制订 研究计划；检索相关文献；筛选纳入文献；提取纳人文献的数据信息；对纳人的 文献进行质量评价( 考察各个研究是否存在偏倚) ；数据的统计学处理；敏感性分 析；结果的分析与讨论嵋1 。对临床证据的评价一般分为五级：( 可靠性依次降低) 。 一级：所有随机对照试验( r c t ) 的系统评价。二级：单个样本量足够的r c t 。 三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照的系列病例观察。 五级：专家意见。这种分级有助于决策时判断证据的权重。国际公认相对于其他 类型的证据，r c t 的系统评价或r c t 结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠 的依据。系统评价过程中，对数据进行定量统计合并的流行病学方法称为m e t a 分析( m e t a a n a l y s i s ) 。m e t a 意思是m o r ec o m p r e h e n s i v e ，即更加全面综合。通过 m e t a - 分析可以达到以下目的：提高统计检验效能：评价结果一致性，解决单 ， 非酒精性脂肪肝临床研究文献评价及示范性研究设计 个研究间的矛盾：改进对作用效应的估计，o 解决以往单个研究未明确的新问 题阳1 。系统评价已成为一种十分重要的文献形式在循证医学实践过程中传播、交 流、利用和更新，也越来越受到临床工作者、医学研究者、政府卫生决策者的高 度重视。 系统评价属二次研究，受原始研究质量的影响，如果纳人的原始研究质量较 差，将影响结果的价值，故需要对纳人研究进行质量评价，以考察其结果的可靠 性。研究结论要结合数据分析的结果、研究中存在的问题和纳入研究的质量客观 地列述，如果不考虑纳入研究的情况和潜在的问题，可能得出不正确的结论n 1 。 o q a q ( o x m a n u u y a t t o v e r v i e wq u a l i t y a s s e s s m e n tq u e s t i o n n a i r e ) 量表是用于评 价系统评价真实性的最常用工具。o q a q 共有9 个方面1 0 个条目，前9 个条目可 以评为充分( 报告并正确使用) 和不充分( 没有报告或不正确) ，最后一个条目是对 整个文献质量进行打分，评价者根据前面9 个问题的情况给l 一7 分。见表2 随制。 表2 o q a q 量表内容 条目描述 是否报告资料收集方法? 检索策略是否全面? 是否报告纳人和排除标准? 如何避免资料选择偏倚? 是否报告对纳人研究进行真实性评价的标准? 对纳入研究的质量评价是否全面、恰当? 是否报告数据合并的方法? 数据合并是否合适? 评价者结论是否基于研究的数据和具体情况? 你认为此系统评价质量如何? s q a c ( s a c k sq u a lit ya s s e s s m e n tc h e c k lis t ) 量表也常被用来评价系统评 价研究的质量n 州刳。包括6 个方面，2 3 个条目，对一些细节，如方案设计和数据 分析等方面都进行考察。s q a c 清单中不仅包括了方法学质量的评价，还包括了 1 4 一，一： ， 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 中国中医科学院2 0 0 6 级硕十研究生学位论文 一些适用性的评价内容，但不易把握，使用耗时较长，见表3 。 表3 s q a c 清单内容 ， 非酒精性脂肪肝临床研究文献评价及示范性研究设计 4 循证医学对中医学发展的影响和挑战 4 1 如何正确对待中医古代文献及专家意见 中医学源远流长，在我国已有几千年的历史，为中华民族的繁衍生息做出了 不可磨灭的贡献。在几千年的发展过程中，历代医家留下了大量的医学著作，这 些著作对现今的临床治疗仍有很大的指导意义。但是在临床上加以印证并被真正 利用的中医古代文献只是很小一部分，绝大部分中医古代文献并没有发挥他们应 有的作用。究其原因是缺少循证医学认可的评价工具和评价方法，导致在循证医 学的证据体系中，中医古代文献的证据级别很低，极大地限制了中医临床实践地 开展和推广。 目前中医学的证据有三类。第一类是四大经典，如黄帝内经和伤寒杂 病论，是现在中医学证据当中的最基本也是最重要证据。他们分别奠定了中医 的理论和实践的基础。第二类是四大经典之外的专家著述。这部分证据内容广博， 数量繁多，其证据水平也参差不齐。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所 得到的临床证据。这些文献所报道的证据，从古至今一直指导着中医临床工作， 尤其是具有中医特色的病案医话，在很大的范围内指导着中医临床。循证医学重 视第三类证据的质量和运用，但并不否定和排斥前两种证据。但是，按照循证医 学要求划分证据等级，第一类和第二类证据仅属于第五等级的证据n3 1 。针对这种 情况，刘建平教授结合中医药临床实践的特点和当前临床研究的现状，将“长期 在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法 划分为第四等级的证据，提高 了古代文献在循证医学证据体系中的级别1 。为进一步继承和发扬中医古代文献 中的宝贵经验提供了循证的支持。 专家意见是名老中医在继承前人宝贵经验的基础上，结合长年临床实践中的 心得体会，形成了各具特色的理论和行之有效的治疗手段。代表着中医最高学术 水平和能力，是中医行业的宝贵财富。挖掘和整理古代医家和现代名老中医的经 验和理论，筛选出有价值的诊疗方案，指导临床实践，对中医的自身发展和推广 应用有重要的意义。国家也已开展了这方面的工作，科技部已将“名老中医临床 经验、学术思想传承研究”项目正式列入“十五”国家科技支撑计划并已组织实 施。因此，有学者提出n5 1 ，中医文献研究必须将历代名医、名著、名术系统整理， 1 6 中国中医科学院2 0 0 6 级硕士研究生学位论文 并发掘当代名老中医经验和民间秘方绝技，采用整理与验证相结合之方法总结当 代中医的诊疗经验。 4 2 运用循证医学方法发展传统中医学 在长期与疾病斗争的过程中，中医药学形成了一套独特的体系。其中，辨证 论治和个体化诊疗是其主要特色。体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识 和临床治疗水平，是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。证候作为辨证 论治的核心内容，是对人体内外环境多因素相互作用下的综合反映，是一种功能 状态的描述。中医对证候的判定具有宏观、模糊和主观性。中医证候作为中医临 床疗效评价的主要内容，其诊断的标准不规范，某些概念的模糊性和不确定性成 为中医药临床疗效科学评价的主要障碍。由此产生的临床研究证据就缺乏相应的 说服力，难以与国际接轨。 国内中医药界学者对如何在中医学中引入循证医学的理念做了各自的探 索。有学者提出n 副，建立中医证候的评估体系：证候的标准化、客观化研究是对 中医药临床疗效进行客观、科学评价的前提和基础。但由于中医的某一证候往往 涉及西医多个系统的变化，而西医的多种疾病又可见于中医的同一证候，治疗上 相应的就有“同病异治”、“异病同治 的区别。在不同的具体疾病中，中医证 候的分布和变化的规律是不一致的。因此，应该以具体的疾病研究为切入点，借助 循证医学的桥梁，通过大样本的临床流行病学调查研究，探求具体疾病中中医证 候的分布和动态变化规律。着重研究中医证候的生理、病理基础，明确中医证候 与西医疾病的关联，寻找与现代医学疗效评价指标的结合点。建立中医证候客观 化的诊断标准，规范某些模糊的中医证候和概念。形成一整套科学的临床证候诊 断标准，使临床识证准确，辨证有据，有法可循。确立客观化和标准化中医证候疗 效评价指标的方法和体系，提高中医证候疗效评价的可操作性和重复性。 学者提出n 引，应用循证医学方法开展中医药学研究，发展思路应在中医药基 本理论的指导下，从中医药的临床优势和特点出发，应用包括临床流行病学、循证 医学及信息技术在内的方法和技术，借鉴现代医学临床结局研究评价的方法学和 成果，建立系统评价所依托的协作网络组织。开展符合现代医学模式，能够充分反 映中医药临床疗效优势的综合的中医药临床研究评价方法、指标体系和标准等关 1 7 ， 非酒精性脂肪肝临床研究文献评价及示范性研究设计 键技术的研究。同时开展中医药临床评价中心和数据库( d a t a b a s e ) 的建设以及专 业人员的培训，选择有代表性的重大疾病、疑难疾病及其相关证候为样板，系统、 科学地开展中医药临床评价体系的研究。 5 总结 目l ； ，循证医学的理念已经被医学界广泛接收，临床实践时越来越重视证 据的等级。虽然中医古代献及专家意见己被列为第四等级的证据，但仍处于“存 在疗效的不确定性，无法作为推荐的依据。但是可以作为进一步研究的依据或假 说，为未来的研究提供线索。 的地位。因此，提高中医临床研究的质量，提供 中医临床疗效的高等级证据，系统整理古代文献和专家意见，利用循证医学的原 理和方法来加以验证，使中医学的临床经验转化成有充分科学证据的有效疗法， 是中医学界亟待解决的问题。 t 中国中医科学院2 0 0 6 级硕十研究生学位论文 参考文献 1 张鸣明，刘鸣编译循证医学的概念和起源华西医学，1 9 9 8 ，1 3 ( 3 ) ：2 6 2 薛忠权，黄- - , b 循证医学一新世纪的医学模式中国血吸虫病防治杂志， 2 0 0 3 ，1 5 ( 5 ) ：3 9 4 - 3 9 6 3 薛雅卓循征医学的发展现状与现存问题的调查研究中国高等医学教育， 2 0 0 8 ，1 l ( 1 1 ) ：1 1 9 4 张鸣明，李幼平循证医学简史中华医史杂志，2 0 0 2 ，3 2 ( 4 ) ：2 3 0 - 2 3 3 5 吴红燕，孙业桓m e t a 分析方法在循证药学中的作用安徽医药，2 0 0 7 ，1 l ( 2 ) ：1 0 2 - 1 0 4 6 屈会起，张金钟，邱明才循证医学的系统评价方法中华医院管理杂志， 2 0 0 0 ，1 6 ( 6 ) ：3 3 4 3 3 6 7 张俊华，商洪才，张伯礼中西医结合学报2 0 0 8 ，6 ( 4 ) ：3 3 7 - 3 3 9 8 u x m a na d c h e c k l i s t sf o rr e v i e wa r t i c l e s b m j 19 9 4 ，3 0 9 ( 6 9 5 5 ) ：6 4 8 6 51 9 s e n ns t h eq u a l i t yo fs y s t e m a t i cr e v i e w sb m j r e v i e wi sb i a s e d 2 0 0 0 ，3 21 ( 7 2 5 6 ) ：2 9 7 10 s a c k sh 13 e r r i e r ，i r e i t m a nd ，o fu ! m e t a a n a l y s e so fr a n d o m i z e dc o n t r o l l e d t r i a l s xe n g ljm e d 19 8 7 ：316 ( 8