骨质疏松症诊治策略与药物决策.ppt

骨质疏松症诊治策略和临床药物选择,全球人口老龄化进展迅猛,0,5,10,15,20,1950,1970,1960,1980,1990,2000,2019,2020,2030,2040,2050,年份,60岁以上人口数（亿）,WorldPopulationProspects:The2019Revision,中国人口已进入快速老龄化阶段,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,20192020年年人口增长率,2019-2020年年人口增长率%,0.66%,3.28%,2019年底，中国60岁以上老龄人口达1.43亿，占世界老龄人口的1/5到2050年，中国老龄人口将达4亿,人口老龄化愈高发病率愈高,人口老龄化的挑战,骨质疏松症是一种年龄相关性疾病,What:解决什麽问题?Who:谁需要解决问题?How:如何解决?,临床决策,指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决策WhatWhoHow,临床决策与指南,WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH(2019)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。,骨质疏松症:定义,TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2019,骨折,TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2019,骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联),骨强度,骨密度,为何治疗骨质疏松？,骨质疏松易并有骨折椎体、髋和前臂髋部骨折1年内死亡率20%（男女）其余有50%致残耗资巨大：美国年US$150亿英国年US$14亿澳大利亚年US$70亿,骨质疏松,骨质疏松导致骨折明显增加老年人死亡率和致残率,骨松性骨折后1年内男性死亡率31，女性死亡率17，是女性的2倍2、3骨松性骨折后，59的男性患者丧失行走能力1,1。OsteoporosisInt2019;5:419-4262。OsteoporosisInt2019;10:73-783。Lancet2019;353:878-882,Cooper,2019,髋部骨折发生一年后：,30%,40%,80%,不能独立行走,永久残疾,20%,死亡,不能完成至少一项日常活动,患者(%),20%,对侧髋部骨折,骨松性髋部骨折的严重危害性,骨质疏松严重降低生活质量,活动受限社会职能降低依赖他人,Gold,Bone,2019,精神状态抑郁增加自尊心降低焦虑增加,骨质疏松症的危害,患者家庭与社会骨折照顾、支持疼痛时间脊椎变形精力身高变矮经济情绪压抑生活质量下降负担沉重,骨质疏松症的防治目标,预防首次骨折预防再次骨折,骨折,骨质疏松症的结果指标？骨折（What）,WHO:骨质疏松症的诊断标准,/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html,Diagnosis诊断标准,WHO,GuidelinesforPreclinicalEvaluationandClinicalTrialsinOsteoporosis,2019.,T-Score,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA,目前男性也采用该标准,Who:谁需要关注？,Who:谁需要关注？（国际专家共识）,MJA2019;180(6):298-303,何人？何时？应当治疗,何人？何时？应当治疗,Who:谁去关注?,无症状,有症状,住院,骨质疏松静悄悄的流行病,椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治,骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（全球）,摘自MinneH：国际骨质疏松症基金会（IOF）的国际调查。,哪些人容易患骨质疏松症,不可控因素人种（白种、黄种人危险高于黑人）老龄女性绝经母系家族史可控因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物,骨质疏松发生的决定因素,A骨量：低骨量峰值与基因、内分泌、营养和机械因素有关绝经期后过度的骨丢失B机制：遗传因素（瘦小身材、维生素D受体基因缺陷）内分泌因素（缺乏激素、活性维生素代谢产物缺乏）生活方式（少活动、低钙饮食、维生素D缺乏、嗜烟、咖啡）,临床危险因素评估（谁需要测BMD）,有()1项测BMD,骨质疏松的症状,骨痛身高缩短骨折,诊断,临床通用指标：脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折在临床上即可诊断骨密度（BMD）测定：是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险，监测自然病程及评估药物干预疗效的最佳定量指标。（反映70骨强度）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）,骨量下降30才能显现，对早期诊断意义不大,HOW:防治骨质疏松药物,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂SERMSPTH维生素K降钙素锶盐雌激素中药等,钙、维生素D,WHO：钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物（2019年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921,2019）,NIH：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素（NIHconsensusConferenceMarch27-29，2000JAMA2019,285(6):785-795）FDA：作为食品补充不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用OsteoporosisInt.2019,8:Suppl.431,维生素D,是预防骨质疏松的基本措施提高BMD证据不充分活性维生素D能预防脊椎骨折非脊椎骨折证据不充分普通维生素D用做维生素D缺乏的补充治疗,美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,指南,各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施,NIHConsensus.JAMA,2019,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2019,8(2):84-95.NationalOsteoporosisF/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23,骨质疏松症发病机制,Ca2+,维生素D,骨,转换、塑型,Ca2+,代谢,摄取,骨吸收,骨形成,假如您只服用钙或维生素D,再多的钙也会流失！,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收促进骨形成基础药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙、维生素DSERMSPTH降钙素,雌激素,雌激素的故事,利弊之争不断风风雨雨半个多世纪,HT利与弊再评估（当前）,风险乳腺癌心脏事件（绝经早期？）中风血栓和栓塞,受益绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松结肠癌老年痴呆?,绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测短期？,HT的原则,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙、维生素DPTH维生素K降钙素锶盐雌激素中药等,SERM,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,SelectiveEstrogenReceptorModulator,不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用,SERMs,Raloxifene对骨的作用,Raloxifene60mg/d减少风险:首次及相继发生的脊椎骨折新发生的脊椎骨折(68%)多发脊椎骨折(93%)骨量低下妇女脊椎骨折(47%)曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折(47%),Raloxifene骨以外的作用,心血管方面尚没有增加心血管事件的证据在心血管病高危妇女中减少心血管事件40%增加静脉血栓的危险（与HRT和三苯氧胺相似）,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物氟制剂钙、维生素DSERMSPTH维生素K降钙素锶盐雌激素中药等,双磷酸盐,FITTrial,FractureInterventionTrial,RCT6450绝经后妇女阿仑磷酸钠vs.安慰剂,阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折妇女骨折危险,Black,etal.,Lancet,.2019;348:1535-1541.,临床椎体骨折,Alendronate,(n=1022),Placebo,(n=1005),%有脊椎骨折的妇女,腕部骨折,髋部骨折,5,4,3,2,1,0,0,6,12,18,24,30,36,P,=,0.001,5,4,3,2,1,0,0,6,12,18,24,30,36,P,=,0.013,5,4,3,2,1,0,0,6,12,18,24,30,36,P,=,0.047,月,RisedronateVERTTrials,Vert-MNMultinationalTrialVert-NAAmericanTrial,RCT4000绝经后妇女利塞磷酸钠vs.安慰剂,利塞磷酸钠对绝经后骨质疏松妇女骨折危险性的影响,0,20,40,60,80,100,Relativerisk(%)at36months,Multinational:,Eastell,R,etal.,Calcif,Tissue,Int,.2019;64(,suppl,1):Abst/Reginsteretal,OI2000,America:HarrisST,etal.,JAMA,.2019;282:1344-1352.,0,20,40,60,80,100,Relativerisk(%)at36months,Multinational,America,P,P,=0.003,椎体骨折,P,=0.063,P,=0.02,Placebo,Risedronate,5mg,33%,39%,0.001,Multinational,America,非椎体骨折,双磷酸盐与骨质疏松,增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙、维生素DSERMSPTH维生素K锶盐雌激素中药等,降钙素,PROOFARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:thePreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy鲑鱼降钙素在确诊骨质疏松的绝经后妇女中预防骨质疏松性骨折再发的随机研究,预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF,目的：验证鲑鱼降钙素鼻喷剂预防椎体再次发生骨质疏松性骨折的疗效方法：随机、双盲、安慰剂对照、为期5年的多中心试验(美国42个中心和英国5个中心)对象：1,255位绝经后妇女入选，均龄68岁，大多数曾有1-5处椎体骨折病人分组及用药剂量：分为100、200、400IU鼻喷鲑鱼降钙素和安慰剂四组，所有病人补钙1000mg+VitD400IU/日,PROOFStudyCharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276,鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性36,0%,安慰剂N=203,鲑鱼降钙素200IU/日N=207,29.6%,19.3%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,危险性降低,至少一次新发椎体骨折百分比,200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36,36%,PROOFStudyCharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276,*RR=0.6495%CI:0.430.97P=0.03,0,2,4,6,8,10,髋部骨折,其他非椎体骨折,鲑鱼降钙素显著降低非椎体骨折危险性,PROOFStudyCharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276,发生骨折的患者百分比（）,安慰剂,鲑鱼降钙素,9.3%,1.5%,8.2%,4.8%,*P=0.08,54%,43%,*,*,危险性降低,危险性降低,*P=0.02（所有剂量组合并统计）,PROOF：预防高龄妇女椎体骨折,ChesnutCMetal.AmJMed,2000;109:267,多发骨折发生率,%,53%,62%,P=0.012,P=0.028,安慰剂,安慰剂,70岁,75岁,MEDOSMediterraneanosteoporosisstudy地中海骨质疏松症研究,欧洲6个国家，14个中心纳入2086例骨质疏松性髋骨骨折的女性患者，3532例对照患者比较降钙素、雌激素、氟化物、类固醇、钙剂以及维生素D对骨质疏松症的作用,JohnAKanisetal.BMJ1992;305:1124-8.,鲑鱼降钙素显著降低髋部骨折发生率,JohnAKanisetal.BMJ1992;305:1124-8.,*P=0.149(CI=0.63-1.07)*P=0.012(CI=0.44-0.90),鲑鱼降钙素钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低37,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,对照组,钙剂组,鲑鱼降钙素钙剂组,*,*,骨折相对危险性,37,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,对照组,椎体骨折,非椎体骨折,全部骨折,骨折相对危险性,鲑鱼降钙素,安慰剂,N=1309,-55%,-57%,-66%,鲑鱼降钙素显著降低各部位骨折的危险性,KanisJA.etal.,Effectofcalcitoninonvertebralandotherfractures.Q.J.Med2019;92:143-149,*RR=0.45CI:0.39-0.53*RR=0.34CI:0.17-0.68*RR=0.43CI:0.38-0.50,*,*,*,疼痛导致骨质疏松的恶性循环,疼痛骨折,骨吸收增加,病情加重,骨质疏松恶性循环,活动减少卧床,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,基线,第一周,第二周,第三周,第四周,鲑鱼降钙素200IU/天,安慰剂,(n=32男性+68绝经后女性),鲑鱼降钙素200IU鼻喷剂在第1周时即迅速起效,快速缓解新发椎体骨折患者的骨痛（卧位）,LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.2019Oct;275:112-4,VAS评分（卧位）,*P0.05*P0.001*P0.0