上肢前部.ppt

第七章上肢(Theupperlimb),人体解剖学教研室,目的与要求1.掌握腋窝的构成，三边孔和四边孔的围成及其通过的结构。腋动脉的分段、分支及与臂丛的关系。臂丛的组成及分支。腋淋巴结的分群及流注关系。2掌握腋神经与肱骨外科颈的关系及其临床意义。臂部、肘部和前臂部的浅静脉。3掌握肱动脉、正中神经的行程。4掌握肱骨肌管的构成，桡神经及肱深血管的行程。5掌握肱二头肌腱膜的形态及其临床意义，肘窝的构成、内容及其毗邻关系；尺神经在肘后区的位置及其临床意义。,第一节概述一、境界与分区,（一）境界与分区上肢：与颈部的分界为颈部的下界，与胸部的分界为三角肌前后缘与腋前后壁中点的连线。上肢：分为肩部、臂部、肘部、前臂部和手部。（二）基本结构配布上肢是由骨、肌肉、血管神经及浅、深筋膜和皮肤形成的多层次鞘状局部。,二、表面解剖(Surfaceanatomy)(一)体表标志(Mark)1.肩部：肩峰肩胛冈锁骨喙突肱骨大结节腋前襞腋后襞,2.臂部肱二头肌内、外侧沟三角肌粗隆、桡神经沟,3.肘部肱骨内、外上髁桡骨头尺骨鹰嘴肱二头肌腱,4.腕和手部（1）骨性标志：桡、尺骨茎突、尺骨头、桡骨背侧结节（2）腕横纹：腕近侧纹、腕中纹、腕远侧纹、掌长肌腱（正中神经）（3）腱隆起：掌长肌腱（中），桡侧腕屈肌腱，尺侧腕屈肌腱，伸指肌腱。（4）手掌：A三条掌横纹（鱼际纹、掌远纹、掌中纹），B分三部分（小鱼际、鱼际、掌心）。,（5）解剖学“鼻烟壶”：拇长展肌腱和拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间，近侧为桡骨茎突，窝底为手舟骨和大多角骨，窝内有桡动脉通过。,（二）对比关系肩峰、肱骨大结节、喙突之间形成一等腰三角形伸肘时尺骨鹰嘴尖端与肱骨内、外上髁处于同一水平线上。,(三)上肢的轴线及提携角(Carringangle)上肢轴线是经肱骨头-肱骨小头尺骨头中心的连线。臂轴是经过肱骨纵轴的连线。前臂轴即尺骨长轴。提携角：臂轴与前臂轴的延长线交角的补角，为1015。正常：10o20o肘外翻：大于20o直肘:0o10o肘内翻：小于0o-10o,(二)体表投影1上肢动脉干的体表投影从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线为腋动脉和肱动脉的体表投影，大圆肌下缘为两动脉的分界。从肘前横纹中点远侧2cm处，分别到桡骨茎突前方和豌豆骨桡侧的连线，为桡、尺动脉的投影。2上肢神经干的投影(1)正中神经：在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点，至腕前远侧横纹中点稍外侧的连线。(2)尺神经：从腋窝顶，经肱骨内上髁至尺骨鹰嘴间，至豌豆骨桡侧缘的连线。(3)桡神经：自腋后襞下缘外端与臂交点处，斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线。,3上肢能触及的神经(1)臂丛的干在锁骨上窝贴第1肋处能粗略摸到，压迫该处产生一种不适的异常感觉。(2)在锁骨前缘能触到滚动的锁骨上神经。(3)肘窝处在肱动脉的内侧能触到正中神经。(4)在内上髁后方能触及尺神经。(5)桡神经浅支，当其跨越拇长伸肌腱表面时能触及，此处拇长伸肌腱形成解剖学“鼻烟壶”的尺侧界。,第二节肩区一、腋区（一）腋腔位置：肩关节下方，臂和胸上部之间，上肢外展时，呈四棱锥体形腔隙，称腋窝腋腔分顶、底和四壁、顶：由锁骨、肩胛骨和第一肋围成。、底：由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。、前壁：由胸大肌、胸小肌和锁胸筋膜。、后壁：由肩胛骨和肩胛下肌等构成。肌肉与骨间形成了四边孔和三边孔，四边孔内有腋神经、旋肱后动脉通过，肩关节囊和肱骨外科颈与四边孔关系密切。、外壁：外壁为肱骨结节间沟、肱二头肌、喙肱肌。、内壁：由肋和前锯肌构成，在腋中线处有胸长神经,一、腋区（一）腋窝的构成,1.腋窝顶：锁骨中1/3、第1肋外缘、肩胛骨上缘,2.腋窝底：皮肤、浅筋膜、腋筋膜,3.四壁：前壁、后壁、内侧壁、外侧壁(1)前壁：由胸大、小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜（clavipectoralfascia）构成锁胸筋膜：位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。,Theanteriorwall,(2)后壁:由大圆肌、背阔肌、肩胛下肌、肩胛骨组成。三边孔、四边孔由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔（旋肩胛血管）；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间四边孔（腋神经及旋肱后血管）,四边孔,桡神经,四边孔,三边孔,(3)内侧壁：前锯肌上四位肋肋间肌,(4)外侧壁：喙肱肌肱二头肌肱骨结节间沟,（二）腋窝内容:,(1)腋动脉及其分支(2)腋静脉及其属支(3)臂丛及其分支(4)腋淋巴结,（二）腋腔内容主要有腋动脉、腋静脉、臂丛、腋淋巴及腋鞘。、腋动脉分为三段。第一段分支胸上动脉；第二段分支胸肩峰动脉和胸外侧动脉；第三段分支旋肱前、后动脉和肩胛下动脉、腋静脉:腋静脉居腋动脉的前内侧。、臂丛:内、外、后三个束分别位于动脉的内、外侧和后方，主要分为肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经和腋神经。、腋淋巴结:腋淋巴结分五群，前群、后群、外侧群、中央群、尖群。、腋鞘:包绕腋腔内容，形成管状亦称颈腋管。沿该管可向颈、臂、四边孔和胸前壁扩展。腋鞘在腋腔内的空间定位，即由上向下，由前向后，由内向外，在腋尖部居前内，在腋底部居后外。,（二）腋窝的内容（content)1.腋动脉以胸小肌为标志分为3段。,1.腋动脉axillaryA,被胸小肌分为三段。,(1)胸上动脉(2)胸肩峰动脉(3)胸外侧动脉(4)肩胛下动脉胸背动脉旋肩胛动脉(5)旋肱前、后动脉,腋动脉的分支：,2.腋静脉axillaryV,与腋动脉伴行，在腋动脉的内侧。,3.臂丛（brachialplexus）三干六股三束,组成:由第58颈神经前支和第1胸神经前支大部分组成。,位置锁骨上部锁骨下部（腋窝内）,胸内侧神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经尺神经正中神经内侧根正中神经外侧根胸外侧神经肌皮神经桡神经腋神经肩胛下神经胸背神经,内侧束,外侧束,后束,锁骨上部：胸长神经,锁骨下部：,正中神经,臂丛的主要分支：,胸长神经胸背神经肌皮神经正中神经尺神经桡神经腋神经,胸长神经,为臂丛在锁骨上部的分支，与胸外侧动脉伴行，分布于前锯肌。,臂丛在锁骨下部的分支：,肌皮神经正中神经外侧头胸外侧神经,起自外侧束的神经主要有：,正中神经内侧头尺神经胸内侧神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经,起自内侧束的神经有：,桡神经腋神经胸背神经,起自后束的神经主要有：,喙突下臂从阻滞途径喙突下2CM,即胸大肌三角肌间沟处垂直进针,然后向足外侧并同时向后倾斜10度进针。经皮下，穿胸大肌、胸小肌，出现两次减压感或病人出现异感，表示已刺穿胸小肌到达腋血管周围，此时可见针体随动脉搏动摇摆，即可注药。,腋区臂从神经阻滞途径：,腋路臂从阻滞途径（又称腋血管旁阻滞法）平卧，臂外展、屈肘、旋外位，在腋窝最高点摸到腋动脉搏动，用左手示指压住动脉，在指尖前方进针，向腋腔顶刺入，进入腋鞘。此时放开针体可见穿刺针随动脉搏动而摇摆。腋A上方注药，麻醉肌皮神经与正中神经；下方注药，麻醉尺神经、桡神经与前臂内侧皮神经等。,位于腋窝内，腋血管及其分支的周围。,4.腋淋巴结axillarylymphnodes,腋淋巴结分5群：,外侧淋巴结胸肌淋巴结肩胛下淋巴结中央淋巴结尖淋巴结,（1）外侧淋巴结,沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢的大部分淋巴管。其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结。,沿胸外侧血管排列，收纳胸外侧壁、脐以上腹前外侧壁的淋巴和乳房外侧部、中央部的淋巴。其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结。,（2）胸肌淋巴结,（3）肩胛下淋巴结,沿肩胛下血管排列。收纳项部、背部的淋巴管。其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结。,在腋窝中央的脂肪组织内。收纳上述3群淋巴结的输出管。其输出管注入尖淋巴结。,（4）中央淋巴结,（5）尖淋巴结,沿腋静脉近侧端排列。收纳中央淋巴结的输出管和乳房上部的淋巴管。其输出管组成锁骨下干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。,5.腋鞘:由椎前筋膜延续包绕腋血管及臂丛锁骨下部。臂丛锁骨下部麻醉时可将药液注入此鞘内,麻醉上肢。6.腋窝蜂窝组织,二、三角肌区和肩胛区,（一）三角肌区(deltoidregion)指三角肌所在的区域。,皮肤较厚，浅筋膜较致密，有腋神经的臂上外侧皮神经分布。三角肌从前、外、后包绕肩关节。腋神经与旋肱后血管伴行穿四边孔，绕肱骨外科颈，发出前、后二分支，前支支配三角肌的前部与中部，后支支配三角肌的后部和小圆肌。,旋肱后血管和腋神经血管神经绕肱骨颈，故肱骨颈骨折可伤及腋神经，造成三角肌瘫痪（方肩）。,三角肌区的血管神经：,肩胛区（scapularregion）为肩胛骨后面的区域。,皮肤厚，浅筋膜致密，肌肉由浅人深为斜方肌，背阔肌，冈上、下肌，小、大圆肌；肌的深面为肩胛骨。肩胛上神经：和肩胛上血管经斜方肌深面一起穿肩胛切迹人冈上窝，再下至冈下窝，分布于冈上、下肌。,肩胛区的主要结构：,肌腱袖,肩胛动脉网,肩胛上神经阻滞,冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后、前方，并与肩关节囊愈着，称肌腱袖，对肩关节起稳定作用。,肌腱袖（肩袖）：,肩胛动脉网：,位置：肩胛骨背面组成：肩胛上动脉旋肩胛动脉肩胛背动脉临床意义：,Moore法阻滞途径由肩峰至肩胛骨内缘在肩胛冈上缘画一横线，再经此横线中点作一与脊柱平行的纵线，在其外上角等分角线上距交点25cm处为进针点，与皮肤垂直方向略向内刺人45cm即达肩胛骨切迹，有异感后注入局麻药。,肩胛上神经阻滞途径：,简易法阻滞途径在肩胛骨与锁骨间用手摸知有三角形凹陷部，例如右侧阻滞时，左手拇指触到的是锁骨，示指摸到的中心凹陷部为进针点，左中指触摸的是肩胛冈。穿刺法同Moore法。,肩胛上神经阻滞途径：,四臂部、肘和臂前区,目的和要求,1.掌握肱窝的构成、内容，肘后三角、肘外侧三角的构成及临床意义。2.掌握前臂前区四个血管神经束的组成。3.掌握腕管的构成及其内容。4.掌握掌浅弓、掌深弓的构成和分支。5.掌握正中神经、尺神经在手掌的分支分布。6.掌握手掌筋膜间隙的位置及交通。7.手背筋膜间隙的位置和交通。8.掌握指髓间隙的构成及其临床意义。9.手指腱鞘的构成。,一、浅层结构皮肤薄而细，血供好，浅筋膜内浅血管、神经和淋巴管。（一）浅静脉头静脉贵要静脉肘正中静脉（二）浅淋结和淋巴管尺侧的浅淋巴管肘浅淋巴结外侧淋巴结（三）皮神经臂外侧上、下皮神经、臂内侧皮神经、肋间臂神经、前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经,臂部、肘和臂前区,上臂,分为：,臂前区,臂后区,(一)浅层结构,1.浅静脉主要有3条,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,（三）皮神经：,臂外侧上皮神经(腋神经):臂外侧上部臂外侧下皮神经(桡神经):臂外侧下部肋间臂神经(2肋间神经):臂内侧上部臂内侧皮神经:臂内侧下部前臂外侧皮神经(肌皮神经):前臂外侧部前臂内侧皮神经:前臂内侧部,3.皮神经：臂外侧上皮神经臂外侧下皮神经肋间臂神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经,（二）深层结构1.深筋膜与臂前骨筋膜鞘2.臂肌前群：肱二头肌、喙肱肌、肱肌3.血管,1.深筋膜与臂前骨筋膜鞘,（1）臂内、外侧肌间隔（2）臂前骨筋膜鞘:臂肌前群（肱二头肌、肱肌、喙肱肌）、肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经的一段（3）臂后骨筋膜鞘,2、臂肌前群,3、臂前区的血管神经：,1.肱动脉及其分支2.神经(为臂丛的分支),1.肱动脉brachialartery,自大圆肌下缘续腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝平桡骨颈处，分为桡动脉和尺动脉。,肱动脉与肱骨的关系,臂上部:居内侧臂中部:居前内侧臂下部:居前方,（1）肱动脉分支肱深动脉尺侧上副动脉尺侧下副动脉手压止血时，在臂上份、中份和下份应分别压向外侧、后外和后方（2）肱静脉brachialveins,4.桡血管神经束：由桡神经和深血管组成，位于肱骨肌管内。（1）桡神经（2）肱深动脉（3）肱深静脉由于桡神神经穿肱骨肌管时，紧贴骨面，故肱骨中段骨折时易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹引起腕下垂。5.尺神经,肱深动脉与桡神经伴行，经桡神经沟，分支分布于肱三头肌。尺侧上、下副动脉参加肘关节动脉网的组成。,4.神经（1）正中神经mediannerve（2）尺神经ulmarnerve（3）桡神经radialnerve（4）肌皮神经musculocrtaneousnerve前臂外侧皮神经。,肌皮神经(musculocutaneousnerve),发自外侧束，向外下斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。,肌皮神经终支在肘关节上方的外侧穿出，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。,正中神经mediannerve：,发自臂丛内侧束和外侧束，沿肱二头肌内侧沟，伴肱动脉下行到肘窝，穿旋前圆肌，在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中线下行经腕管至手掌。,尺神经(ulnarnerve),发自臂丛内侧束，沿肱二头肌内侧下行，在臂中部转向后下，经肱骨尺神经沟进入前臂。在沟中尺神经位置表浅，又紧贴骨面，肱骨髁上骨折时易受损伤。,尺神经在臂上部伴肱动脉，在臂下部伴尺侧上副动脉。,桡神经(radialnerve),发自臂丛后束，伴肱深动脉向后进入肱骨肌管入臂后区。,神经阻滞,一、正中神经阻滞(1)肘部阻滞：肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入35cm，出现异感后注入局麻药。(2)腕部阻滞：病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点为进针点，垂直刺人数毫米，出现异感后注入局麻药。,二、尺神经阻滞：,(1)肱部阻滞：在上臂肱二头肌内侧沟中点处可触及肱动脉搏动，在此处进针指向肱动脉后方，得到放散至小指的异感后注射局麻药。此点尺神经与正中神经相邻易同时阻滞。(2)肘部阻滞：前臂屈曲90。角，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经，与尺神经平行进针或由稍内侧进针出现异感后注入局麻药。(3)腕部阻滞：腕关节屈曲，握拳，即可显露尺侧腕屈肌腱，在其桡侧可触到尺动脉。取肌腱与动脉间为进针点垂直刺人，获得异感后注局麻药。也可在豌豆骨桡侧行阻滞。,三、桡神经阻滞：,1肱部阻滞肘关节伸直，于肱骨外上髁上方10cm处稍外侧，压迫桡神经时出现异感，在该处刺入皮肤至骨，出现异感后注射局麻药。2肘部阻滞肘关节伸直，在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处，垂直进针指向肱骨前面，有异感后注射局麻药。,3桡神经深支(骨间后神经)阻滞肘关节伸直，前臂取内旋位，在肱骨外上髁背侧外缘远端两横指，桡侧腕短伸肌内侧缘压痛点处垂直刺人，出现放散至示、中、环指及手背部的异感后注射局麻药。4桡神经浅支阻滞在桡骨茎突上方7cm处的背外侧缘，垂直向桡骨进针，有异感后注射局麻药。,第四节肘部一、肘前区（一）浅层结构(superfacial)1.皮肤与浅筋膜2.浅静脉：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉，三者管径粗大、位置表浅比较固定，是临床上作静脉空刺及导管插入的常用部位3.皮神经、肘浅淋巴结,（二）深层结构(deep)1.筋膜肱二头肌腱膜，其弓状游离的上缘是肘前区重要的肌性标志，它与肱二头肌腱交角处，是触及肱动脉搏动和测量血压的听诊部位。,一、肘窝cubitalfossa周界:上界:肱骨内外上髁的连线下内界:旋前圆肌下外界:肱桡肌,皮肤浅筋膜深筋膜肱二头肌腱膜,肘窝顶：,肱肌旋后肌肘关节囊,肘窝底:,以肱二头肌腱为标志：内侧有：肱血管及桡尺血管正中神经外侧有：前臂外侧皮神经桡神经及其浅、深支,肘窝内容：,桡、尺动脉在肘窝内发出返支参加构成肘关节动脉网。,三、肘关节动脉网四、肘关节（elbowjoint）（一）肘关节的骨端结构由肱骨下端和桡、尺骨上端构成。（二）关节囊与韧带桡侧副韧带尺侧副韧带桡骨环状韧带,前臂,一、前臂前区二、前臂后区,2、前臂筋膜：,（1）前臂内、外侧肌间隔,（2）前臂前骨筋膜鞘：,前臂肌前群各肌、桡尺血管神经束、骨间前血管神经束、正中神经等,（3）前臂后骨筋膜鞘,一、前臂前区,1.肌肉分浅、中、深三层排列，共9块。,浅层：5块肱桡肌旋前圆肌桡侧腕屈肌掌长肌尺侧腕屈肌,中层：1块指浅屈肌,深层：3块拇长屈肌指深屈肌旋前方肌,2.前臂前区的4个血管神经束,（1）桡血管神经束（2）尺血管神经束（3）正中神经血管束（4）骨间前血管神经束,（1）桡血管神经束桡血管桡神经浅支（2）尺血管神经束尺血管尺神经,（3）正中神经血管束由正中神经及伴行血管(骨间前动脉的分支)组成。,（4）骨间前血管神经束骨间前血管骨间前神经,3.前臂屈肌后间隙,位置:位于前臂前区远侧1/4，指深屈肌、拇长屈肌腱与旋前方肌之间。,两侧界:桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌前臂筋膜前界:指深屈肌腱拇长屈肌腱后界:旋前方肌,周界:,通向：远侧经腕管通手掌的筋膜间隙。临床意义：当前臂或手掌的筋膜间隙有感染时，可彼此蔓延。,腕,手,手hand,一、腕前区二、手掌三、手背四、手指,一、腕前区,深筋膜增厚形成：腕横韧带（屈肌支持带）,掌长肌腱尺神经尺动脉,经腕横韧带浅面通过的结构：,穿过腕横韧带入手掌:桡侧腕屈肌腱。,腕管：,由腕横韧带和深满面的腕骨沟围成。,指浅、深屈肌腱拇长屈肌腱正中神经桡侧囊尺侧囊,通过腕管的结构：,二、腕后区深层结构(deepstructure)1.伸肌支持带形成6个骨纤维性管道，从桡侧至尺侧依次为：拇长展肌与拇短伸肌腱桡侧腕长、短伸肌腱拇长伸肌腱指伸肌与示指伸肌腱小指伸肌键尺侧腕伸肌腱2.鼻烟窝,二、手掌palmofhand,（一）皮肤和浅筋膜,（二）手掌的深筋膜,分浅、深二层。深筋膜浅层分三部，即：鱼际筋膜小鱼际筋膜掌腱膜深筋膜深层即：骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜。,掌腱膜：呈三角形，近端与掌长肌腱相续，远端附于指腱鞘。,掌腱膜向深面发出三个纤维隔，即：内、外侧肌间隔和掌中隔内、外侧肌间隔将手掌的肌肉分三群：外侧群（鱼际肌）内侧群（小鱼际肌）中间群,外侧群（鱼际肌）：4块内侧群（小鱼际肌）：3块中间群：4块蚓状肌7块骨间肌,由手掌深筋膜浅、深层和内、外侧肌间隔围成，有：外侧鞘中间鞘内侧鞘,（二）手掌的骨筋膜鞘,外侧鞘：由鱼际筋膜、外侧肌间隔和第1掌骨围成。内容：鱼际肌（拇收肌除外）拇长屈肌腱及腱鞘拇指的血管神经,中间鞘：由掌腱膜、内、外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜围成。内容：指浅、深屈肌的8条肌腱4条蚓状肌尺侧囊掌浅弓手指血管神经,内侧鞘：由小鱼际筋膜、内侧肌间隔和第5掌骨围成。内容：小鱼际肌小指的血管神经,（三）手掌的血管和神经,1.血管,掌深弓,掌浅弓,掌浅弓:,组成:由尺动脉末端和桡动脉的掌浅支吻合而成。位置：屈指肌腱浅面。分支：小指尺侧动脉条指掌侧总动脉（指掌侧固有动脉）,掌深弓:,组成：由桡动脉末端与尺动脉掌深支吻合而成。位置：屈指肌腱深面分支：条掌心动脉，至掌指关节附近，分别与相应的指掌侧总动脉吻合。,2.手掌的神经,分布于手掌的神经是：正中神经尺神经,经腕横韧带浅面下行，在豌豆骨外侧分为浅、深支入手掌。,尺神经：,尺神经深支支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第三、四蚓状肌。尺神经浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤。,经腕横韧带深面（腕管）下行入手掌。,正中神经：,在手掌正中神经先发出返支（与桡动脉掌浅支伴行）进入鱼际，支配除拇收肌以外的鱼际肌。,正中神经发出三条指掌侧总神经，下行至掌骨头附近各又分为2支指掌侧固有神经至14指相对缘。,三条指掌侧总神经分支分布于手掌桡侧2/3的皮肤、桡侧三个半手指的掌面皮肤以及背面中节和远节皮肤。,正中神经发出的肌支支配第1、2蚓状肌。,（四）手掌的筋膜间隙及通向,手掌的筋膜间隙位于掌中间