职工基本医疗保险的患者.ppt

第六章医疗保险制度,第一节医疗保险概述,本节学习目标,了解疾病风险与医疗保险的含义、了解现代健康的含义了解医疗保险的原则重点掌握医疗保险的性质、医疗保险系统构成,“天价住院费”的是是非非,观看视频资料“天价住院费”讨论观看“天价住院费”的感受引出医疗卫生服务引出医疗保障制度,一、疾病风险与医疗保险,疾病风险,医疗保险为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。,二、医疗保险的性质,福利性经济性公益性普遍性复杂性,三、医疗保险系统,医疗保障需求者,医疗服务需求者,医疗保障供给者,医疗服务供给者,第二节医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式,一、医疗保险基金的分担方式,医疗保险费用的支付方式,按服务项目付费按人头付费定额付费按病种付费总额预算制,新华调查：“按病种收费”能否扭转看病贵？,经过三年的试点观察，上海市计划于近期在全市推广“医保总额付费”制度。不过在试点期间，部分试点医院存在推诿病人等现象。此前，河北保定多家公办医院也曾经发生过此类现象,“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”现象引起社会关注。此与我们国家现行的“后付制”相比，“医保总额付费”有鲜明的优势，“按病种收费”可以有效控制医生医疗行为的扭曲，促使医院摆脱“以药养医”怪圈。但同时“医保总额付费”也有缺点，那就是会出现“医疗不足”以及推诿病人等现象。,支付的方法,后付制预付制,三、医疗保险费用控制,对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责,案例：中国的医疗费用为何高居不下？,医院与医保：从博弈到共赢,国内外医疗保险制度改革的实践表明，支付方式的改革和完善是控制医疗保险费用支出，实现医疗保险机构、参保人员和定点医疗机构“三方共赢”的目标。不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制。才能。20100221192139德国医疗保险考察报告.pdf福建省医疗保险中心.mht江西省内异地就医将实现即时结算,瑞典的医疗改革,医疗保障费用的高额支出，迫使瑞典政府加强对医院预算的控制，同时对医院的规模及发展、医务人员及医疗成本都进行严格监管。近二十年来，瑞典的病床减少了一半，医疗从业人员也精简了一半。设立了药品审议机构，对各种新医疗技术、药品、设备仪器进行审核与评价，对那些效果不佳、费用昂贵的新产品、设备、治疗，明确规定医疗保险基金不予支付。对医生处方、诊疗的合理性进行定期抽查。把医疗服务项目向社会公开招标，允许私有医疗机构承包医疗服务项目，以此引入竞争机制。甚至对部分公立医疗进行企业化改革。,返回,中国医疗费用为何居高不下？,目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总额是27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年的时间增长了123.9亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8亿元，1995年达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。据2004年卫生部第三次国家卫生服务调查主要结果显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。,你觉得造成当前医疗费用高涨的原因有哪些？,返回,第三节我国城镇职工医疗保险制度发展与改革,一、我国城镇医疗保险制度的产生,公费与劳保医疗的产生1951年政务院颁布的劳动保险条例1952年政务院颁布关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示1952年12月底全国实行劳动保险条例规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。公费与劳保医疗的特征免费特征明显统筹层次很低包含劳动者及直系亲属,评价,二、我国医疗保险制度的初期改革,1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索2.加强了对医疗服务提供者的约束3.实行了医疗费用统筹试点,有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。,三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点,1.三段直通（两江试点）个人账户5%个人年工资额社会统筹2.板块式（海南）个人账户|统筹账户（分道平行运作）3.三金市（青岛）个人账户单位调剂金社会统筹,评价,问题：医疗费用上涨迅速1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递增19。20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提高到60多元和2300多元。,医疗费用增长的合理和不合理成份合理成分：（1）物价水平上涨（2）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。不合理成分：（1）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度,四、1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案,16字方针基本水平广泛覆盖双方负担统账结合,几个数字：6231446,第一个“6”为单位缴费6%左右“2”为个人缴费2%“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右第一个“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右第二个“4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。,1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案,大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）,收缴,统筹基金与个人账户,职工工资总额的6%左右,职工本人工资收入2%,统筹基金,小额和门诊医疗费用（起伏标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额以下的费用）,个人账户,用人单位,个人,单位缴费70%,支付,单位缴费30%,上海市城镇职工基本医疗保险办法.docx城镇居民大病医保最高报销12万元.doc江西新农合最高报销额度提至6万重大疾病保障增至26种.docx江西医保报销上限达工资6倍取消报销起付线.doc农村儿童大病医保将全国试点报销比例将达7成.doc,五、城镇医疗保障存在的问题,1.覆盖面窄,仍然存在体制外人员2.“看病难、看病贵”现象严重3.医患关系紧张一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。中国医改是否成功？.ppt,丛树海：进一步健全以大病保障为核心的医疗保障制度,现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。,丛树海：疾病难以预测,虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特别是大病发生，具有难以预测的特定规律，无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，则医疗和疾病对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。,丛树海：医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”,养老保险是一种基于个人收入的时间再分配。而医疗保险并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，“众人缴税”用于保障“众人”，而不应当是一种个人返还。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。,第一，将一部分资金存入个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额而发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人，也就是说，病人没钱也要就医，医院也得给予诊治。其结果个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院以拒绝接受无钱病人的办法，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。,返回,医患关系争论的焦点,争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？,医疗保障制度,医患关系分析,深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度,医疗消费供求关系的特殊性医疗消费者一般不具备医学知识医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝,第四节医疗保障模式分析,一、国外医疗保障模式,社会医疗保险模式以德国为例全民健康服务制模式以英国为例商业性医疗保险模式以美国为例储蓄医疗保险模式以新加坡为例,社会医疗保险模式德国,社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等。德国模式的特点为：(1)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；(2)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了共济性；(4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担。18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用；(5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业组织承办，由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理。,德国几乎所有的公民都享受健康保险。其中强制性健康保险制度大约覆盖88%的人口；近10%的人享受私人保险，对象主要是政府工作人员、个体从业者和高收入者；剩余2%人口中，大部分享受免费卫生服务，如军人和警察。20100221192139德国医疗保险考察报告.pdf,全民健康服务制模式英国,全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。其中，英国的全民健康服务制模式的特点：（1）经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费等。（2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则（3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务提供等由国家集中统一管理。（4）免费的基本医疗服务由与国家卫生局具有合同关系的医生承担，他们从该局直接获得报酬。,商业性医疗保险模式美国,商业性医疗保险是一种以市场为主导的模式，最主要代表是美国。其特点有：1.医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。2多元化的医疗保险制度：商业化的医疗保险模式包括多种医疗保险制度，即包括国家各级政府举办的公共医疗保险和各种私人及团体举办的保险项目。前者属于医疗困难补助型，后者属于私人健康保险，并且以后者为住。3市场调节为主。消费者的自由选购促使保险组织在价格上开展竞争，在医疗市场上提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者(医院、医生)降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费用。,美国为什么没有全民医疗保险？,多数人希望一个发达的社会应该投资相当大的资金在医疗方面。美国确实是这样做的，它的医疗支出超过了所有其他发达国家。1996年，美国的人均医疗支出3708美元，德国位居第二，人均2222美元；占GDP的比重也是最高，1996年为14.2%，德国为为10.5%。但是只有不到一半（46%）的美国人享受到公共资助的医疗保险补助，而其他国家均超过90%（附表）。,1996年各国医疗支出以及公共医疗保险覆盖人口比例,1965年，在实施公共医疗补助和医疗照顾以前，全国总的（包括公共的、私人的）医疗费用仅为420亿美元；1990年上升到6980亿美元，1997年达到11000亿美元。而在医疗上花费的每1美元中，政府支出36美分，私人保险支付32美分，个人直接支付17美分。2009年，美国人均的医疗费用支出达到8160美金，占GDP总量的17.6%。如果医疗费用不是如此之高的话，为全部美国人提供医疗保险将变得容易一些。美国和南非是仅有的两个没有全国健康保险的发达国家。,奥巴马式医疗改革,为什么要改革？,哈佛大学刘远立教授：美国医疗保障制度，主要是商业医疗保险加上社会医疗保险。社会医疗保险由政府提供保障，对于社会的弱势群体（包括老人、穷人和残疾人等）实行强制性保险以及救助的方式来实现，这部分人群占到27%。商业医疗保险则主要是指雇主为员工支付的保险和个人自行缴纳的保险，这部分人群占总人口的58%。美国另外有约15%（4600万）的人没有保险，这部分人主要是美国的中低收入群体，这部分既没有穷到要救助，但是也没有能力来购买医疗保险。这也是奥巴马政府扩大医疗覆盖所要针对的主要人群。,“上周，我在新罕布什尔州遇见的洛丽希契科克便是其中的一员。洛丽目前是个体经营者，她正试图创业，但因为她有丙型肝炎，没有一家保险公司愿意给她提供医疗保险。另一位妇女证实，5岁时遭遇的一次事故导致她的内脏受损，保险公司却不肯为与此相关的疾病提供保险。一名男子在化疗期间失去了自己的医保，因为保险公司发现他曾患有胆结石，而他在申请保险时并不知道这一点。由于延误了治疗，他死了。这个医疗体系的受惠者往往是那些保险公司，而不是他们。”,奥式医改修正条款详解,协调后的医改议案仍然只字未提“公共医保”这一医改初衷，但民主党通过细节上的修改挽回了一些面子。一、法案重点是强制雇用50名以上的中小企业资方，须为员工买医疗保险。二、保险公司不能因为受保人得了急病、重病和慢性病恶化而中断保险。梁医生说，如果有上述情况发生，受保人应向保险公司据理力争。三、“医疗改革法案”对申请州府医疗补助的条件放宽，例如现时规定个人年收入1万元的贫穷线符合取得“白卡”，新规定提高至1万5000元，家庭提高至2万元，年收入低于3万元都符合资格。四、新议案则规定，除“工资税”，年薪超过25万美元的个人必须将资本增值、股息、利息和其他非劳动收入(即投资利润收入)一并纳入总收入后计算税率。此举将对中产阶级更为公平。医改法案2014年全面实施后，全美国3200万没有医疗保险中低收入民众，将纳入受保范围。全美95%的公民纳入医保范围,中国？,2003年-2007年，中国医疗卫生支出占同期财政支出的比重为3.56%，比发达国家低很多，如：美国(2000年)为20.5%，德国(1998年)为18.89%，英国(1999年)为15.41%，法国(1997年)为21.71%。2006年9月，卫生部副部长殷大奎在中欧国际工商学院健康产业论坛上，公开了上千亿医疗卫生支出的秘密，中国政府每年投入的医疗费用中，80%花在了850万党政干部身上。当年，全国卫生总费用约为7000亿元，占GDP的5.6%。其中，政府投入占卫生总费用的17%，约1190亿元。,2008年，温家宝总理作政府工作报告时说，中国财政用于医疗卫生的支出五年累计6294亿元，比前五年增长1.27倍。在财政的医疗卫生投入占整个财政支出的比重，从2008年的4.57%提高到2011年的5.35%。财政卫生投入，2009年是3000多亿元，2010年是4000多亿元，2011年是5000多亿元。,最近的增长态势,人力资源和社会保障部医疗保险司副司长李忠日前透露，2010年中国卫生总费用预计达到19600亿元，人均卫生费用1440.3元。而2005年卫生总费用仅为8000多亿元。“十一五”期间卫生总费用增幅达每年13%以上，超过了GDP的增长幅度。2005年以来，个人负担医疗费用的比例下降了14.8%，但个人负担的绝对数从4000多亿元增加到了6000多亿元。,储蓄医疗保险模式新加坡,储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式。主要代表国家是新加坡，主要包括“3M”计划：保健储蓄计划（Medisave）健保双全计划（Medisheild）保健基金计划(Medifund),(1)保健储蓄计划,1984年建立。公积金会员每月须把部分公积金存进保健储蓄账户，缴费比例因投保年龄不同而不同：年龄在35岁以下为月薪的6%；3544岁，为月薪的7%缴纳；45岁及以上，按8%缴纳。公积金会员还可以动用保健储蓄账户的存款，为本人或是任何一个直系亲属如配偶、父母支付在当地的医疗费用。,此外，为杜绝由于账户上存款过多，造成会员不必要的提取和小病大治的道德风险，公积金局对医疗储蓄账户设置了存款顶限。55岁以下的会员，保健储蓄存款顶限是2.2万新元，超出部分自动转移到其公积金普通账户上。,(2)健保双全计划,这是一项大病医疗保险计划。保健储蓄计划对发生一般医疗费用的居民来说已经能保障，但对因患重病和慢性病等花费多的国民来说，账户资金可能不够。为此，从1990年7月开始，公积金局又实施了“健保双全计划”。它允许会员通过公积金保健储蓄账户投保，确保会员有能力支付重病治疗和长期住院而保健储蓄不足的费用。,1994年7月，公积金局又推出了“增值健保双全”计划。与健保双全计划相比，增值健保双全计划须缴付的保费稍高，相应支付待遇也较高。“增值健保双全”分A计划和B计划。在A计划下，会员一年可索偿高达7万元，终生最高补偿额为20万元；在B计划下，会员一年可索偿高达5万元，终生最高补偿额为15万元。,(3)保健基金计划,这是一项由政府出资建立基金、对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助的计划。政府拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。,此外，新加坡政府向公立医院提供医疗津贴：一类是基本的门诊费用。每名患者平均获得50%的医药津贴；二是住院费用。政府对公立医院按病房等级提供经费补助，病房等级越低，医疗津贴越高。3M计划，加上政府额外提供的医疗补助，相辅相成，使每个国民都能够获得基本医疗服务。2005年，病人索偿后所需承担的医药费从60减少到40。学者誉为“公私兼顾和公平有效”的制度。,二、中国全民医保的理论与实践,国家发改委于2006年底下发了医药行业“十一五”发展指导意见。意见表示，新的卫生体制改革目标是：2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。,全面医保的理论之争,目标上-人人享有基本医疗保障费用上-全民免费医疗？范围上-全民有医疗保障全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险,陕西神木实施“全民免费医疗”,陕北的一个县城神木，从2009年3月1日起实施“全民免费医疗”制度。政策低调推行两月有余，神木县今天（22日）首次正式向外公布，3月份为患者报销医疗费960万元，4月份报销医疗费1270万元。,根据神木县全民免费医疗实施办法(试行)，这项政策名为“全民免费医疗”，但实际上也设置了一些门槛:必须是参加了城乡居民合作医疗、职工基本医疗保险的患者。门诊不予报销，实行医疗卡制度，每人每年享受100元门诊补贴；住院给予报销，但设定了起付线：乡镇医院为每人次200元，县级医院为400元，县境外医院每人次3000元。起付线以下费用患者自付，以上费用由财政买单。每人每年报销上限为30万元。,请听卫生部长陈竺的评价：,三、中国补充医疗保障建立的必要性与定位,建立补充医疗保障的必要性基本医疗有限责任的要求减少疾病风险损害的要求,补充医疗保障的定位分散基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险。,我国的补充医疗保障体系,社会性补充医疗保障大额医疗费用互助保险企业补充医疗保险模式社会医疗救助,商业性补充医疗保险体系,公务员医疗补助,企业补充医疗保险,职工医疗互助保险,社会性补充医疗保险（面向基本医疗保险对象）,基本医疗保险（面向城镇全体职工）,社会医疗救助（面向城镇特困人员）,补充医疗保障体系框架图,城镇多层次医疗保障体系,基本医疗保险,社会统筹,个人账户,补充医疗保险（大额医疗互助+企业补充保险）,商业医疗保险（团体险+个人险）,社会医疗救助（城市低保人员基本医疗）,住院医疗,门诊医疗,超额部分,超额部分,北京市基本医疗保险制度,企业按职工工资总额的6%缴纳,在职职工个人按本人工资2%缴纳（工资超过300%部分不做为基数）,一级医院、二级医院、三级医院（职工统筹基金支付比重、其余自付）起付1万元85%82%80%13万元