CRRT在危重病中的应用傅强.ppt

全身炎症反应综合征（SIRS）多脏器功能障碍(MODS),全身炎症反应综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征(MODS),炎症因子的“瀑布效应”,“多米诺骨牌”式的序贯器官功能损害,失控性全身炎症反应,势均力敌,强力支撑（机械通气、CRRT、ECMO）,一、连续性血液净化发展史,1977年Kramer创造了CAVH，首先将持续性血滤引入血液透析领域，克服了传统的间歇式血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗缺陷。1979年Bishoff等提出CVVH，CVVH需要血泵驱动血液循环系统和容量平衡控制系统。1980年Paganini提出缓慢连续性超滤（SCUF），以对流的方式清除溶质。1982年美国FDA批准CAVH在ICU的应用1984年Geronemus等提出CAVHD，大大提高了对小分子物质的清除率，使尿毒清除率达到24-26L/24h.1985年Wendon等提出CAVHDF，使弥散和对流相结合，大小分子清除率均提高。随着单针双腔管的问世，在CVVH后相继衍生出CVVHDF，CVVHD，CVVSCUF等。1992年Ronco等提出CHFD是对流及弥散最优化的组合，弥补了中分子物质清除不足，尿素清除率可达到60L/24h；Grootendorst等提出CVVH，每天输入置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过（HVHF）。1995年加州圣地亚哥召开了国际第一届连续肾脏替代治疗（CRRT）会议，对有关CRRT技术进行了统一命名。1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议。1998年Tetta等提出联合血浆滤过吸附（CPFA）。我国在90年代初引进了该项技术并用于危重病。,血液透析HD连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化CBP多器官功能支持MOST,血液净化的发展,从肾替代疗法到连续血液净化,1.CAVH2.CVVH3.CAVHD4.CVVHD5.CAVHDF6.CVVHDF,7.SCUF8.HVHF9.CHFDDFPPPA12.CPFA,二、连续性血液净化模式,血液透析,血液滤过,血液滤过超滤,血液滤过吸附,弥散,对流,吸附,模式示意图,血浆吸附,双重血液滤过,血浆置换,血液透析滤过,血滤是模仿肾小球的滤过功能，在静静脉间连接高通量滤器，在泵的驱动下形成体外循环，从体内均匀地超滤出水分和溶质。,白蛋白循环20%白蛋白600ml白蛋白透析液循环流速与血流速相等,透析液流速床旁透析治疗50ml/min在线透析治疗250ml/min,分子吸附再循环系统(MARS)MolecularAdsorbentRecirculatingSystem,ConventionalDialysate,High-fluxMembrane,Charcoaladsorber,bilirubinadsorber,High-fluxMembrane,SubstitutionFluidforHemofiltrationContainingAlbumin,*,*,ContinuousAlbuminPurificationSystem(CAPS),血液净化机,后稀释,前稀释,滤过透析,连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）,CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）同属近年来ICU治疗中最重要的进展之一。,优点：血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质（对流和吸附）改善脓毒血症相关的免疫麻痹作用维持内环境稳定营养改善好,不足：需要连续抗凝；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。,CRRT在危重病中的应用,重症急性肾功能衰竭全身炎症反应综合征(SIRS)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)多脏器功能障碍综合征(MODS)重症急性胰腺炎(SAP),CRRT治疗MODS,在ICU中开始CRRT的标准,少尿(12h尿量30mmol/L)，高钾血症(K+6.5mmol/L或K+快速上升)，怀疑有与尿毒症相关的疾病(心包炎、脑病、神经病、肌病)，严重的钠离子紊乱(Na+160mmol/L或39.5)，临床上明显的器官水肿(尤其是肺)，有肺水肿或ARDS危险性但需大量输入血液制品的凝血机制障碍者。达到一项标准时可行CRRT，达到2条标准时必须行CRRT，虽未达到所提到的标准但出现精神错乱时也应行CRRT。对于严重全身感染及感染性休克病人应及时治疗，在肾脏或其他器官功能衰竭出现之前行血液净化治疗。,BellomoR,RoncoC.Bloodpurificationintheintensivecareunit:EvolvingconceptsJ.WorldJSurg,2001,25:677-683.,滤器的选择,CBP治疗效果在很大程度上取决于滤器膜的优劣，但优质滤器具有良好的生物相容性，高流量以及较高的吸附特性。滤器的选择应根据不同的病人，不同的疾病阶段，以及不同的致病因子，强调个体化治疗是CBP治疗中选择滤器的标准。CRRT使用的高通透性滤器能通过吸附和对流清除分子量达300,000的分子，大部分细胞因子分子量为10,000-300,000的中分子物质，如肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-（IL-1）、白细胞介素-（IL-6）、白细胞介素-（IL-8）、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。,内毒素1000000-20000000-17,000IL-117,000IL-626,000IL-88,00010,000,淀粉酶50,00060,000脂肪酶48,000磷脂酶A213,00014,0003a9,000,部分致病物质分子量(Dalton),滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同，高通透性合成膜如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）等，有一疏水性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使之清除。生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9及一些细胞衍生物浓度明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。,中空纤维丝平面电子显微镜图像,血液滤过器,治疗时机和持续时间,时机上强调早(起病72h以内，且越早效果越显著)。持续时间方面强调在调节好体液平衡基础上，全身炎症反应的临床表现缓解应该终止CBP(脉搏90次/min，呼吸2O次/min)合并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗时间应适当延长。,张树友等提出CBP治疗SIRS及脓毒症治疗中止的指征，以总疗程4872h为基础，在无水电解质酸碱平衡紊乱的情况下，若治疗48h时P90次/min和R20次/min，则中止CBP治疗；若治疗48h时P90次/min和R20次/min，则一律于CBP治疗达72h后中止治疗。文献报道CBP治疗脓毒症过程中，若CRP、IL-6、IL-10持续升高，HLA-DR持续低表达，或上述指标无变化病人，则易出现MODS，死亡率高达70%，此类病人应及时停用CBP，并给予有关治疗措施。,CBP剂量,1、患者处于不稳定的代谢状态(重症感染、酸中毒、消耗、营养支持)。2、CBP时血流量、再循环量、血液滤过器凝血、有效透析时间及输液量均影响透析剂量的测定。3、CBP治疗剂量“肾脏替代的剂量”超滤率为14002400ml/h2035ml/(hkg)，相当于传统剂量“治疗