（伦理学专业论文）关于构建和谐医患关系的伦理思考.pdf

中文摘要 医患关系是社会关系中的一种很重要的人际关系。医患关系的本质是医生 与患者提供与接受医疗服务，他们之间有一个共同的目标就是要战胜疾病，减 少痛苦，保障健康和生命安全。医患关系的状况跟人们的利益、人们的身心健 康密切相关，更影响到社会主义和谐社会的建设。因此加强医患沟通、构建和 谐的医患关系，有着极为重要的社会意义。 在我国以前的计划经济时期，医院是政府办的公益事业单位，承担着医疗 服务和政府救济双重职责。那时，城市中有着正规工作单位的人们享受公费医 疗，没有工作单位的普通居民生病求医交的费用也很少；农村实行合作医疗， 农民看病也不用花许多钱。在这样的体制下，医患之间没有太多的经济利益纠 葛。那时的医患关系是比较单纯、干净的医疗关系。 自改革开放和实行市场经济体制以来，医疗体制也进行了改革。医院也被 要求市场化，减退了公益色彩，必须自谋利益。患者看病都要足额交费。于是， 医患关系发生了很大的变化。医患之间既有医疗关系又有了经济利益关系。近 几年医患关系发生巨大变化，有些医方和患方在处理彼此关系上都不够妥当， 造成一些纠纷甚至激烈的冲突。医患关系比较紧张主要表现为：医患之间彼此 缺乏信任，医疗纠纷增加；在医疗活动中发生过度检查现象使医疗费用过高， 有的医院还乱收费；医务人员收受红包、回扣等行业不正之风一定程度的存在， 败坏了医务人员的形象；个别患者或患者家属伤害医务人员，干扰正常的医疗 秩序，甚至危及医务人员人身安全；看病难、看病贵导致患者不满情绪增加； 社会对医务人员的总体评价负面形象增加，社会舆论压力加大等等。 从伦理道德视角看，医患关系也是一种道德关系。医患关系中的非技术关 系，主要是道德关系。信息不对称可能造成医患双方权利义务不明确，带来大 量道德风险，加剧医患矛盾。这对于医疗行业健康成长以及构建和谐医患关系 十分不利。我们要重视探讨医患关系中的道德风险的成因以及如何防范道德风 险。我们必须明确在医患关系中双方分别有着怎样的权利和义务。 从伦理道德角度说，在处理医患关系上，医务人员和患者都享有一定权利， 也都承担一定的义务。彼此双方都应该以善的理念和态度善待对方。医务人员 在医疗活动中，应该树立“以病人为中心”的理念和态度，尊重患者和善待患 者，一切为患者着想，认真为患者服务。医务人员在处理与患者的关系上应该 遵循的道德原则有自主原则、尊重原则、有利原则和不伤害原则。医务人员应 该认真把患者知情同意权落到实处。医院应该建立伦理委员会，抓好医德医风 建设，完善患者投诉机制。患者在求医时，也应该遵循社会公德和人际道德规 范，善待医务人员。患者应该尊重医务人员，听从医务人员的诊疗举措，如果 有意见要采取合法合理的方式来反映和求得解决。 关键词：医患关系体制改革权利义务道德规范 a b s t r a c t p h y s i c i a n p a t i e n tr e l a t i o n s h i p i sas o c i a lr e l a t i o n s h i pi s v e r yi m p o r t a n t i n r e l a t i o n s h i p s p h y s i c i a n - p a t i e n tr e l a t i o n s h i pi s t h ee s s e n c eo fd o c t o r sa n dp a t i e n t s r e c e i v i n gm e d i c a ls e r v i c e sa n db e t w e e nt h e mh a v eac o m m o ng o a li st of i g b td i s e a s e ， r e d u c e s u f f e r i n g ，p r o t e c t t h e h e a l t ha n ds a f e t y t h es t a t u so fd o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i pw i t ht h ep e o p l e si n t e r e s t s ，p e o p l e sp h y s i c a la n dm e n t a l h e a l t ha r e c l o s e l yr e l a t e d ，w i l la f f e c t t h ec o n s t r u c t i o no fah a r m o n i o u ss o c i a l i s ts o c i e t y t h e r e f o r e ，s t r e n g t h e n i n g t h ep h y s i c i a n - p a t i e n tc o m m u n i c a t i o na n dh a r m o n i o u s r e l a t i o n sb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t s ，h a sav e r yi m p o r t a n ts o c i a ls i g n i f i c a n c e i n0 1 1 i p r e v i o u sp l a n n e de c o n o m yp e r i o d ，t h eh o s p i t a li sg o v e r n m e n t r u nw e l f a r e i n s t i t u t i o n s ，m e d i c a ls e r v i c e sa n db e a r t h ed u a lr e s p o n s i b i l i t i e so fg o v e r n m e n t a s s i s t a n c e a tt h a tt i m e ，t h ec i t yh a saf o r m a lw o r ku n i t sf o rp e o p l et oe n j o yf r e e m e d i c a lc a r e ，n ow o r ku n i tt op a yt h eo r d i n a r yr e s i d e n t so ft h ec o s to fi l l n e s sa n d r a r e l ys e e km e d i c a la d v i c e ；r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lp r a c t i c e ，f a r m e r sd on o th a v et o s p e n dal o to fm o n e yt os e ead o c t o r i nt h i ss y s t e m , t h ep a t i e n ti sn o tm u c hb e t w e e n t h ee c o n o m i ci n t e r e s t so fd i s p u t e s a tt h a tt i m et h ed o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i pi s r e l a t i v e l ys i m p l e ，c l e a nm e d i c a lr e l a t i o n s h i p s i n c et h er e f o r ma n do p e n i n g u pa n di m p l e m e n t a t i o no fam a r k e te c o n o m yh a s a l s ob e e nr e f o r m e dh e a l t hc a r es y s t e m h o s p i t a l sa r ea l s or e q u i r e dt om a r k e t , r e d u c t i o no ft h ep u b l i cs e r v i c ei m a g e ，m u s tb es e l f - i n t e r e s t p a t i e n t ss h o u l ds e ea d o c t o ri nf i g lp a y m e n t t h u s ，p h y s i c i a n - p a t i e n tr e l a t i o n s h i ph a su n d e r g o n eg r e a t c h a n g e s r e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t sh a v eb o t hm e d i c a le c o n o m i c i n t e r e s t s d o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i pi nr e c e n ty e a r s ，t r e m e n d o u sc h a n g e s ，a n ds o m e m e d i c a ls i d ea n dt h ec o n t r a c t i n gp a r t i e si nd e a l i n gw i t hm u t u a lr e l a t i o n sa l en o t e n o u g hp r o p e r l y ，r e s u l t i n g i nan u m b e ro fd i s p u t e sa n de v e nv i o l e n tc o n f l i c t p h y s i c i a n - p a t i e n tr e l a t i o n s h i ps t r a i n e dm a i n l ya sf o l l o w s ：l a c ko ft r u s tb e t w e e n d o c t o r sa n dp a t i e n t s ，m e d i c a ld i s p u t e si n c r e a s e ；i nt h em e d i c a la c t i v i t yo c c u r r i n gi n t h ep h e n o m e n o no fe x c e s s i v ee x a m i n a t i o nt h a tm e d i c a lc o s t sa l et o oh i g h , a n ds o m e m h o s p i t a l sa l s oa r b i t r a r yc h a r g e s ；m e d i c a lp e r s o n n e lr e c e i v ea r e de n v e l o p e ，k i c k b a c k s ， e r e t h ep r e s e n c eo fu n h e a l t h yd e g r e e ，t a r n i s h e dt h ei m a g eo fm e d i c a lp e r s o n n e l ； i n d i v i d u a lp a t i e n t so rf a m i l i e so fp a t i e n t sw i t l lm e d i c a lp e r s o n n e l 蜘u r y ，i n t e r f e r e 晰t 1 1n o r m a lm e d i c a lo r d e r , a n de v e ne n d a n g e rt h es a f e t yo fm e d i c a ls t a i f ；m e d i c a l t r e a t m e n ti sd i f f i c u l ta n de x p e n s i v el e a dt oi n c r e a s e dp a t i e n td i s s a t i s f a c t i o n ； c o m m u n i t yo v e r a l le v a l u a t i o no ft h em e d i c a ls t a f ft oi n c r e a s e t h en e g a t i v ei m a g e ， s o c i a lp r e s s u r e so fp u b l i co p i n i o na n ds oo n f r o ma ne t h i c a lp e r s p e c t i v e ，t h ep h y s i c i a n - p a t i e n tr e l a t i o n s h i pi sam o r a l r e l a t i o n s h i p d o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i pi nn o n - t e c h n i c a lr e l a t i o n s ，p r i m a r i l yam o r a l r e l a t i o n s h i p i n f o r m a t i o na s y m m e t r yb e t w e e n d o c t o r sa n d p a t i e n t sr i g h t s a n d o b l i g a t i o n sm a yr e s u rn o tc l e a r , b r i n g i n gal o to fm o r a lh a z a r d ，i n c r e a s i n gp a t i e n t c o n t r a d i c t i o n t h i si sh e a l t h yg r o w t hf o rt h em e d i c a li n d u s t r ya sw e l la sh a r m o n i o u s r e l a t i o n sb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t si sv e r yu n f a v o r a b l e w es h o u l dp a ya t t e n t i o n t od o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i po ft h ec a u s e so fm o r a lh a z a r da n dh o wt op r e v e n tm o r a l h a z a r d w em u s tb ec l e a rt h et w os i d e sw e r ei nt h ed o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i ph a s w h a tr i g h t sa n do b l i g a t i o n s f r o mt h ee t h i c a lp o i n to fv i e w , i nd e a l i n gw i t ht h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o r s a n dp a t i e n t s ，m e d i c a ls t a f fa n dp a t i e n t sa r ee n t i t l e dt oc e r t a i nr i g h t s ，b u ta l s oh a v e c e r t a i no b l i g a t i o n s b o t hs h o u l db eg o o dt oe a c ho t h e r si d e a sa n da t t i t u d e st ot r e a t e a c ho t h e r m e d i c a ls t a f fi nt h em e d i c a la c t i v i t y ，s h o u l de s t a b l i s ha ”p a t i e n t - c e n t e r e d ” p h i l o s o p h ya n da t t i t u d e ，r e s p e c tf o rp a t i e n t sa n dt r e a tp a t i e n t s ，a l lf o rt h es a k eo f p a t i e n t s ，s e r i o u sf o rt h ep a t i e n t s m e d i c a ls t a f fa n dp a t i e n t si nd e a l m gw i t ht h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h em o r a lp r i n c i p l e s s h o u l db ef o l l o w e dt h ep r i n c i p l eo f a u t o n o m y , r e s p e c tf o rt h ep r i n c i p l eo fb e n e f i tp r i n c i p l ea n dt h ep r i n c i p l eo fn oh a r m m e d i c a lp e r s o n n e ls h o u l ds e r i o u s l yi m p l e m e n tt h ei n f o r m e dc o n s e n to fp a t i e n t s h o s p i t a le t h i c sc o m m i t t e e ss h o u l db ee s t a b l i s h e d , d oag o o dj o bm e d i c a le t h i c s ， i m p r o v ep a t i e n tc o m p l a i n tm e c h a n i s m s p a t i e n t ss e e kt r e a t m e n t , t h e ys h o u l df o l l o w p u b l i cm o r a l i t ya n di n t e r p e r s o n a le t h i c s ，t r e a t i n gm e d i c a lp e r s o n n e l p a t i e n t ss h o u l d r e s p e c tt h em e d i c a ls t 嘁m e d i c a lp e r s o n n e ll i s t e nt ot h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t i v i n i t i a t i v e s ，t ot a k el e g a la d v i c ei ft h e r ei sar e a s o n a b l ew a yt or e f l e c ta n ds e e kt o r e s o l v e r e f o r m k e yw o r d s ：d o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i p r i g h t sa n do b l i g a t i o n s e t h i c s v 引言 引言 一、研究目的 医忠关系是医务人员与患者及其家属在医疗活动中所结成的社会关系。人 吃五谷杂粮，经受风霜雨雪，天天在自然界和社会中生活和工作，难免生灾害 病，而生病了就要求医问药，与医务人员打交道，所以，医患关系也就必然成 为社会关系中一种重要的人际关系。当前，我国在构建和谐社会的过程中，毫 无疑问也应当重视构建和谐的医患关系。如果医患关系不和谐，也会不利于社 会的稳定和发展。另外，医患关系也是医疗实践活动中最基本的人际关系，这 一关系的协调与否直接影响着整个医疗卫生领域实践活动的开展与良性运转。 良好的医患沟通是实现以患者为中心、减轻患者心身痛苦、创造最佳心身状态 的需要，是促进医患间理解与支持、提高i 鱼立效果的需要。 自改革开放以来，我国的医疗体制也进行了一些改革，医院在接收病人、 施加诊疗、收取费用上具有了自主性。病患者在求医治疗时必须付费。现在的 医患关系跟以前大不相同了，在治疗关系中还夹杂着经济利益关系。这些年来， 我国的医患关系在总体上是和谐的。但在总体和谐状况中也存在着不和谐现象， 医疗纠纷时有发生且日益增加，甚至在有的医院还发生了医患之间的严重冲突。 这引起了社会各界人士的广泛关注。 二、研究意义 随着市场经济的发展，法制建设的进一步完善，全民法制意识日益增强。 人们对医疗保健的需求不断提高，我国医患关系呈现出医忠交往经济化、医患 需求多元化、医患心理上的情感化等新的发展趋向，医患利益冲突日益明显， 医患关系呈现多元化趋势。医患关系日趋紧张，医疗纠纷发生率大幅度攀升， 相互间的不信任情绪加深，正确处理好医患关系已成了目前全社会的迫切愿望。 而医患关系是一种伦理关系，协调和改善医患关系，伦理手段仍然是一个重要、 有效的途径。 在当前，医患关系的不和谐现象主要表现为：有些医院随意抬高药价，个 别医院乱收费，一些医护人员诊治马虎、态度粗暴，有的医务人员收受红包； 鲞三塑垄塑塑垦墨叁至塑丝墨昼耋 个别患者或患者家属干扰正常的医疗秩序，甚至危及医务人员人身安全。在这 些不和谐的现象中，医务人员和患者及其家属两个方面，都有些行为在道德上 是不应该的。因而，可以并且应当从伦理道德角度上分析医患关系，提出解决 乃至防止医患纠纷的对策，构建和谐的医患关系。另外，医患关系目前的现状 和存在的问题，是发展中遇到的问题，其解决不可能一蹴而就，我们一定要抱 着积极的建设性的态度，从点滴做起，不断优化大环境和小环境，使医患关系 向着良性的方向发展。 本文认为，医患关系是提供服务与接受服务，他们之间有一个共同的目标 就是要战胜疾病，减少痛苦，保障健康和生命安全。医务人员和患者之间必须 相互信任和理解，并彼此尊重和互相协作。因此，加强医患沟通、构建和谐的 医患关系，一方面，在医疗实践中有着极为重要的现实意义；另一方面，对构 建社会主义和谐社会也具有十分重要的理论和实践意义。为此，本文就如何构 建和谐的医患关系进行伦理学探讨。 三、国内外研究现状 医患关系古今中外都有。我国当前的医患关系，跟世界上其他许多实行市 场经济体制国家的医患关系相类似。国外有些学者重视研究医患关系。我国近 几年也有学者开始研究新时期的医患关系。他们以各国国情为基础，结合具体 的实例，取得了诸多研究成果。 在国外，学者们提出了几种基本医患关系模式，如主动一被动型、指导一 合作型、共同参与型等，并在此基础上提出在各种模式下存在的医患关系问题， 已经取得了令人瞩目的成绩。 国内医患关系问题研究的起步相对较晚，国内专家主要从以下几个方面对 医患关系问题展开研究：首先，我国专家从本国国情出发，提出了当代医患关 系的四种模式：家长制式、知情式、解释式、慎重或分有式；其次，深入研究 了关于医患关系紧张产生原因并且也提出诸多行之有效的医患关系改善的途 径。 四、研究方法 在论文写作过程中，本文立足现有资料，力求先掌握大量有关医患关系的事 例，从中总结出当前医患关系问题的道德根源，同时参考国内外有关医患关系的 2 引言 分析和界定，掌握医患关系的性质和特点，然后进一步分析医患关系问题中涉及 的伦理和道德标准，最后提出解决医患关系问题的策略以及相应的道德要求。 关于构建和谐医患关系的伦理思考 第一章我国体制改革以来医患关系的变化 及道德状况的恶化 第一节我国体制改革以来医患关系发生巨大变化 医患关系是社会关系中的一种很重要的人际关系。它跟人们的利益、人们 的身心健康密切相关，更影响到社会主义和谐社会的建设。自改革开放和实行 市场经济体制以来，我国的医患关系随着医疗体制的变化和人们观念的变化而 发生着相应的变化。在社会转型时期，出现了许多以前未曾出现的问题，医患 关系有所恶化，其中包含着道德状况的恶化。我们必须正视当今社会中医患关 系方面出现的问题，从伦理道德角度加以研究，为协调医患关系、化解医患纠 纷提出一些建议和对策。 近些年来，随着社会的全面变革，我国的医疗体制发生了重大的变化，由 过去计划经济时期的公费医疗变为市场经济体制下的自费医疗( 虽然人们也能 享受“医保 ，但自己必须拿出一些检查治疗费用) 。医疗体制的改变必然地 带来了医患关系的改变，也导致了许多新的医患矛盾的出现。 一、医疗体制改革前医患之间主要是医疗关系 在我国以前的计划经济时期，医院是政府办的公益事业单位，承担着医疗 服务和政府救济双重职责。公立医院一直是作为社会基本医疗保障和公共卫生 服务的主体而存在，承担着救死扶伤、防病治病的社会责任，是实现政府保护 国民健康、维持社会稳定政策目标的重要基础。政府举办公立医院的初衷，是 为群众提供廉价有效的医疗服务。当时医院流行的口号是“救死扶伤，实行革 命的人道主义 。 “那时，城市中有着正规工作单位的人们享受公费医疗，没有工作单位的 普通居民生病求医交的费用也很少；农村实行合作医疗，农民看病也不用花许 。吴煦东医患沟通存在的问题及解决思路川医院管理论坛, 2 0 1 0 , 1 0 ( 6 ) ：5 5 4 笙二童墨里竺型墼兰坠查堕璺差墨堕銮些垦壅堡鉴堡塑垩垡 多钱。 o 在这样的体制下，医患之间没有太多的经济利益纠葛。医生不拿药商 回扣，根本不会想到为了多拿回扣而随意给病人开许多贵重的药，欺诈患者捞 钱。医生如何对待患者，更多的是取决于医院的规章制度和医生自身的工作职 责和职业道德。患者若对医生有意见，也大都只是关于医疗技术、医疗效果方 面的意见。那时的医患关系是比较单纯、干净的医疗关系。那时的医疗水平不 是很高，但那时的医患纠纷不多。 二、医疗体制改革以来医患之间既有医疗关系又有经济利益关系 在社会经济体制改革以来，医疗体制也进行了改革。医院也被要求市场化， 减退了公益色彩，必须自谋利益。患者看病都要足额交费。于是，医患关系发 生了很大的变化。医患之间既有医疗关系，又有了经济利益关系。 首先，随着面向市场经济环境下的医疗改革，医院逐步从政府身上脱离。 医院事实上成为医疗服务提供者，将医疗服务作为一种特殊的商品，在市场环 境下和患者进行交易“尽管政府从道德层面依然对医院进行人道主义的倡导， 但医院从市场运作的角度，面对自我运作的经济压力，往往将没有支付能力的 患者拒之门外。而患者受传统思维影响，则认为医院应该无偿履行救死扶伤的 义务。 圆 第二，快速增长的医疗需求与医疗水平之间的矛盾越来越明显。改革开放 后，社会经济得到快速发展，人民生活水平得到很大提高，同时对医疗服务质 量的要求也越来越高。尽管医院迫于市场竞争压力，也会自发购置新的设备、 提高医疗技术，但医改后政府不再负担医院的资金投入，而且政府对于医院公 益性质的定位使得医院不能和企业一样放手追逐利润，医院有限的资金回报难 以保证足够的资金投入，因此和人民生活水平提高的速度相比，医院在医疗设 备、医疗环境、人才培养等方面整体滞后，制约了医疗水平快速提高。国内很 多医院依然延用着上世纪8 0 年代的医疗设备，对于高精尖设备望而兴叹。和其 他一些行业相比，许多医院简陋破旧的环境为公众所批评。 第三，传统医德与医疗风险之间也面临众多冲突。中国传统文化是以儒家 文化为基础、兼取道家、佛家等百家文化的融合文化，深深影响着中国古代医 。卢建华，吴建国，潘睿，等我国现阶段医忠关系的社会学研究阴中国医院管理，2 0 0 4 ，2 4 ( 2 ) ：7 0 雪冷明祥市场经济条件下医患矛盾的利益视角【刀中国医院管理，2 0 0 4 , 2 4 ( 2 ) ：6 8 5 茎王塑垄塑堂堕墨茎墨堕丝墨星耋 生操守。传统医德核心表现为“仁”，即对生命的充分尊重，“医乃仁术、济 人为本”、“贵义贱利，自正己德 等成为传统的医生行医的立足之本。在 具体的治疗过程，则体现在让病人付出最小的代价治疗病痛。作为患者，则以 “用医不疑” 态度求医问药。随着医疗改革的进程深入，患者付费治疗的同时， 也从消费者的角度，对医疗服务和效果有更高期望，维权意识大大增强。 医生在提供医疗服务的同时，也面临漏诊误诊的投诉，规避风险的本能促 使医生产生并不利于患者的行为。比如以下情况：一个发烧头痛的病人，医生 是可以凭初级诊断和经验诊断出是感冒，开药可能1 0 元钱就够了；但因好多疾 病早期也有类似症状，如流脑、寄生虫病、脑血管病早期等等，医生为了排除 漏诊误诊的可能，则可能要求患者进行一系列排除性检查，如血、尿、便常规 检查，对于年纪大高血压的病人甚至可以让他做心电和c t 等，导致患者多支付 几百元甚至上千元。于是出现了这样的二难局面：若减轻了病人负担，则可能 面对漏诊误诊指控；如果避免了自己的风险，则会大大增加患者的负担。最近， 网上就流传着一个关于医生如何规避风险的热门帖子医生自我保护必读3 1 条真话。一名医生这样写道：“诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地 ；“风险大的手术别做，不讲理的人别做 ；“该下病危下病危，该下病重 下病重，然后让家属签字” ；“不敢签字，你宁肯不做这台手术 。；“记住 病人不是父母，也不是朋友。回 综上所述，由于医疗卫生管理体制内部因素和外部环境发生了变化，病人 和医院、病人和医生的关系也发生微妙的变化，今天的医疗工作者在治疗过程 中，如何在治疗疾病的同时，减少社会成本，使病人和医院、病人和医生的关 系和谐，成为医疗工作者面临的实际问题，也是解决中国当代医患关系的出发 点。 三、不良体制是产生医患关系问题的根源 。王明旭，张文医患关系的双主体性及其社会学内涵【j 】中国医学伦理学，2 0 0 4 ，1 7 ( 3 ) ：2 口王明旭，张文医患关系的双主体性及其社会学内涵【j 】中国医学伦理学，2 0 0 4 ，1 7 ( 3 ) ：5 掣陈亚新当代医学伦理学 m i 北京：科学出版社，2 0 0 3 ：7 8 固佚名医院暴力何时了【e b o l 】h t t p ：，w w w c h i n a n u r c o r n , 2 0 0 5 1 1 0 8 田佚名医院暴力何时了【e b o l 】h 却：，w w w c h i n a r l u l s e c o r n , 2 0 0 5 1 卜0 8 毋佚名医院暴力何时了【e b o l 】h 卸：，w w w c h i n a n u l 舱c d r a , 2 0 0 5 1 1 0 8 o 佚名医院暴力何时了【e b o l 】h t t p ：w w w c h i n a n u r s e t o m , 2 0 0 5 1 1 0 8 西佚名医院暴力何时了【e b o l 】h t t p ：w w w c h i i l a n 1 1 r 辩c o m , 2 0 0 5 1 1 0 8 6 第一章我国体制改革以来医忌关系的变化及道德状况的恶化 医患关系的紧张，近些年似乎已经是一个人人蹙眉的社会问题。生病本来 已让患者及其家人心力交瘁，而医院混乱的环境和某些医护人员的恶劣服务态 度更会使患者及其家人不满和生气。但是，全国大多数医院又都遭遇过病人及 其家属暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况，出现患者及其家属在诊疗结束 后拒绝出院且不缴纳住院费用的情况，更有不少医院发生过病人去世后，病人 家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂的事情。 温家宝曾经指出，“我们的医患关系总体是好的，存在的一些问题根本还 在于制度。 医疗制度的改革是政府的一项重要任务，虽然它是一项世界性的 难题，但是我们应该迎难而上，毫不退缩。卫生部部长高强也指出，在构建和 谐医患关系中，医疗机构和医务人员是主导方面。他要求医院方面眼睛向内， 正视和克服自身的不足。可见，中国的高层领导已经开始充分重视医患矛盾背 后隐藏的制度弊病了。那么，在目前不和谐的医患关系下，医疗体制究竟有哪 些亟待变革的地方昵? ( 一) 医院行政制度与医患矛盾。 行政化色彩极端浓厚的医院管理体制要对医患关系紧张承担很大责任。3 0 多岁以上的人对计划经济条件下服务行业的那种恶劣态度，恐怕仍有深刻印象。 在那种体制下，服务者享有行政保护的垄断地位。而任何人只要居于垄断地位， 就不可能致力于改进服务。同时，行政化的医院内部管理体制也无法为医护人 员提供改善其服务的足够激励。如果机会、职称、职位等好处只能通过行政渠 道获得，取决于领导的青睐，那医护人员就不大可能为围绕服务患者展开竞争。 因此，现在电信、铁路、邮政等垄断行业由于面临替代性服务的竞争而大 幅度改进了其服务。但是，医院、尤其是公立医院，其垄断地位基本未受触动， 其管理体制并无重大改革，因而，那种恶劣的服务依然如故。 世界银行经济学家指出：“公立医院出现的效率低下、患者不满、资源浪 费、人才流失等问题往往是由公立医院的特性所引发的，其特点是不能根据医 院的绩效进行奖罚，缺乏改变医院行为的有效措施，结果造成医院缺乏改善运 西中华人民共和国卫生部温家宝：医患关系出现的问题根源在于制度 e b o l 】h t l p ：l l w w w m o h g o v c n p u b l i c f i l e s b u s i n e s s h t m l f i i e s w s b p m t x w b d 2 0 1 0 0 3 1 4 6 1 2 4 h t m ，2 0 1 0 - 0 3 - 0 5 7 叁三塑堡塑堕垦墨茎至塑丝堡昼耋 行绩效的动力和手段的制度环境。”目前，我国医疗服务行业仍未摆脱政府办 医院和公立医院一统天下的基本格局，公立医院处于垄断地位，民营医院、外 资医院等非公立医院一直被排斥在主流医疗服务市场之外。医疗行业缺乏有效 竞争，是现行医疗体制中最大的不足，也是群众反应强烈的医疗费用偏高的深 层原因。政府职能部门对医疗机构的规模、大型仪器的购置和新技术的采用等 都没有特别管用的监督办法。公立医院同时占据了两种体制的好处：国家投入 和市场盈利，一方面是公立医院在“以药养医的指挥捧下赚钱；另一方面， 医院准入门槛过高，使公立医院成为一种有政策“扶持 的垄断，让患者在为 不断增加的医药费埋单的时候，医疗市场又无可与公立医院抗衡的对手，导致 医疗服务效率低下、服务价格畸高。此外，行政化的医院内部管理体制也无法 为医护人员提供改善其服务的足够激励。对医疗机构而言，没有退出机制；对 内部经营者和医生而言，被取代的压力与具体的医疗服务行为之间也没有必然 联系。当医院业绩考评只考虑技术因素时，一线医务人员就会忽略自己的伦理 责任以及与病人的心理沟通；当医院分配制度和科室或医生的业务收入直接挂 钩时，就会引致医生的过度医疗。与此相适应的现象是医院设备高档化、住院 设备贵族化( 郑州人民医院豪华病房堪比豪华酒店) ，基本医疗服务的药费、 检查费过快上涨，群众越来越看不起病；医务人员的服务效率在下降，但个人 收入却在上升。 ( 二) 医院商业化与医患矛盾。 由于医疗体制改革处置不当而导致的医院商业化倾向，则让本来已经糟糕 的医疗服务状况雪上加霜。卫生部长承认，“医院的商业化倾向，也是造成医 患关系紧张的重要原因。 圆尽管目前绝大多数的医疗机构都是公立医院，但是 相当多医院的正常运行主要靠提供医疗服务收取的费用。这种机制的直接后果 是医院过分注重经济收入。 我国公立医院融资与补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收 入和药品加成收入。目前，政府对公立医院的经济补偿机制，有限的公共卫生 财政支出，平均到每家医院，根本就不够医院的日常开支。回顾公立医院改革 郑大喜构建和谐医患关系的着力点餐挤学视角的观察与思考川光明日报，2 0 0 6 ，5 ( 2 ) ：7 - 8 雪高强解决医患矛盾关键在医方踟人民日报，2 0 0 5 - i i 0 3 ( 1 5 ) 8 第一章我国体制改革以来医患关系的变化及道德状况的恶化 的历程，我们发现，公立医院改革的出发点一直都是为了减轻财政负担，而较 少关心医疗服务的公平和质量。这种起点上的偏颇，导致部分决策者在设计医 改方案时，总想套用国有企业改革模式，让公立医院像企业一样自负盈亏、自 我发展。公立医院改革始终随着国企改革的节奏而起舞，其改革的兴奋点往往 集中在创收、经营、产权和改制等问题上。“以药养医 ，“承包制 ，“二 级核算，二级分配 ，“收入减支出，结余提成计奖 等经济导向型卫生政策， 客观上让医院有了发展动力和筹资途径。卫生改革主要是靠放开某些政策和允 许一些市场化的措施，包括增加看病群众的个人支付部分，来获取国家投入不 足的补偿。市场力量主导的结果必然导致医疗资源过分集中在大城市、大医院 和高精尖技术上，不仅让社区和农村无力承担起基本的医疗功能，而且让以“高 药价、高耗材 为特征的过度医疗愈演愈烈。因此，有学者指出，“医疗服务 过度市场化倾向，政府责任不到位和伦理缺席，已将卫生改革引向功利主义的 死胡同。在医疗系统还是垄断行业的情况下，政府简单地把医院推向市场，靠 向群众就诊收费维持运行和发展，只会使医院和医生惟利是图。 圆 公立医院简单地模仿国企改革，将会导致由单一市场机制来分配基本医疗 服务的局面，只会产生不公平的结果。目前公立医院既要完成政府下达的公益 任务，又要承担筹集资金职能，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会 公益职能进行足额补偿的情况下，它们在经营上不可避免地具有趋利性，相当 多的医院仅保留公立外壳，内部运行机制却出现完全市场化倾向，通过各种创 收活动来维持自身运转。群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担医务人 员的工资、补贴，一些医院靠贷款、融资购买高级医疗设备、修建病房大楼， 相当一部分要靠患者负担的医疗费用偿还。“在这种扭曲的商业化经营体制下， 医生被迫承担了一个完全与其正当责任相反的职责：为医院创造经济收入。在 医院的收入指标压力下，医生成了推销药品的“代理人 ，千方百计向患者开 高价药、大处方。政府试图通过药价管制抑制医药费用上涨的趋势，但患者要 掏多少钱，最终取决于医生的一支笔，而医生灵活地与价格管制措施打起“游 徐萍，王云岭，曹永福中国当代医患关系研究d 订】济南：山东大学出版社，2 0 0 6 ：5 8 圆张瑶英改善医患关系促进医院可持续发展【j 】中国现代医生，2 0 0 7 ，4 5 ( 2 0 ) ：5 9 差三塑鍪塑堕墨璺羞至塑笙里昼耋 击战”国：医院和医生可轻松避开政府指令降价的药品，转而给患者开“新药”， 开价格较高的药，开有回扣提成的药。政府每次降低药价，一方面使一些价格 低廉的药品“消失”，另一方面使价格较高的“新药 层出不穷，药价反而因 政府的价格管制而水涨船高。 药品价格居高不下且不断攀升，在这种经济压 力下，患者及其家人难有好心情。话说回来，假如随着药品和医疗服务价格的 提高，医护人员的服务水平同步提高，患者及其家人也许能够得到一定心理补 偿。可我们看到的是，旧的行政化体制与新的商业化倾向相结合，已经导致了 一个最糟糕的结果：患者既付出了高得离谱的价格，得到的却是那种生硬、冷 漠的服务。 “体制最终会影响人的心灵，僵化的行政化管理体制和扭曲的商业化倾向 已经严重地腐蚀了部分医护人员的心灵。如今，医疗保健服务不仅是济世的手 段，同时也是谋利的工具，医院经营者、药品生产和推销商、医疗器械生产厂 家都将目光聚集到医疗服务这个有利可图的行业上来，并以此谋求最大限度的 利润。 圆当医生成为医院卖药、兜售检查的掮客的时候，自身欲望也被激发出 来，金钱正日益腐蚀着医生的职业伦理，一些行之有效但不赚钱的治疗方法自 然被弃之不用。在行政化管理体制下，发号施令者的骄横、服从命令者对于权 力的向往、恐惧，都足以使人们的心灵扭曲，使人们丧失起码的道德感，丧失 判断对错的能力，使有些医护人员只关心自己的得失，对于他人的痛苦漠不关 心。权力也诱发医院内部复杂的人际关系，有些医护人员倾向于将内部的恩怨 转嫁到患者身上。“当行政化体制熏陶出来的冷漠，与商业化体制激发出的对 金钱的欲望同时存在于某些医护人员心灵中的时候，患者当然得不到充满同情 心的服务。 四 第二节近几年医患纠纷和冲突时有发生 一、医务人员造成的纠纷和冲突 。方燕君，郑晓，刘婉敏医患和谐有赖诚信阴中国卫生事业管理，2 0 0 9 , ( 8 ) ：5 3 6 圆郑大喜构建和谐医患关系的着力点经济学视角的观察与思考咖光明日报，2 0 0 6 , 5 ( 2 0 ) e 黄峪生构建和谐医患关系的探讨【j 】中华医院管理杂志，2 0 0 5 ，2 1 ( 7 ) ：1 6 1 0 第一章我国体制改革以来医患关系的变化及道德状况的恶化 近几年医患关系发生变化，有些医方和患方在处理彼此关系上都不够妥当， 造成一些纠纷甚至激烈的冲突。大多数纠纷和冲突的主要责任方是医方。也有 些纠纷和冲突的主要责任方是患方。 医院乱收费现象相当普遍。许多医生要求患者过度检查。许多医生开大药 方。医疗事故增多。医生收红包现象也颇严重。这些现象使得患者及其家人非 常不满。下面几个例子即很好地印证了这个问题。 “重庆市唐先生8 7 岁的老母亲2 0 0 8 年住进重庆市五里店一医院，7 月1 2 日由于病人吃饭被噎住仅吸过一次氧，但在之后的一个半月中，病人吸氧费用 却日日出现在每天的费用清单中，直到8 月2 5 日，唐先生发现