脓毒症集束化治疗的演变.ppt

,脓毒症的集束化治疗,张舸,脓毒症与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后脓毒症患者需要紧急的评估与治疗,SurvivingSepsisCampaign,2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。2008年更新2012年再次更新2016年又一次更新,2004年的指南提出了6小时治疗目标,a）中心静脉压（CVP）812mmHgb）平均动脉压（MAP）65mmHgc）尿量0.5mLkg时d）上腔静脉或混合静脉血氧饱和度（Scvo2）70%。,Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock,EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.,RiversE,2006年将指南中具有明确降低病死率的几项核心内容和治疗措施组合形成“脓毒症的集束化治疗(survivingsepsiscampaignbundle，SSCB)”，包括6h和24h集束治疗。,6h集束治疗包括：(1)动脉血乳酸测定(2)使用抗生素前留取病原学标本(3)早期广谱抗生素治疗(4)早期目标性复苏(EGDT),24h集束治疗包括：(1)小剂量糖皮质激素使用(2)血糖控制(3)重组人活化蛋白C(4)肺保护机械通气,2012年最新的SSCB删除了原有的24h集束治疗，并将过去的6h集束治疗更改为3h和6h集束治疗,3h集束治疗包括：(1)动脉血乳酸测定(2)应用抗生素前留取血培养(3)使用广谱抗生素(4)在低血压和(或)乳酸4mmolL时，启动晶体液30mlkg进行复苏,6h集束治疗包括：(1)经初始液体复苏低血压无法纠正时，应用升压药物维持平均动脉压(MAP)65mmHg(2)经初始液体复苏血压仍低或初始乳酸水平4mmolL时，测定CVP及ScvO2（SvO2），6h复苏治疗的定量目标为CVP8mmHg，ScvO70（SvO65%）(3)如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸，复苏治疗的定量目标为乳酸恢复正常,ProCESSProMISeARISE,Protocol-basedstandardtherapyrequiredadequateperipheralvenousaccess(withplacementofacentralvenouscatheteronlyifperipheralaccesswasinsufficient)andadministrationoffluidsandvasoactiveagentstoreachgoalsforsystolicbloodpressureandshockindex(theratioofheartratetosystolicbloodpressure)andtoaddressfluidstatusandhypoperfusion,whichwereassessedclinicallyatleastonceanhour.,Duringthefirst6hours,thevolumeofintravenousfluids,2.8litersintheprotocol-basedEGDTgroup,3.3litersintheprotocol-basedstandard-therapygroup,and2.3litersintheusualcaregroup,Morepatientsintheprotocol-basedEGDTgroupthanintheprotocol-basedstandard-therapygrouportheusual-caregroupreceiveddobutamineandpackedred-celltransfusions(dobutamineuse,8.0%vs.1.1%and0.9%,respectively;P70%（ProCESS研究中为71%）。ScvO2反应的是氧供和氧耗的平衡，如何判断患者的容量状态和心输出量有更可靠地方法。,EGDT推广的意义,引起广大医护人员对脓毒症的重视早期识别，早期处理脓毒症液体复苏与容量的判断,2016年SSC指南取消了EGDT的建议，本身并未对3/6小时集束化内容进行详述SSC官网专门设置了一个Bundles的网页，以供最新的集束化指南更新，基于EDGT临床试验结果，SSC在其官网上发布了对2012版集束化治疗的修改，但只是对6小时集束化治疗中的第二点做了更新,集束化目标的修订,TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:1)Measurelactatelevel2)Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics3)Administerbroadspectrumantibiotics4)Administer30ml/kgcrystalloidforhypotensionorlactate4mmol/L,集束化目标的修订,TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS:5)Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)65mmHg6)Intheeventofpersistenthypotensionafterinitialfluidadministration(MAP2mmol/L),itshouldberemeasuredwithin24htoguideresuscitationtonormalizelactateinpatientswithelevatedlactatelevelsasamarkeroftissuehypoperfusion,抗生素使用前获取血培养,Sterilizationofculturescanoccurwithinminutesofthefirstdoseofanappropriateantimicrobial,soculturesmustbeobtainedbeforeantibioticadministrationtooptimizetheidentificationofpathogensandimproveoutcomes,Appropriatebloodculturesincludeatleasttwosets(aerobicandanaerobic).Administrationofappropriateantibiotictherapyshouldnotbedelayedinordertoobtainbloodcultures.,广谱抗生素的使用,Empiricbroad-spectrumtherapywithoneormoreintravenousantimicrobialstocoveralllikelypathogensshouldbestartedimmediatelyforpatientspresentingwithsepsisorsepticshock.,液体复苏,脓毒症患者伴或不伴休克、乳酸升高，均需要立马开始液体复苏至少30ml/kg的晶体液3小时内完成,Werandomlyassignedchildrenwithseverefebrileillnessandimpairedperfusiontoreceivebolusesof20to40mlof5%albuminsolution(albumin-bolusgroup)or0.9%salinesolution(saline-bolusgroup)perkilogramofbodyweightornobolus(controlgroup)atthetimeofadmissiontoahospitalinUganda,Kenya,orTanzania。,Fluidbolusessignificantlyincreased48-hourmortalityincriticallyillchildrenwithimpairedperfusionintheseresource-limitedsettingsinAfrica.,Thereareonlylimiteddatatosupporttheuseoffluidbolustherapyinhospitalizedchildren.FluidBolusTherapy-BasedResuscitationforSevereSepsisinHospitalizedChildren:ASystematicReview.PediatrCritCareMed.2015Oct;16(8):e297-307.,缩血管药物的使用,Urgentrestorationofanadequateperfusionpressuretothevitalorgansisakeypartofres