社保卡医保报销详解(ppt 40页)

1,持卡实时结算就医、报销流程,（企业版）,2,名词解释,3,病历手册,北京市卫生局统一制定的北京地区医疗机构门急诊病历手册,名词解释,4,社会保障卡,名词解释,5,就医结算流程,6,一、已发卡参保人员就医结算流程二、未发卡参保人员就医结算流程,7,一、已发卡参保人员就医结算流程,在已开通实时结算的定点医疗机构就医结算在未开通实时结算的定点医疗机构就医结算,8,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医挂号诊间结算,9,参保人员必须持社保卡挂号，现金交纳个人自付、自费部分的费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。（门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额报销2元，其余费用由参保人员现金交纳。在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额报销。）,挂号,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,10,参保人员就诊时，要主动出示社保卡和病历手册，并保证连续使用病历手册。定点医疗机构的医生查看并按卫生行政管理规定就患者病情如实书写病历手册。参保人员和定点医疗机构违反上述规定，发生的医疗费用，医保基金不予报销。,诊间,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,11,结算,参保人员持社保卡结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，垫付由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用。,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,12,实时结算票据,13,转诊,参保人员持社保卡和转诊单，到医院医保办公室办理审批手续,医生开具转诊单,医院医保办公室将转诊单信息写入社保卡,办理转诊后，在转入医院发生的医疗费用，可按医疗保险有关规定结算,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,14,六种特殊情况就医、全额结算后的报销流程,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,15,根据北京市人力资源和社会保障局北京市社会保障卡就医实时结算实施意见（京人社办200917号）有关规定,以下情况参保人员全额垫付后，可以进行手工报销：,1.参保人员急诊未持卡2.计划生育手术3.企业欠费4.参保后未发卡5.手工报销期间就医6.补换社保卡期间就医,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,16,以上六种情况涉及三类就医费用，即门急诊费用、急诊留观费用、异地急诊和易地安置门诊医疗费用的卡结算手工报销业务。,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,17,（一）门急诊费用,接收的材料：1、社保卡；2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；3、收费票据；4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；6、急诊诊断证明；7、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表；8、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表或北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表；9、报盘文件。,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,18,（二）急诊留观费用,1、社保卡；2、医保手册；3、处方底方；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细；6、急诊留观证明；7、北京市医疗保险转诊（院）单8、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表9、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,19,（三）异地急诊和易地安置门诊医疗费用,1、社保卡2、医保手册3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细;6、外埠定点医疗机构的转诊（院）单；7、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明；,8、外院检查治疗证明。9、北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用审核表10、北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用明细表11、异地就医情况说明,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,20,已发卡参保人员住院时，将医保手册、社保卡同时交予医院住院处。出院结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,21,特别提示,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,22,没有变化一：,持卡就医，仍需选定医院,实行持卡就医后，参保人员选择定点医疗机构的规定没有变化，门诊就医后，医疗保险基金仍然只报销个人医保手册中选定的定点医疗机构和A类、中医、专科医院发生的门诊费用。,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,23,19家A类医疗机构,中国医学科学院北京协和医院中国中医研究院广安门医院中日友好医院北京大学第一医院北京大学第三医院北京大学人民医院北京大学首钢医院北京积水潭医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学北京宣武医院,首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京朝阳院首都医科大学附属北京中医医院北京健宫医院（营利性）北京市房山区良乡医院北京市大兴区人民医院首都医科大学北京天坛医院北京市石景山医院北京世纪坛医院,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,24,没有变化二：,持卡就医门诊起付线标准和原来规定的一样，即参保人员门诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元。门诊起付线以下的医疗费用由个人全额付费，超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自负部分和自费的医疗费用。,持卡就医，门诊起付线政策没有变化,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,25,使用社保卡之前如何申报已发生的门诊医疗费用,参保人员在使用社保卡之前应尽早申报已发生的门诊医疗费用单据，仍按原流程报销。,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,26,如何查询修改卡内信息,查询社保卡需要输入密码。初始密码为本人社会保障号码的后六位。有三种方式修改密码:1、到卡服务网点修改；2、在自助终端机上自助修改；3、拨打社保卡服务热线：96102进行修改。如果密码忘了，则只能到卡服务网点办理密码重置。,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,27,除急诊未带卡、计划生育手术、企业欠费、补换卡期间、参保后未领到卡等情况以外，参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不予支付。,就医未持卡能否报销,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,28,哪些情况变化时，需到经办机构持卡办理,出现下列情形的，参保单位除按原流程办理相关手续外，还须持参保人员的社保卡和医保手册，到区县社保中心或医保中心变更社保卡卡内信息，同时重新打印医保手册中的就诊信息表。转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：1参保人员由在职职工转为退休人员2转换医疗保险险种，主要有以下几种情形：（1）在“城镇职工”与“城镇居民”医保之间转换险种（2）在城镇居民医保中由“一小”转“无业”、“无业”转“老年”（3）特殊病种审批（4）残废军人参保,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,29,提示：曾经办理过特殊病审批的参保人员，领卡后，首次持卡进行特殊病就医前，必须先持社保卡和医保手册到区县医保经办机构更新卡内信息，方可进行实时结算。,已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医,30,已发卡参保人员在未开通实时结算的定点医疗机构就医,参保人员持卡全额垫付后，参保单位根据发生的医疗费别，收取以下材料，到医保经办机构进行插卡手工审核报销。,31,（一）门急诊费用,接收的材料：1、社保卡；2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；3、收费票据；4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；6、急诊诊断证明；7、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表；8、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表或北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表；9、报盘文件。,已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医,32,（二）急诊留观费用,1、社保卡；2、医保手册；3、处方底方；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细；6、急诊留观证明；7、北京市医疗保险转诊（院）单8、北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表9、北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表,已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医,33,（三）全额结算的住院类业务,1、社保卡2、医保手册;3、住院费用结算单；4、收费票据；5、本（外）埠定点医疗机构的出院诊断证明；6、转诊转院单；7、外院检查治疗证明。,已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医,34,（四）异地急诊和易地安置门诊医疗费用,1、社保卡2、医保手册3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；4、收费票据；5、检查、治疗费用明细;6、外埠定点医疗机构的转诊（院）单；7、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明；,8、外院检查治疗证明。9、北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用审核表10、北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用明细表11、异地就医情况说明,已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医,35,二、未发社保卡参保人员到定点医疗机构就医,仍按原渠道办理。,36,门急诊费用,处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；收费票据；检查、治疗费用明细;北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）；急诊诊断证明；北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表或北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表；北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表或北京市医疗保险门