医学简版急性心肌梗死诊断与治疗.ppt

急性心肌梗死的诊断与介入治疗,福建医科大学附属协和医院心内科彭亚飞,AMI发病状况,美国患AMI90万/年，其中22.5万人死亡。至少50死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。2000年1月1日2001年12月31日期间，上海市住院期间AMI死亡率为15.2,诊断与危险性评估,急性冠脉综合征是冠心病急症,急性冠脉综合征（ACS）,易损斑块基础上血栓形成是ACS的主要病理基础,FusterV,etal.NEJM.1992;326:310318.DaviesMJ,etal.Circulation.1990;82(SupplII):II38,II46.,脂质堆积巨噬细胞聚集内部压力、张力,外部剪切力,纤维帽撕裂,大的撕裂,小的撕裂,不完全阻塞(unstableangina/NSTEMI),血栓阻塞管腔(STEMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓形成,急性冠脉综合征,目标,急诊科对疑诊的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析;对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,ST抬高或新发LBBB,ST下移、T波倒置,正常或非特异ECG,评价溶栓禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声,ASA160325mg，血清标志物,10min,目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室,入院检查：全血细胞、血脂、电解质,缺血/梗死证据,有,无,出院,观察812小时,WHO急性心肌梗死诊断,缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列变化：段抬高对诊断的特异性为91%,敏感性为46%。50病人不表现ST抬高。血清心肌标志物的升高与降低。,的血清心肌标记物及其检测时间,注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，ASTALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶,心肌梗死的重新定义,心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。,现有的技术已能识别重量6h).Healing:出现单核细胞和成纤维细胞；Healed:疤痕组织，没有细胞浸润。,根据范围大小对梗死灶分类,显微镜下梗死（局灶性坏死）小面积梗死（左心室的30）,心肌坏死的生化标志物,心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。,心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准,满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：缺血症状心电图病理性Q波或R波变低心电图提示缺血（ST抬高或压低）AMI的病理学证据。,缺血性胸痛,无ST抬高,ST抬高,非Q波MI,Q波MI,不稳定性心绞痛,心肌标志物阳性,缺血性胸痛,急性冠脉综合征ACS,NSTE-ACS的治疗选择,NSTE-ACS危险分层,在UA或NSTEMI病人中，高危组与低危组相比，早期行PCI组可明显获益以下高危病人可迅速进展为心肌梗死或死亡，应该在48小时内行冠脉造影：再发静息心绞痛ST段动态演变：ST段压低超过0.1mv或暂时（30分钟以内）的ST段抬高超过0.1mvTnT,TnI,或CK-MB升高。在观察期间出现血流动力学的不稳定严重心律失常（室速或室颤）早期的梗死后心绞痛糖尿病,NSTE-ACS的危险分层,下列临床表现对NSTE-ACS的危险评估也有一定的帮助年龄大于65-70岁已知的CAD、MI病史，或既往PCI或CABG史充血性心力衰竭，肺水肿、新的二尖瓣关闭不全返流杂音BNP或NT-proBNP水平超过上限肾功能不全,ACC/AHA关于UA/NSTEMI早期有创与保守策略的建议,I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;II类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;II类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;II类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;III类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。,ACC/AHA关于早期有创与保守策略的建议,I级建议：UA/NSTEMI患者如有下列高危特征之一行早期有创策略（A类证据）尽管采取强化抗缺血治疗，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血肌钙蛋白I/T浓度升高左室收缩功能障碍(LVEF0.40)血流动力学不稳定新出现的ST段下移复发性心绞痛/心肌缺血患者伴充血性心衰症状、S3奔马律、肺水肿或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全无创负荷试验有高危的表现持续性室性心动过速6个月内做过PCI既往做过CABG,NSTE-ACS行PCI的适应症,手术适应症建议级别和证据水平支持证据水平A或B的随机试验早期PCI（110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联0.2mV,肢体导联0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影响ST段分析)，起病时间100次/min)患者治疗意义更大；ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明,对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHAIIa类）；,ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类)高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等)，将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHAIIb类)。起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,MI溶栓治疗的禁忌证与注意点,禁忌证既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）可疑的主动脉夹层注意点/相对禁忌证入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg）既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已知的出血倾向。近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（100例/年，有心外科条件。操作标准：AMI直接PCI成功率在90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达85%以上。,急性ST段抬高/波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36内，并且血管重建术可在休克发生18内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南类)适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南II类)。AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI2级)，如可在发病12内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南II类)。,直接PCI的适应证（中华医学会）,直接PCI注意事项,在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；发病12以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的团队进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。,直接PCI注意事项,PCI途径:选择股动脉途径。指引导管选择：无特别。导丝：尽量选择尖端较柔软的导丝，不选穿透性强及超滑导丝，易进入假腔及夹层。注意导丝走向。球囊进入后先不扩张而是反复进出闭塞病变，并观察是否有血流进入。血栓负荷重的病变建议用远端保护装置。术中应及时发现室颤的发生，及时除颤，尤其是右冠。防止缓慢性心律失常的发生，右冠应放置临时起搏。,静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓出血史过敏,介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,评估STEMI再灌注方式-FromACC/AHA2004STEMIGuidelines,评估STEMI再灌注方式,步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间,JACCAugust4,2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式,步骤2：决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。,JACCAugust4,2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式,下列情况溶栓首选：早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用血管入路困难缺乏熟练PCI操作相关工作人员介入治疗时间耽搁运输时间延长Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时Contract-to-balloon或door-to-balloon时间超过90分钟,JACCAugust4,2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式,下列情况PCI首选：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon时间3小时不能确定STEMI诊断,JACCAugust4,2004;44:671-719,补救性PCI：指在溶栓治疗失败以后进行PTCA，目的在于使血管再通、挽救心肌，改善梗塞区愈合。目前认为是安全有效的。,溶栓失败后补救PTCARESCUE1,AHJ2000;139:1046,延迟PCI,溶栓成功后数小时至数天行PCI治疗，目的是预防缺血发生、改善左室重构及心功能。目前的争论：1、延迟PCI是否有益？2、PCI的最佳时间？观点是24小时至7天行PCI效果不理想，且有反复血栓形成及心脏破裂危险，主张AMI后714天知延迟PCI。但对有心肌缺血症症及血流动力不稳定者不受时间限制。,延迟PCI主要适应症,溶栓成功后有再发生缺血表现。溶栓成功后有可激发的缺血表现（运动试验或多巴酚丁胺试验）。,总结：STEMI,在有PCI能力的医院和有经验的团队，STEMI病人应选择直接PCI病人有溶栓禁忌症时应立即转运行直接PCI在心源性休克病人，紧急PCI血运重建可挽救生命,总结：STEMI,随机试验中，尽管转运时间有明显的延长,转院行直接PCI与溶栓相比在临床上可获得明显的益处，。直接PCI优于溶栓，尤其表现在胸痛症状发作到开始再灌注治疗时间在3-12小时之间的患者。直接PCI与溶栓相比可明显降低中风的发生率如果溶栓失败，建议行补救性PCI,直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。己知TIMI3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到TIMI3级者血流者自35