病情危重的判断医务科.ppt

病情危重的判断,河南中医学院第一附属医院重症医学科毛峥嵘,在紧张的急救中很容易忘记最简单、最基本的生命支持,病史,查体,辅助检查,诊断,治疗,时间,需要多长时间？,病史,查体,可能的诊断,复苏,紧急的问题,病史,查体,可能的诊断,潜在的问题,治疗反应,针对病因治疗继续复苏,病史,查体,辅助检查,修正诊断,治疗反应,诊断方面,临床医生往往会忽略一个检查出现的positivefinding，不是进一步针对阳性发现处置，而是继续做进一步的检查,诊断方面,安排检查的顺序A、从几率最大的找起；B、检查过程有异常发现，一定要有合理的解释，不可视而不见，继续做检查；C、在ICU中，如果检查出来患者有异常指标，能马上处置的，一定要立即处置！,在病人稳定之前，千万不要离开病人,强调熟悉病史及连续性的看护重要性,支持,休克,概念：休克是指器官灌注不足和组织氧合不足休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少,休克,病生理的公式MAP=COTPRCOHRSVMAP=HRSVTPRTPR：总的外周阻力SV由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定的，但是后负荷很难在床旁评估因此重要的监测参数是：HR、前负荷、心肌收缩力、总的外周血管阻力,内环境稳定,评估代偿反应代偿失败提示病情严重,平均动脉压？,血管收缩心率,血管扩张心率,低,高,严重的失血性休克（处于“假死状态”）脊髓源性休克上述两种情况不会出现心动过速,病例,术后的患者BP70/40，四肢温暖，JVP正常，那么休克的最可能的原因是：A、SepticshockB、CardiogenicshockC、MassivepulmonaryembolusD、TensionpneumothoraxE、Hypovolaemicshock,感染与炎症:定义,发热+白细胞升高=炎症发热+白细胞升高感染,Adaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.2000;28:S81-2.,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引起的临床反应,满足2条标准:T38Cor90bpmRR20bpmWCC12,000/mm3or10%杆状核,SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS及可疑或明确的感染,Chest1992;101:1644.,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,SevereSepsis,SepticShock,病情危重的评估-“ABCDE”法,气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）,氧是生命之源,一尖两底两面外侧面、内侧面三缘前缘、后缘、下缘,细、长，较水平,短、粗，较垂直,上端第6颈椎与环状软骨相连,下端第4、5胸椎交界处,自然呼吸,气道压力,呼气期,吸气期,0,气道评估(Airwayassessment),颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动,气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤,气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀,病例,34岁男性患者因家中失火导致躯干及双下肢的3度烧伤(30%BSA)。急诊就诊时发现患者的胡须及眉毛已经烧焦。胸片正常。患者咳出少量烟灰。2小时内需要将患者转至烧伤专科医院。此时最适当的呼吸治疗措施应当是经以下哪种装置给予100%纯氧？A：湿化面罩B：鼻导管C：文丘里(Venturi)面罩D：气管插管,鼻导管,BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ2019;317:798-801,FiO2=0.21+0.04x氧流量(lpm)?,低流量吸氧装置:适应症,潮气量300700ml呼吸频率30/min(或70mmHg,颈总动脉SBP60mmHg,循环,要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评估休克的病因心率，颈静脉压，肢端,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压90%,LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2019Mar3Epubaheadofprint,法国ICU中儿茶酚胺的使用,结论法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准改善局部循环治疗高危手术患者需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南改进用药质量,LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2019Mar3Epubaheadofprint,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素vs多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,分组DOPA(n=16)2.525g/kg/minNE(n=16)0.55.0g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6hrMAP80mmHgCI4.0L/min/m2UO,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,越简单的越常被忽略,ICU放射影像十问【1】先问病史再照片子【2】处置要针对患者而非针对片子【3】没看过患者就不要对片子下最后结论【4】读片要读好片：注意明暗、解析度、大小【5】片子要全看，不要只看部份，不要跳着看【6】读片有疑惑时，先重新评估病人【7】記得ruleof2：2角度、2关节、2侧、2张、2次【8】做完procedure（中心静脉置管、气管插管、胸管）后再照一张【9】怀疑气胸要在48h内评估23张【10】新入ICU患者要在72h内有CT影像（在病情允许情况下）,ICUBOOK,贴片与皮肤接触处需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因会增加皮肤阻力；,Cuff的选择：袖带中间有两个白线，最边上的有一条细白线，袖带在绑的时候，最边上的细白线一定要在两条白线中间，否则就不是适当的袖带，需要更换,神经功能障碍Disability,瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒V(verbalresponse):有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应,CPP=MAPICP,意识状态,要点非神经系统疾病出现意识状态严重系统性疾病神经系统疾病导致意识状态需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱,全身检查Exposure,去掉全身衣服，彻底检查防止低体温,低温性损伤,创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍,进一步的检查,在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估ABCDE情况,病例,一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液,管路问题?,患者问题?,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低,治疗病因调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置与功能,No,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛,治疗病因调整呼吸机设置,Yes,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低,体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛,治疗病因调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置与功能,Yes,No,观察是最积极的治疗！,病例:摘要,64岁男性因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU吸烟史120pack-year既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍(FEV134%),RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,病例:摘要,治疗措施支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素24小时后ABG：7.44/45/55转入普通病房,RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,病例:摘要,2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60气管插管+手法通气血压下降(SBP60mmHg)大量输液多巴胺,RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,病例:摘要,ABG:7.31/41/60窦性心律，电机械分离(EMD)开始心肺复苏排除可逆因素肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞低血容量,RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,病例:摘要,复苏持续20分钟后停止始终未恢复脉搏复苏终止后15分钟自主呼吸出现窦性心律SBP60mmHg转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡,RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,病例:摘要,尸检结果双侧肺大泡，肺气肿右侧吸入性肺炎气管插管位于隆突上方无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现无心肌梗塞表现,RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,Whatyoumeasure（data）Whatyouget（information）Whatyouwant（outcome）,如今，对艾滋病病毒HIV的抗体检测准确率高得令人难以置信如果某人身上携带HIV病毒，那么从他的化验报告中就能体现出来，检测的准确率是99.9如果某人没有HIV病毒，那么化验结果的准确率更高达99.99,现在，让我们到美国大街上随便找个人来为其做HIV抗体检测，只要他不是静脉吸毒者，不是男同性恋，或不属于其他患爱滋病的高危人群就行如果化验的结果呈阳性，那么这个人就真的是艾滋病病毒携带者吗？准确的几率又是多少呢？,问这些问题的人好像脑子进水了，问得多余，这个人携带HIV病毒几乎是肯定的了,德国马普研究所做了调查从学生到数学家，到经验丰富的医师，结果有95的大学生答错，40的医生答错,检查结果的判读,检查结果的判读,Sensitivity：真正有病的人会被某一检查侦测出来；Specificity：没病的人，该检查也说没病；PPV：检查认为有病的人，真正是有病的；NPV：检查认为没病的人，真的没病；,检查结果的判读,例如：某一族群，某一疾病的发病率是1%，现有一检查，对该病的sensitivity是99%，specificity99%，那么现在有一个人，该检查的结果是阳性，那么这个人得该病的几率是多少？TestDisease(1)0.990.01(99)0.9998.01,检查结果的判读,PPV=a/(a+c)=0.99/(0.99+0.99)=0.5对于该病而言，该检查的诊断能力跟丢铜板一样可见敏感性和PPV的意义完全不同所以以一个检查的结果去诊断某一疾病的存在很不可靠，这时诊断上常犯的错误！,有两个女朋友，阿花家里财大势大，对你事业有帮助，但言语乏味，人也不漂亮；阿珠人漂亮，脾气好，但家庭贫困；当你陷入选择的苦恼时，表示你的思想已经被框住了！真正的答案：再去找有钱人又漂亮脾气又好的女人,在医疗决策中，虽然有些规则可帮助我们，但是每次遇到困难的时候，永远不要忘记还有没有其他的方法？,病例,对于心跳骤停下面哪项原因是可逆的？A、HypovolemiaB、HypoxiaC、TensionpneumothoraxD、PulmonaryembolusE、alloftheabove,病例,65岁男性糖尿病患者进行性呼吸困难1天.尽管呼吸频数,但仍可说出完整的句子BP150/70,HR110,四肢冰冷,SpO2100%ABG(FiO20.5):pH7.1,PaCO29mmHg,PaO2315mmHg.血糖9.6mmol/l.患者病情是否危重?需要何种治疗?,病例,严重的代谢性酸中度,pH7.1,呼吸代偿已达到最大限度.患者不可能长时间维持PaCO21.2kPa(9mmHg).一旦PaCO2升高,pH值将进一步降低.由于呼吸代偿已达到最大限度,因此,代谢状态的任何恶化也将导致pH值下降,病例,25岁白血病患者BP70/30.患者意识清楚,呼吸频数.患者能够保护气道.血压经检查后确认无误.首先应当做什么?,病例,患者明确需要立即复苏.但采取的治疗措施显然与休克的原因有关.在多数病例,可以通过HR,JVP以及外周循环的评估迅速判断休克原因应立即建立IV通路,并开始液体复苏根据休克的原因确定液体复苏容量,病例,HR120/min,CVP6,外周温暖休克最可能的原因是什么?治疗措施有哪些?,病例,感染性休克快速输注胶体液500ml,必要时重复,病例,在输注胶体液500ml的过程中,患者的BP下降到50/30,患者意识不清适当的治疗措施是什么?,病例,推注肾上腺素0.1mg,必要时重复之后持续输注去甲肾上腺素,并继续液体复苏治疗,80-20原則,以80%的力量对付20%的病人以20%的力量对付其余80%的病人检伤分类的精神不用看也会好的病人(overnight,clinicalpath)看了也不会好的病人(palliativecriticalcare)有看才能好的病人(集中力量处理),Lessismore,Evidence-BasedCriticalCare1、常见病就是常见病，不要先想那些少见的情况；2、永远不要想：万一没事儿呢？万一这次出不来错呢？（你很容易失败在“万一”上）3、如果你是一个锤子，那么全世界在你看来都像钉子；（专科专业容易犯的错误）4、药物所具有的副作用，可能包含很多方面，其中可能有我们并不知道的；5、在医学上是没有任何的事是永恒不变的；6、在做一个检查的时候，你需要知道，尤其是有创伤的、有风险的的检查，到底它的结果对你的治疗有影响吗？（如果没有，那就不做）7、不要忽视ICU护士的观察；8、当你不知道该怎么做的时候，你就什么都别做；9、从来没有一个器官，只有这个器官衰竭而不影响到其他的脏器，对ICU的医生尤其如此，因为我们强调各个不同器官之间的相关性；10、千万不要以为自己知道所有的事，在病人身上哪些东西我们不知道，我们就是不知道；11、当我们说”我们不知道病人恶化的原因“，即便病人现在可能已经好转，实际上就是在提醒大家，病人随时有可能再度恶化；12