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中医内科学,第一章第二节咳嗽,【定义】咳嗽是肺失宣降肺气上逆导致的以咳嗽或咯吐痰液为主要临床特征的一种病证。无痰有声为咳，无声有痰为嗽，常并称。,概述,1.素问咳论以五脏命咳，有肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳，“五脏皆令人咳，非独肺也”。2.明代医家张景岳执简驭简，将咳嗽分外感与内伤两大类，景岳全书中有“咳嗽之要，止惟二证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。,【源流】,西医学中的急慢性支气管炎、肺炎、慢性咽炎。,【范围】,1病因外感：主要是六淫风邪为主：风寒、风热、风燥犯肺系。内伤肺脏自病：肺气不足，肺失肃降；肺阴亏虚，肺失润降他脏干肺：心肝脾肺肾导致肺失肃降,一、病因病机,1.六淫：风寒袭肺肺失宣发，肺气上逆风热袭肺肺失清肃，肺气上逆风燥伤肺肺失润降，肺气上逆2.内伤肺脏自病：肺气不足，肺失肃降；肺阴亏虚，肺失润降。他脏干肺：心血瘀阻，肺气不利；肝郁气滞，肺气不降，或肝郁化火，木火刑金，肺气上逆；脾气虚弱，肺气不足，肺气不足，肃降无权，或脾湿生痰，贮藏于肺，肺气上逆；肾气不足，肺气虚弱，肃降无权，或肾阴不足，肺阴不足，肺失润降，或肾阳虚，不主水，水气上干，肺气上逆。,【病机】,总病机：肺失宣肃，肺气上逆。病位：肺，与心肝脾肾有关。病机转化：(1)反复发作，实证向虚证转化，或虚中夹实；(2)寒证与热证在一定条件下转化；(3)反复发作，可向哮病、喘证、肺胀、肺痿转化。,【诊断】1.主症：咳嗽，或伴有咯痰(色、质、量、味)2.病史：外感六淫的有表证，内伤有饮食、情志、体虚、久病3.肺部听诊及X光检查,二、诊断与鉴别,【鉴别诊断】1.与感冒：感冒以肺卫为主，表证突出。2.与肺痨：肺痨有传染性，结合相关检查。3与肺胀：肺胀具有咳喘痰胀悸肿瘀的特点，咳嗽久不愈可向其发展。4.与哮病、喘证：“哮以声响言，喘以气息言”。,【辨证要点】1.辨外感与内伤外感咳嗽起病急，病程短，伴恶寒发热等肺卫表证；内伤咳嗽病势缓，病程长，常反复发作，伴脏腑功能失调等。2.辨痰痰的色、质、量、味。3.辨虚实暴咳为实，久咳为虚，或虚实夹杂。,三、辨证论治,【治疗原则】扶正祛邪，发作时治标为主，缓解时治本为主。早期咳嗽，咯痰多者忌见咳止咳。久咳纯虚无邪者可用收涩之品如罂粟壳、诃子肉、五味子等。,外感咳嗽(暴咳)1.风寒袭肺证候：咳嗽声重，咯痰稀薄色白，咽痒，常伴有鼻塞流清涕，或兼恶寒，发热，无汗，头身酸楚等。舌苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。（荆芥、桔梗、甘草、白前、陈皮、百部、紫苑）,【分证论治】,2.风热犯肺证候：咳嗽气粗，或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄稠，常伴鼻流黄涕，或有发热，微恶风寒，有汗口渴等证。舌苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮。,3.风燥伤肺证候：干咳少痰或痰少而黏，不易咯出，甚或痰中带血丝，咽干鼻燥，咳甚则胸痛，初起或有恶寒发热，头痛。舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：温燥者用桑杏汤加减，凉燥者用杏苏散加减。,内伤咳嗽(久咳)1.痰湿蕴肺证候：咳嗽痰多，痰黏腻或浊厚成块，色白或带灰色，因痰而咳，痰出咳平，每于晨间或食后咳嗽尤甚，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。舌苔白腻，脉濡。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。,2.痰热郁肺证候：咳嗽气息粗促，痰多质稠色黄，难以咯出，或喉间腥味，或痰中带有血丝，胸胁胀满，咳时引痛，或兼身热，面赤。舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。,3.肝火犯肺证候：气逆而咳，呛咳连声，痰滞难咯，或干咳少痰，咳时面红目赤、胸胁引痛，性情急躁而怒，怒则咳嗽加剧，甚则痰中带血，或咳吐鲜血。舌质红或舌边尖红，苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肺泻肝，顺气降火。方药：黛蛤散合加减泻白散。（青黛、海蛤壳)；(桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米、知母、黄芩、桔梗、青皮、陈皮）,4.肺阴亏耗证候：干咳无痰，或痰少而黏，甚或痰中带血，口干咽燥，或午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，形体消瘦，神疲乏力。舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。（沙参、麦冬、玉竹、桑叶、生甘草、花粉、生扁豆）,5.肺气亏虚证候：久咳不愈、咳声低弱无力，痰液清稀色白量多，伴神疲懒言，倦怠乏力，动则气短，食少，面色无华，自汗，恶风，易感冒。舌淡苔白，脉细弱。治法：补肺益气，止咳化痰。方药：补肺汤加减。(人参、黄芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮）,周某，男，32岁。发热(T38)，微恶寒，头痛，少汗，口干咽燥，干咳少痰，舌质红，苔薄黄少津，脉浮细。问题：1.中医诊断、分型；2.病机要点；3.治法；4.方药。,四、案例分析,1.咳嗽的主要特征：咳嗽，咯痰。2.咳嗽的主要病机：肺失宣肃，肺气上逆。病位在肺