急腹症之腹部损伤.ppt

,腹部损伤Abdominalinjury,概论Conspectus,按原因分类,锐器伤：刺伤、枪弹伤多为开放性损伤钝器伤：打伤、挤压、爆炸速度突然改变：车祸、坠落,枪弹伤,腹部冲击伤,原因：爆心处的压力和温度急剧上升，并借周围介质迅速向四周传播，从而形成了一种高压与高速的波；病理改变：肝脾包膜下出血、血肿、破裂，肠管浆膜下出血、撕裂、破裂、穿孔，膀胱破裂；症状和体征：腹痛、恶心呕吐、休克、腹膜刺激征。,医源性损伤：穿刺、内镜、刮宫、手术,临床表现Clinicalmanifestation,一般情况：面色、表情精神状态、体位生命体征：呼吸、脉搏、血压腹部情况：胸腹部伤口、腹痛,临床表现,检查与诊断ExaminationandDiagnosis,受伤史：致伤原因、方式、伤情变化、急救处理既往史,创伤的诊断,了解受伤史和体检往往和必要的治疗同时进行。,一般情况GeneralObservation：一般情况可以明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不足，已是休克或休克前期。全身症状SystemicSigns：包括状态、面色、应答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。,体检：全身情况注意精神状态和生命体征,局部体征望、触、叩、听,腹部情况AbdominalObservation：在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤痕、伤口、腹式呼吸等。触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、包块等。,开放性损伤从伤口着手,根据致伤原因、伤口深度、伤道判断是否需剖腹探查；如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳定时，先行影像学检查；如生命体征不稳定，直接送手术室。,闭合性损伤的诊断判断有无内脏损伤,发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者；腹部剧痛伴消化道症状；有腹膜刺激征；有便血、呕血、尿血。,辅助检查实验室检查血常规电解质、肾功能检查穿刺和导管诊断性穿刺深静脉导管导尿管,治疗Treatment,体位和制动半卧位抬高下肢局部制动镇痛和镇静防治感染抗菌药破伤风抗毒素,全身治疗：,抗休克失血神经强刺激细菌毒素维持体液平衡开放性创伤的处理清创术/剖腹探查闭合性创伤的处理必须仔细检查诊断，头、颈、胸、腹部的闭合性创伤都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命。,常见内脏损伤Injuryofviscera,脾破裂Injuryofspleen,在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤的首位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一定要高度警惕是否伴有脾脏破裂的可能.,临床表现症状：腹痛：突发性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，严重时伴有里急后重感；休克：轻度仅表现为面色苍白，出冷汗或脉率加速，出血明显时可有烦躁及血压下降等征象。体征：可出现左上腹压痛、肌紧张及很明显的反跳痛等腹膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。,IHaematomasubcapsular,50%surfaceareaorexpanding.Rupturedsubcapsularorparenchymalhaematoma.Intraparencymalhaematoma5cmLaceration3cmparenchymaldepthorinvolvingtrabecularvesselsIVLacerationLacerationofsegmentalorhilarvesselsproducingmajordevascularization(25%ofspleen)VLacerationCompletelyshatteredspleenVascularHilarvascularinjurywhichdevascularizedspleen,脾脏损伤分级GradeInjuryDescription美国创伤学会AASTOrganInjuryScale,辅助检查临床怀疑有脾破裂可能时，应首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液时即可确诊。但对一些不典型病例，特别是在复合伤或自发性脾破裂时，往往容易漏诊，除留下作严密临床观察外，可考虑选用下列一些诊断手段：CT检查：对外伤性脾破裂的诊断和手术指征的掌握有着很大的价值，如包膜下血肿未超过表面积的50，或脾实质裂伤深度未超过3cm，则保守治疗成功的可能性相当大。,超声检查，亦有助诊断。X线检查可见左膈抬高，活动受限；有时可见左肋骨骨折。诊断性腹腔灌洗：若反复穿刺未得肯定性结果，可行腹腔灌洗术。动态观察红细胞计数和压积。腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态时为进一步排除脾破裂可考虑使用。选择性脾动脉造影，有时与栓塞止血一起应用。,治疗原则绝大部分病人应首选剖腹探查术，如术中血液动力学不稳定或合并有其他脏器损伤，则行脾切除术；如情况良好，可试行保脾术。对于个别的左上腹穿刺伤，如血液动力学稳定，经CT证实为单纯的脾脏损伤时，可在密切观察下试行保守治疗。在保守治疗的过程中应复查CT，如果血肿有增大的趋势，有条件者可行选择性脾动脉栓塞止血，否则，则行剖腹探查术。,手术方法1、脾修补术只要解剖、生理条件允许，从手术时不慎引起的脾包膜撕脱伤至包膜下血肿或浅的脾实质破裂未累及脾门者均可应用。缝补时，主张进、出针均经过带蒂大网膜并以此作填塞用。手术结束后，置脾于原位观察20钟，一般不置引流。,2、脾部分切除术行脾部分切除术的指征为：脾的局限性不规则破裂；脾破裂修补后仍有渗血；破裂部分血供中断而使该段脾组织失活者。根据近年来对脾血管分级的研究，可做节段性上叶、中叶、下叶或次全(75%)脾切除。但需强调：残脾必须血供良好，并不少于25；由于手术时间较长，出血较多，故只有在患者情况稳定、术者操作熟练时才能进行。,3、全脾切除后自体脾组织种植全脾切除的指征是：粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者；合并消化道损伤而有明显腹腔污染者；病理性脾破裂；试行各种保脾手术而未能达到有效止血者；老年患者。,自体脾组织种植的价值，在儿童中已较为肯定，可切取4cm4cm0.3cm脾组织片，漂洗后置于网膜囊中，银夹标记。,肝破裂Injuryofliver,在腹部脏器损伤中，肝外伤的发生率仅次于脾损伤，其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，死亡率高居不下，因而此类损伤的处理显得非常重要。,美国创伤学会AASTOrganInjuryScale-LiverInjury,通常采用右上腹部反L形切口进腹，迅速探明出血部位和程度以及是否有其它脏器损伤，首先阻断第一肝门，以干纱布填压肝脏出血部位，暂时止血。随后将腹腔内积血抽吸干净。游离肝周韧带，必要时同时游离肝周血管(肝上、肝下下腔静脉)，置血管阻断带备用。仔细解剖和分离肝脏破裂口处组织，见破裂的肝脏血管和胆管予以分别处理或进行肝切除术。,严重的肝外伤手术治疗的原则是：直接止血；控制胆漏；清除失活的肝组织；适当肝床引流。,手术治疗,胰腺损伤Injuryofpancreas,胰腺损伤原因多为方向盘、车把等物体撞击上腹部所致的。损伤机制是直接暴力作用于上腹部或季肋部并传至胰腺，使胰腺压在硬且固定的脊椎上而受伤或离断。,上腹部外伤史；上腹部疼痛；淀粉酶升高，8%病例为真性胰腺损伤；40%胰腺损伤病例不升高；腹部平片：表现为后腹膜气体，阳性率为18%；胰腺CT扫描；敏感性和特异性超过80%；其他影像学检查，如ERCP、B超等。,诊断,胰瘘，发生率为1035，小于200ml/天，损伤后两周自愈，大于700ml/天需外科处理；胰腺周围脓肿，常需外科引流；继发性出血，手术止血或介入治疗；胰腺假性囊肿，累及主胰管或穿刺引流两周不愈需手术治疗；胰腺炎，保守治疗。,胰腺损伤