内环境紊乱.ppt

水、电解质及酸碱平衡紊乱,巴州人民医院急诊医学科蔺海荣,一、体液组成及分布二、体液平衡及调节三、脱水的类型、临床表现、治疗四、酸碱平衡失调的类型、临床表现,体液组成及分布,体液的组成体液主要包括水和电解质，分细胞内液、细胞外液细胞外液：包括血浆、组织间液,体液的正常分布,3.5L5%,ECF,ICF,10.5L15%,28L,TBW=42L(BW60%),40%,20%,体液总量分布的变化,1.随年龄增长而减少新生儿80%1岁婴儿70%学龄儿童65%成年人60%2.随脂肪增加而减少3.男性多于女性,体液平衡及调节,水平衡水摄入2000-2500ml/日饮用水10001300ml，食物水700900ml，代谢水300ml水排出2000-2500ml/日尿量10001500ml，皮肤蒸发500ml，呼吸蒸发350ml，粪便水150ml,体液在正常情况下有一定的容量、分布和电解质离子浓度。机体必须保持它们的稳定，才能进行正常的新陈代谢。,体液的电解质成分,细胞内液(ICF)钾与镁（阳离子）磷酸盐、硫酸盐、蛋白质（阴离子）细胞外液（ECF）钠（阳离子）氯化物、碳酸氢盐和蛋白质（阴离子）,体液的渗透压,体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290310mmol/L等渗290310mmol/L低渗低于290mmol/L高渗高于310mmol/L,体液平衡及渗透压的调节,机体主要通过肾来维持体液的平衡，肾的调节功受神经和内分泌反应的影响丘脑垂体后叶抗利尿激素系统（恢复和维持体液的正常渗透压）肾素醛固酮系统（恢复和维持血容量）血容量锐减时以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命,脱水的类型、临床表现与治疗,等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水,等渗性脱水,又称急性缺水或混合性缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。病因消化液的急性丧失（大量呕吐，肠瘘）体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤）,等渗性脱水,临床表现1.尿少、厌食、恶心、乏力，但不口渴。2.舌干燥，眼球不陷，皮肤干燥、松驰。3.短期内体液的丧失达到体重的5，病人出现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。4.体液继续丧失达体重的67时，休克的表现更严重。常伴发代谢性酸中毒。5.若病人丧失的体液主要为胃液，因有CI的大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒。,等渗性脱水,诊断主要依靠病史和临床表现。实验室检查可发现红细胞计算、血红蛋白质量和红细胞压积明显增高，表示有血液浓缩。血清Na和CI般无明显降低。尿比重增高。必要时作血气分析或二氧化碳结合力测定，以确定有否酸（或碱）中毒。,治疗1.病因治疗。2.用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5，可先快速滴注上述溶液3000ml(按体重60kg计算)，以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的1223。3.还应补给日需要量水2000ml和钠45g。,等渗性脱水,低渗性脱水,又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态病因1.胃肠道消化液持续性丧失2.大创面慢性渗液3.肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水。,低渗性脱水,临床表现随缺钠程度而不同。常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等,低渗性脱水,诊断1.尿Na、CI测定，常有明显减少。轻度缺钠时，血清钠虽可能尚无明显变化，但尿内氯化钠的含量常已减少。2.血清钠测定血清钠低于135mmol/L。3.红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血非蛋白氮化钠和尿素均有增高，而尿比重常在1010以下。,低渗性脱水,治疗1.积极处理致病原因。2.针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情况，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量。3.输液速度应先快后慢，输入高渗盐水应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml。,高渗性脱水,又称原发性缺水。水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。,高渗性脱水,病因1.摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。2.水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠025）、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。,高渗性脱水,临床表现根据症状轻重，一般将高渗性脱水分为三度：1轻度缺水除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的24。2中度缺水极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的46。3重度缺水除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6。,高渗性脱水,诊断根据病史和临床表现一般可作出高渗性脱水的诊断。实验室检查常发现：尿比重高。红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高。血清钠升高，在150mmol/L以上,高渗性脱水,治疗应尽早去除病因，不能口服的病人，给静脉滴注5葡萄糖溶液或045氯化钠溶液，在补水的同时应适当补钠。,钾的异常低钾血症,血清钾的正常值为3555mmol/L。低于35mmol/L表示有低钾血症。,低钾血症,常见原因：1.长期进食不足。2.应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。3.补液病人长期接受不含钾盐的液体。4.静脉营养液中钾盐补充不足。5.呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。,低钾血症,临床表现1.肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。2.可有软瘫、腱反射减退或消失。3.有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。4.心脏受累主要表现为传导和节律异常。,低钾血症,典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现ST段降低、QT间期延长和U波（图31）。但低钾血症病人不一定出现心电图改变，故不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症的存在。,低钾血症,治疗1.应尽早治疗造成低钾血症的病因2.病人能够口服，可服钾盐3.补钾的速度一般不宜超过20mmol/h，浓度每升输液中含钾量不宜超过40mmol,每克氯化钾相当于钾13.4mmol,钾的异常高钾血症,血清钾超过55mmol/L时，即称高钾血症。其原因大多和肾功能减退，不能有效地从尿内排出钾有关,高钾血症,原因：1.进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。2.肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂以及盐皮质激素不足等。3.经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等。,高钾血症,临床表现一般无特异性症状，严重高钾血症有微循环障碍的表现，常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,高钾血症,治疗高钾血症病人有心搏突然停止的危险1.尽快处理原发疾病和改善肾功能2.停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物。,高钾血症,3降低血清钾浓度（1）使K暂时转入细胞内：静脉注射5碳酸氢钠溶液。用葡萄糖溶液,每34g糖加1u胰岛素，作静脉滴注，每34小时重复给药。可用10葡萄糖酸钙溶液,高钾血症,（2）应用阳离子交换树脂（3）透析疗法,酸碱平衡,酸碱平衡的维持正常人的体液保持着一定的H浓度，也即是保持着一定的pH值（动脉血浆的pH值为740005）。,酸碱平衡的调节,缓冲肾脏调节肺调节,呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要1224h,发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要35d,酸碱失衡,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,体内HCO3减少所引起病因:1.体内有机酸形成过多如休克,心跳骤停2碱性物质丢失过多如腹泻肠瘘胆瘘等3肾功能不全.,代谢性酸中毒,临床表现轻度可无症状重度可有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁。呼吸深快。面色潮红，心率加快，血压常偏低，神志不清。,代谢性酸中毒,诊断：做血气分析可明确，失代偿时，血液pH值和HCO3明显下降，PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、HCO3和PCO2均有一定程度的降低治疗：1.病因治疗非常重要。2对血浆HCO3低于10mmol/L.重度代谢性酸中毒者静脉滴注碳酸氢钠,代谢性碱中毒,由体内HCO3增多引起病因1.酸性胃液丧失过多2.碱性物质摄入过多3.缺钾4.某些利尿药的作用,代谢性碱中毒,临床表现一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重时，可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。,代谢性碱中毒,诊断：血气分析可明确诊断及其严重程度。失代偿时，血液pH值和HCO3明显增高，PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、HCO3和PCO2均有一定程度的增高。,代谢性碱中毒,治疗1.着重于原发疾病的积极治疗。2.对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，3.碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故须考虑同时补给KCI。,呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液的PCO2增高，引起高碳酸血症。,呼吸性酸中毒,病因：1.慢阻肺2全身麻醉过深、镇静剂过量3.心搏骤停4.气胸5.急性肺水肿、支气管痉挛6.喉痉挛和呼吸机使用不当等,呼吸性酸中毒,临床表现：病人可有呼吸困难，换气不足和全身乏力；有时有气促、紫绀、头痛、胸闷。随着酸中毒的加重，病人可有血压下降、谵妄、昏迷等。,呼吸性酸中毒,诊断：急性呼吸性酸中毒，血气分析显示血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆HCO3正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆HCO3有增加。,呼吸性酸中毒,治疗1.尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。2.如因呼吸机使用不当而发生酸中毒，则应调整呼吸机的频率、压力或容量。3.单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。,呼吸性碱中毒,原因：1.癔病、精神过度紧张2.发热、创伤、感染3.中枢神经系统疾病4.轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、5