心律失常紧急处理.ppt

心律失常紧急处理（上）,心内三科2017/02/21,心律失常紧急处理原则,异位心动过速,评估患者血流动力学状况严重低血压/休克进行性缺血性胸痛急性心衰或心衰加重,稳定,心电图,治疗基础疾病及纠正诱因！,不稳定,电复律,抗心律失常药物,血流动力学的判断,血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。电复律/除颤可以同步的心律失常同步电无法同步的心律失常非同步,心律失常紧急处理原则,异位心动过速,评估患者血流动力学状况严重低血压/休克进行性缺血性胸痛急性心衰或心衰加重,稳定,心电图,治疗基础疾病及纠正诱因！,不稳定,电复律,抗心律失常药物,心律失常紧急判断,ECG/心电监护,QRS宽度120ms？,是,否,QRS波是否规整,QRS波是否规整,是,否,室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速,心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速,是,否,室上性心动过速房性心动过速心房扑动,心房颤动,急性期抗心律失常药物的应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食道调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,心律失常紧急处理原则,异位心动过速,评估患者血流动力学状况严重低血压/休克进行性缺血性胸痛急性心衰或心衰加重,稳定,心电图,治疗基础疾病及纠正诱因！,不稳定,电复律,抗心律失常药物,预防复发,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发根本措施包括：-加强基础疾病的治疗-控制诱发因素-结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物维持治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。,室上性心动过速,窦性心动过速,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：-发热-心衰-缺血-血容量不足-休克-甲亢-不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速诊断要点,窦性心动过速可以超过150次/分寻找窦性P波（判断P波位置、与平时ECG对照）在很快的窦速时，心电图的P波与T波融合，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”，过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：-出现严重血流动力学障碍-出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）特殊情况下如无禁忌需要主动控制心率-冠心病/心绞痛-主动脉夹层,室上性心动过速,广义包括起源于窦房结、心房、交界区及旁路所致的各种心动过速狭义特指房室结折返性心动过速（AVNRT）和旁路参与的房室折返性心动过速（AVRT）一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速鉴别,室上性心动过速诊断要点,在II、V1导联寻找逆P的痕迹有助于诊断。当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后第一治疗措施，越早使用越好发作早期使用效果较好-Valsava呼吸（深吸气后屏气同时用力做呼气动作）-刺激咽部致恶心-压迫眼球（已少用）-压迫颈动脉窦（已少用）,室上性心动过速的药物治疗,腺苷：起效快、作用消除迅速-6mg+GS5ml快速IV；无效3-5min后12mgIV-心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需要特殊处理。-对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合症患者不宜选用。维拉帕米：-5mg+NS20mlIV（10min）,PSVT终止即可停药-无效15-30min后可重复一次-使用时应注意避免低血压、心动过缓。普罗帕酮：-1.01.5mg/kg（一般可用70mg）+NS20mlIV（10min）-无效者1015min后可重复一次,室上性心动过速其他治疗,同步直流电复律射频消融术其他药物（胺碘酮、洋地黄、Beta受体阻滞剂）食道调搏,特殊情况下室上性心动过速的治疗,伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备。伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）列为首选。孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期及长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电复律。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔也可应用。,心房颤动的分类,阵发性（Paroxysmal）：持续一般小于48小时，亦有持续到7天或以上者，能自动转复窦性心律。持续性（Persistent）：不能自动转复窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转复窦律。持久性（long-standingpersistent）：房颤持续超过1年，难以转复窦律，准备导管消融。永久性（permanent）：超过1年，难以转复。,房颤的分类,Firstdiagnosedepisodeofatrialfibrillation,Paroxysmal(usually48h),Persistent(7daysorrequiresCV),Long-standingPersistent(1year),Permanent(accepted),新定义的房颤类别,心房颤动的诊断要点,房颤的自然进程和处理措施的定位,上游治疗,抗凝治疗,室率控制,抗心律失常药,消融,心脏复律,无症状,阵法房颤,持续房颤,长期持续房颤,持久房颤,房颤处理流程,房颤,抗凝治疗,室率和节律控制,基础疾病的治疗上游疾病治疗,12导联心电图,获益风险评估,房颤症状,考虑转诊,主诉房颤危险分级伴发疾病初始评估,口服抗凝药物阿司匹林无需抗凝,室率控制节律控制,ACEIs/ARBs他汀/其他,心房颤动急性发作期的治疗目的,防止血栓栓塞事件迅速改善房颤导致的血流动力学变化,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善房颤导致的血流动力学变化,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病：人工瓣膜或二尖瓣狭窄非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）,心房颤动的心脏复律,心房颤动发作48小时,是,否,常规抗凝或食管超声,抗凝治疗3周,心脏复律,食管超声策略,左心耳无血栓,左心耳有血栓,肝素低分子肝素,抗凝治疗3周,窦性节律,心房颤动,左心耳血栓仍存在，首选室率控制,心房颤动,窦性节律,心脏复律,肝素低分子肝素,抗凝治疗4周a,危险因素,是,考虑是否需长期抗凝b,危险因素,否,停止抗凝药物,否,是,长期抗凝药物,a.如果无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周b.如存在栓塞危险因素或已有血栓存在，建议长期抗凝,近期出现的房颤,常规抗凝路径,食管超声策略,抗凝药物的使用,普通肝素：-负荷量：5000u静注（成人）-维持量：从750-1000u/H开始，APTT50-70s低分子肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重（根据年龄和eGFR调整）华法林：肝素或低分子肝素应桥接至INR2.0新型口服抗凝药：达比加群，利伐沙班，阿哌沙班,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善房颤导致的血流动力学变化,节律控制还是室率控制？,定义节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率一般原则对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动的紧急处理：室率控制,目标：80-100次/分,适应症,药物,不伴心力衰竭、血压不低,受体阻滞剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂洋地黄类胺碘酮,合并心功能不全或血压偏低者,在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判定口服药起效，可停用静脉用药。,心房颤动紧急处理：室率控制,不伴心力衰竭、血压不低受体阻滞剂：-美托洛尔25mg口服-美托洛尔：5mg静注，每5分钟重复，总量15mg-艾司洛尔：0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50-100ug/kg/min的递增维持量至300ug/kg/min,钙拮抗剂（尽量避免与阻滞剂合用）：维拉帕米：2.55mg，2miniv，每1530分钟可重复510mg，总量20-30mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持,心房颤动紧急处理：室率控制,不伴心力衰竭、血压不低,静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以0.5-1.0mg/min持续静滴，室率控制后可直接停药后续可能需要相应的口服药物序贯控制室率,心房颤动紧急处理：室率控制,合并心力衰竭、血压偏低,心房颤动紧急处理：室率控制,合并心力衰竭、血压偏低,静脉西地兰：未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂给0.2mg，以后酌情追加同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,伴有血液动力学问题的心房颤动：合并心肌缺血急性心衰有症状的低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,心房颤动紧急处理：节律控制,器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：0.5-1.0mg/min持续静滴，直至室率控制（1.21.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,心房颤动紧急处理：节律控制,预激综合征合并心房颤动,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱