COC及ODB治疗功血.ppt

COC与ODB,郑州大学附属郑州中心医院,AUB：PALM-COINE,形态学原因P：息肉A：子宫腺肌症L：子宫肌瘤M：恶性,非形态学原因C：凝血异常O：排卵异常E：子宫内膜增生I：医源性N：未分类,ODB的概念,DUB：功能失调性子宫出血ODB：排卵功能障碍性子宫出血,ODB取代DUB,排卵功能障碍性子宫出血ovarydysfunctionalbleeding,ODB的特点,无周期性长短不定多少不定无规律，多数不易自止偶有大量出血，贫血休克,定义,功能性子宫出血,ODB的分类,无排卵型(70-80%)：出血失去规律性。好发人群：青春期、绝经过渡期有排卵型(20-30%)：尚有规律月经周期好发人群:育龄期,诊断流程,确定子宫出血出血模式确认排除器质性疾病鉴别有无排卵,诊断依据,病史：病程及诊疗过程、停经史、月经史、婚育史、避孕措施、服药史（激素药物）、肝肾病、血液病、内分泌疾病史（甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体病变）等等全身体检：贫血貌、超重或肥胖、痤疮、性毛重、黑棘皮症，甲状腺体征、溢乳等妇科检查：确认子宫出血辅助检查：妊娠试验、血细胞、盆腔彩超、性激素（诊断性刮宫、TCT、凝血四项）,出血模式,月经过多：周期规则，经期长或经量过多经量过多：周期规则，经期正常，但量过多子宫不规则出血过多:周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期延长，经量正常月经过频：周期缩短，月经频发,排除以下疾病,妊娠相关问题：各种流产、滋养细胞疾病等生殖系统疾病：肿瘤、感染、外伤、解剖异常等全身性疾病：血液病、肝肾异常、甲状腺、肾上腺、胰腺自身免疫性疾病医源性问题：IUDIUS、药物（雌孕激素、镇静剂、糖皮质激素、三环类抑郁药、抗凝剂等）生活方式：吸毒、过劳、压力大、营养不当、锻炼过度,治疗,止血调经辅助生殖防止子宫内膜增生与病变,止血,内膜修复法内膜萎缩法内膜脱落法诊断性刮宫术辅助治疗,内膜修复法,雌二醇：3-5mgq6-8h血止3天后每三天减1/3的量至维持量，停药前10天孕激素撤退若减量过快造成出血，须增至原有剂量的2-3倍适用于出血长，出血量多，Hb小于80g/l的青春期患者,内膜脱落法（内膜80g/l的各期患者药物非止血药,内膜萎缩法（内膜7mm出血量大）,妇康片：8片q8-12h，血止后每3天递减1/3至维持量（加用雌激素可以减少妇康片的用量）对肝功影响大安宫黄体酮MPA：6-10mgq8h血止后递减对肝功影响小，但效果略逊于妇康片GnRHa的应用适用于围绝经期、育龄期不用于青春期,口服避孕药,OC中含高效孕激素和雌激素，抑制性腺轴OC中孕激素活性较炔诺酮强18倍雌激素活性是结合雌激素的100-200倍适用于青春期、育龄期患者40岁以上患者慎用量大：3片3-7天-2片3-7天-1片15-7天量少：1片*21天,COC的组成,炔雌醇：抑制FSH，抑制卵泡募集优化和选择，修复内膜，防止内膜突破性出血孕激素：抑制，抑制排卵内膜转化，保护内膜,COC的作用,COC,早期使用孕激素，限制雌激素促进内膜生长作用，减少出血很好的控制周期，尤其适用于避孕要求者,使用COC前的思考,患者目前的状态一般情况是否贫血ODB的类型,患者年龄生理状态生理需求避孕要求疾病治疗,COC不限制使用,年龄：初潮-40岁肥胖妇产科：宫外孕、流产后、痛经、盆腔炎、良性乳腺疾病、子宫内膜癌、卵巢癌、滋养细胞疾病、GDM等性传播疾病慢性病：甲状腺、肝炎、癫痫、贫血、结核等,COC的危险因素,年龄增加肥胖增加妊娠、分娩、产后手术、制动、意外等,推荐方案（协和）,止血3片7天，2片7天，1片7天，停药来月经调经1片一天，月经第5天起，连续应用21天，停药来月经连续使用3-6个周期,止血,青春期、育龄期功血：出血多：需要快速止血，3片*3-2片*3-1片*15天以上，待Hb上升后撤退出血出血少：1片*21天或个体化,止血,围绝经期：COC慎用多采用后半周期或全周期孕激素补充,实例1,患者，马*，12岁，初潮11岁，既往月经周期正常，突发阴道出血5天，加重3天。彩超无异常，血常规Hb：80，沟通后妈富隆3片*3天血少但未停止，改用达英3片1天血止，巩固3天后2片*5天-1片*20天停药月经第5天起，每天达英一片*21天，服用2个周期，月经现正常副反应及用药尴尬,实例2,患者，王珊，17岁，初潮14岁，既往月经周期正常，阴道淋漓出血20余天，彩超无异常，血常规无异常，沟通后妈富隆：2片*5天血止1片qd*4天-自行停药-大量出血-再次给予3片*5天-2片*5天-1片*20天月经第5天起，每天一片*21天，拒绝服用3个周期但随访现月经周期正常,青春期治疗注意事项,正处于发育期COC最多3-6个周期避免HPO抑制造成生长发育受阻可以更换为E+P或者后半周期P撤退出血COC撤退可能出血多，及时调整,实例3,26岁，李某，月经干净后间隔7天再次少量出血3个周期。就诊时为月经第13天，彩超无异常，一般情况好未查血常规，直接用药达英-35每天1片*15天，停药来月经月经第3天开始达英-35每天1片*21天，连用3个周期,实例4,46岁，李某某，阴道出血11天就诊，量多。既往1年前诊刮提示内膜增生。血常规正常，彩超内膜9mm，计划：给予妈富隆2片*5天止血在服药第3天血止在服用第5天合并右侧下肢肌壁间血栓,围绝经期女性？病史采集全面吗？COC适合吗？需要再次诊刮吗？更合适的方法：孕激素内膜萎缩法或脱落法？,实例4的思考,COC,使用人群广泛发生不良事件的风险很低要警惕风险的发生,诊断性刮宫术,绝经过渡期病程长的育龄期大量出血药物无效需要立即止血的未婚无性生活的青少年,辅助治疗,妥塞敏、止血敏等雄激素宫血宁、葆宫止血等抗炎、纠正贫血和凝血功能,围排卵期出血,治疗：对症止血不影响健康，可以不治疗补佳乐：0.5-1-2mgqd5-7天口服避孕药,经间期出血,经前出血（LPD）：出血前一个周期应用药物CC：早卵泡期诱导卵泡发育或雌激素：早卵泡期小剂量补充孕激