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第十四章肿瘤（Tumour）,黄建军主任医师贵州医科大学附属医院乳腺外科,（外科学第8版153-167页）,2,3,4,5,6,（一）概论,1.肿瘤的定义、分类与命名（10分钟）2.肿瘤的病因（20分钟）3.肿瘤的发病机制（25分钟）4.肿瘤的临床表现（20分钟）5.肿瘤的诊断（30分钟）6.肿瘤的分期（5分钟）7.肿瘤的治疗（40分钟）8.肿瘤的预防（5分钟）9.肿瘤的转归（5分钟）10.肿瘤的随访（5分钟）,7,讲授内容,常见体表肿瘤介绍（15分钟）,8,讲授内容,（二）各论,掌握,学习目标,了解常见体表肿瘤和肿块的诊断及治疗,熟悉肿瘤的病因，临床表现，实验室诊断，影像学和内镜检查，病理学诊断，肿瘤的诊断分期、治疗、预防与随访,9,肿瘤的定义分类与命名,肿瘤参考书目,1、吴孟超、吴在德主编，黄家驷外科学第七版，人民卫生出版社2、克氏外科学（SabistonTextbookofSurgery）第19版，Saunders出版社3、曾益新主编,肿瘤学第二版2002，人民卫生出版社4、赫捷主编,肿瘤学概论第二版2018，人民卫生出版社,10,人们对肿瘤的初步认识,常见危害大投入多进步慢,11,概论,人们对肿瘤的大致印象,肿块、多年压迫、破坏生长慢、快转移、死亡,12,概论,概论,对肿瘤认知上存在的问题、现象？谈癌色变肿瘤的基本常识：良性？恶性？未知-国情现状：环境、生活方式、人口老龄化,13,肿瘤现状,14,肿瘤诊断水平的提高,环境致癌物增多,心血管和癌症等目前尚无十分有效方法,15,良性恶性2000年成为目前中国城市的第一死因，2010年成为中国城乡的第一死因。目前世界范围内诊断最常见的癌症依次为：肺癌、乳腺癌、结直肠癌目前世界范围内最主要致死癌症依次为：肺癌、胃癌、肝癌,16,良性恶性2000年成为目前中国城市的第一死因，2010年成为中国城乡的第一死因。目前我国最常见的恶性肿瘤（不分性别、年龄）城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,地域不同，肿瘤发病不一中国常见癌瘤分布：,乳腺癌散发分布鼻咽癌广东、广西、湖南、福建、江西食管癌河南、河北、山西胃癌西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等）肝癌东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）肺癌京、沪、津、辽宁、吉林、河北等宫颈癌山西、内蒙、陕西、湖北、江西等大肠癌浙江和长江下游,17,流行病学人群分布,年龄性别：男女,但乳腺癌、胆囊癌、甲癌却相反职业：扫烟囱工人阴囊癌(Pott,1775年苯胺染料工人膀胱癌(Rehn,1895年)种族：鼻咽癌广东人皮肤癌白种人口腔癌印度人胃癌日本人,18,国家癌症中心2017年中国癌症数据,全国每天约1万人确诊癌症。（7人/分钟）肺癌为发病率、死亡率双率第一甲状腺癌快速上升40岁之后发病率快速提升，80岁达到高峰到85岁，一个人患癌积累风险为36%,19,国家癌症中心2017年中国癌症数据,20,中等城市，如武汉、济南癌症发病率最低小城市男性和大城市女性发病率高大城市男性：前列腺癌和肠癌风险高大城市女性：乳腺癌和甲状腺癌风险高癌症死亡率：小城市高，大城市低死亡率排前的癌症主要是肺癌和消化系统癌症,CancerStatisticsinChina,2015展示我国最新的癌症发病率、死亡率和生存率预计值及主要癌症的变化趋势30岁、3059岁、60岁女性癌症发病之首：甲状腺癌、乳腺癌、肺癌。45岁女性癌症死因：乳腺癌肺癌。女性5大最常见（60%）肿瘤依次为乳腺癌（15%）、肺癌、胃癌、结直肠癌和食管癌。全球每年新发乳腺癌病人近168万人，死亡54万多人。中国每年新发乳腺癌病人27万人，死亡6万人，5年生存率73%,21,肿瘤定义：是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的新生物危害：目前已成为人类死亡的最主要原因之一,22,第一节肿瘤概论,目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后形态学1、根据肿瘤生物学行为对机体影响,23,1.1肿瘤分类及命名,良性来源组织+瘤癌来自于上皮组织恶性肉瘤来自于间叶组织胚胎性肿瘤神经母细胞瘤，肾母细胞瘤交界性生物学行为显示良性与恶性之间类型,24,肿瘤,2、根据临床习惯的肿瘤分类：实体性/非实体性3、根据其器官来源部位：冠以不同的名称：如乳癌、肺癌等,某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等。有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。,25,相同器官或组织可发生不同细胞类型的肿瘤如肺鳞癌与腺癌-同一细胞类型的癌可以细胞分化程度不同。如胃、肺、直肠高、中、低（未)分化癌,26,肿瘤的特性需要我们从病理学角度复习一下,27,微观,肿瘤的命名原则（从病理角度）,（一）规则命名1、良性肿瘤部位组织来源瘤2、恶性肿瘤A癌来源于上皮组织的统称为癌（carcinoma）部位组织来源癌,28,复习,恶性肿瘤,B肉瘤间叶组织（包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织等）发生的恶性肿瘤统称为肉瘤（sarcoma）如股骨骨肉瘤C转移性肿瘤命名部位转移性原发瘤，如肺转移性肝癌D一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的结构，则称为癌肉瘤（carcinosarcoma）,29,复习,（一）肿瘤的基本特征,特性：不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官,30,复习,肿瘤的特性,肿瘤细胞由正常细胞转变而来,31,失去了分化成熟的能力（发育的失分化性）获得了不断增殖的能力（生长的持续性）,异常的形态、代谢和功能（结构的异型性）相对无限制性自主性生长（与机体的不协调性）,肿瘤的特性在致瘤因素停止作用后仍继续存在并能按照遗传法则不断地传递给子代细胞,复习,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,32,尚未完全了解环境（外界）+行为因素+内在因素1.2.1行为因素：生活方式1.2.2环境因素化学因素：目前证明有几千种化学物质能诱发动物肿瘤，常见类型如下：,33,1.2肿瘤病因,烷化剂：生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。多环芳香烃类化合物3、4苯并芘，易致皮肤癌与肺癌氨基偶氮类为染料类（纺织品、食品、饮料）易诱发膀胱癌，肝癌亚硝胺类，与食管癌、胃癌和肝癌发生有关霉菌毒素和植物毒素，可致肝癌、胃癌、结肠癌、肾癌其它金属致癌剂（铬、砷）-肺癌,34,电离辐射放射线包括X射线、射线等，致皮肤癌，白血病紫外线致皮肤癌其它烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关；异物如石棉和石棉制品能导致人的胸膜间皮瘤、寄生虫中华支睾吸虫致肝胆管细胞癌。创伤如骨肉瘤、脑瘤等患者常述有外伤史。,35,（2）物理因素,主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关，乙型肝炎病毒(HBV)与肝细胞性肝癌的发生有密切的关系；C型RNA与白血病等有关。致癌病毒：1/3为DNA肿瘤病毒2/3为RNA肿瘤病毒,36,（3）生物因素,此外，寄生虫与肿瘤有关埃及血吸虫膀胱癌华枝睾吸虫肝癌日本血吸虫大肠癌,37,（4）寄生虫,环境、行为因素与相关恶性肿瘤的发生部位,38,遗传因素与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。,39,1.2.3机体因素（内在因素）,内分泌因素与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。免疫因素先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤其它因素营养，微量元素，精神因素等。,40,病因,41,肿瘤的病因,长期交互作用,1.3发病机制,肿瘤是在机体内在因素与外界因素联合作用下，细胞中基因改变并积累而逐渐形成的。癌变是多病因、多基因、多阶段（多步骤）的非常复杂的过程。,42,肿瘤的发病机制,恶变过程包括细胞增生DNA复制过度细胞周期功能紊乱逃逸凋亡血管增生转移浸润,癌变过程（阶段、步骤）启动促进进展（演进）,43,肿瘤的发病机制,从分子机制包括：癌基因激活过度表达抑癌基因失活微卫星不稳定核苷酸异常分布,修复相关基因功能缺失凋亡机制丢失端粒酶过度表达信号转导调控紊乱浸润转移相关分子改变,44,肿瘤的发病机制,环境因素激活促癌基因基因组突变遗传因素恶性肿瘤灭活抑癌基因(Rb基因和p53基因)环境和遗传的致癌因素引起细胞遗传物质(DNA)改变的主要靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因。原癌基因的激活和(或)肿瘤抑制基因的失活可导致细胞的恶性转化。,45,11.3肿瘤病理及分子事件,一、化学致癌机制“三个阶段”启动：启动剂及代谢产物引起癌基因和（或）抑癌基因的突变。“不可逆”促进：干扰细胞的信号转导通路。“可逆”演进（进展）：肿瘤细胞获得新的遗传特征，增加恶性程度。“不可逆”,46,肿瘤的发病机制研究具体机制,二、病毒致癌机制1、DNA肿瘤病毒/感染宿主细胞/形成转化基因/直接致癌、抑制抑癌基因间接致癌/反式激活同一条DNA链上其他基因表达导致肿瘤发生。2、RNA必须先由病毒反转录酶以病毒RNA为模板形成互补的DNA，再由DNA聚合酶形成DNA中间体，才能聚合到细胞DNA中进行复制。,47,肿瘤的发病机制具体机制,三、肿瘤干细胞学说：肿瘤的异质性在肿瘤刚形成时即已产生。肿瘤干细胞具有无限增殖能力、不定分化潜能，是肿瘤形成的起始细胞，由其维持肿瘤的生长。是放、化治疗不敏感、复发转移的根源。,48,肿瘤的发病机制具体机制,1.癌前病变(precancerouslesions),（1）概念：某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如长期存在有少数可能转变为癌。,（2）常见类别：,粘膜白斑,慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂,乳腺增生性纤维囊性变,结肠、直肠息肉状腺瘤,慢性萎缩性胃炎及胃溃疡,慢性溃疡性结肠炎,皮肤慢性溃疡,肝硬化,癌前病变、非典型增生及原位癌,49,1.3.1恶性肿瘤的发生发展过程,2.原位癌及时发现治疗，可提高癌治愈率,一般指累及上皮或表皮全层的重度非典型增生或癌变，但尚未突破基底膜而向下浸润性生长者,50,正常细胞单纯性增生细胞数量增加，层次增多，厚度增加，细胞形态与排列(结构正常，无核分裂象)不典型增生细胞增生活跃，核分裂象增多，细胞与组织结构的不典型性。级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3级：介于与之间级：细胞异型重，累犯上皮全层。,51,1.3.1恶性肿瘤的发生发展过程,癌前病变粘膜白斑，消化道腺瘤，乳腺囊性增生，慢性溃疡长期不愈等原位癌癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的磷状上皮内，尚未破坏基底膜，浸润性癌突破基底膜，呈生芽状伸入间质,52,10年,3-5年,1.3.1恶性肿瘤的发生发展过程,53,周期素(cyclin)和细胞周期依耐性蛋白激酶(CDK)的调节，保持细胞周期运行,静止期,1.3.2肿瘤细胞增殖周期,恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一高分化：级细胞接近正常分化程度，恶性程度低中分化：级中度恶性低分化（或未分化）：级核分裂象多，恶性程度高,54,恶性肿瘤,1.3.3肿瘤细胞分化,分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同。组织化学相应变化：1、核酸增多2、酶的改变3、糖原减少,55,随着肿瘤不断长大，瘤细胞可连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏临近正常组织或器官继续生长，称直接蔓延。,肿瘤的扩散1.直接蔓延(directspread),56,肿瘤的扩散2.转移(metastasis),（1）概念：是指恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发肿瘤同类型的继发性肿瘤，这个过程称为转移。举例：肺转移性肝癌。,（2）,57,淋巴道转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。淋巴结肿瘤细胞血道转移绕过淋巴结淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管,58,1.3.4肿瘤转移,皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈“橘皮样”改变。毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。,59,是癌最常见的转移途径左锁骨上淋巴结转移常见,淋巴道转移受累淋巴结肿大、变硬、切面呈灰白色,60,种植性转移肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移血道转移门脉系统腹腔肿瘤肝脏体循环四肢肉瘤肺脏椎旁V系统脊柱,61,62,种植性转移,体腔内器官恶性肿瘤侵破表面瘤细胞像播种一样种植在体腔内器官表面形成转移瘤,是肉瘤最常见的转移途径癌晚期也发生血道转移最常见于肝和肺转移,血道转移,63,病理学,肿瘤的扩散,64,肿瘤免疫是指间接或直接消溶肿瘤细胞的免疫效应功能固有：巨噬细胞、自然杀伤细胞和中性白细胞分泌的肿瘤坏死因子获得：T、B细胞介导,65,1.3.5肿瘤免疫学特征,1.4肿瘤临床表现,临床表现决定于肿瘤性质、发生组织和所在部位以及发展程度“早期无症状”、“症状多晚期”危险信号：如，肿块、溃疡、阴道不规则流血、进行性吞咽困难。痰中带血、消瘦、大便性状改变或便血、鼻塞鼻出血，黑痣增大出血、无痛性血尿等,66,肿块：良性生长慢、特点恶性生长快、特点相应转移灶,67,1.4.1肿瘤局部表现,1.4.1肿瘤局部表现,疼痛肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末稍或神经干受刺激或压迫刺痛、灼热痛、隐痛或放射痛。溃疡供血不足，继发感染溃烂,68,出血体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂出血上消化道下消化道出血胆道与泌尿道呼吸道阴道,69,1.4.1肿瘤局部表现,梗阻肿瘤致空腔脏器梗阻，部位不同，症状不同完全性梗阻不完全性,70,1.4.1肿瘤局部表现,转移症状区域淋巴结肿大，相应部分V回流受阻致肢体水肿或V曲张；骨转移疼痛或触及硬结，病理性骨折；腹水，血胸等,71,1.4.1肿瘤局部表现,良性早期恶性恶病质恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现,72,无明显全身症状，或仅有非特异性的全身症状如贫血，低热，消瘦乏力等。,1.4.2肿瘤全身表现,1.5肿瘤诊断,(一)病史：1、年龄儿童多为胚胎性肿瘤或白血病青少年多为肉瘤成人多为癌2、病程良性长，恶性短3、个人史及过去史乙肝与肝癌相关，家族遗传史如胃、大肠癌、乳腺癌,73,1.5肿瘤诊断,（二）体格检查全身检查确定是否肿瘤，良恶性，转移与否及范围；了解全身重要脏器功能，决定治疗方案。,74,1.5肿瘤诊断,局部检查目的：肿瘤来源与周围关系、发展范围、区域淋巴转移。部位：可分析肿瘤性质及组织来源形态：硬度：癌硬肉瘤较软血管瘤有压缩性活动度：良性活动度大恶性侵润性生长、活动差与周围组织关系、区域淋巴结有无肿大,75,内容,1.5肿瘤诊断,(三)实验室检查1、常规化验三大常规化验贫血消化道出血，肿瘤血尿泌尿系肿瘤大便隐血消化道肿瘤,76,生化检查酶学检查：碱性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨细胞瘤。酸性磷酸酶前列腺癌。乳酸脱氢酶LDH肝癌，恶性淋巴瘤。激素：性激素甲状腺素甲状旁腺素绒癌绒毛膜促性腺激素,77,1.5肿瘤诊断,2、肿瘤标记物检查（1）定义：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微。TumorMarker一词于1978年在美国召开的人类肿瘤免疫诊断大会上提出的，次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学大会上被确认，并公开引用。,78,1.5肿瘤诊断,（2）临床常用的肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。,79,1.5肿瘤诊断,甲胎蛋白(AFP),临床意义：1)正常值：500ugL持续4周AFP在200500ugL持续5周，并排除其他原因的AFP升高。,80,癌胚抗原(CEA),一种糖蛋白，是癌组织和胎儿细胞共有的抗原常用的测定方法为放射免疫法(RIA)正常值：不吸烟者为2.55ug/L吸烟者为：310ug/L临床应用：1)良性疾病时可轻度升高2)恶性肿瘤时升高且与分期有关3)根治性切除术后可降到正常水平4)肿瘤复发时可再度升高，可用于效判定及估计预后,81,3、流式细胞学（FCM),以了解细胞分化的一种方法分析染色体DNA倍体类型、DNA指数、S期细胞比例等，以判断恶性程度及预后。,82,根据核酸中碱基排列有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在(1)基因点突变的检测(2)基因扩增的检测(3)表达异常的检测(4)重排，缺失，多肽性的检测(5)原位杂交“精准治疗”,83,4、基因或基因产物检查,1.5肿瘤诊断,（四）影像学检查1X线检查-应用于临床最早，最广的之一(1)透视及平片检查-肺，纵隔，骨，乳腺(2)造影检查A钡剂造影检查消化道检查食道钡餐透视上消化道钡餐透视全消化道钡餐透视钡剂灌肠,84,影像学检查-X线,85,右上肺鳞状细胞癌,（四）影像学检查1X线检查,B血管造影检查介入学检查与治疗C排泻性造影检查口服及静脉胆道造影静脉肾盂造影D逆行插管造影检查逆行肾盂输尿管造影逆行胰胆管造影-ERCPE空气造影腹膜后充气造影（3）特殊X线检查断层摄影板摄影，钼，干靶摄影,86,乳腺钼靶摄片,87,良性征象,恶性征象,（四）影像学检查2.电子计算机断层扫描(CT)-X线技术水平面扫描平扫和增强扫描(造影)3.超声影像B超判断囊性与实质性肿块超声引导下经皮穿刺活检Doppler超声检查4.放射性核素显像131I32P99mDe等十多种用于甲状腺、肝、肾、脑、大肠、骨肿瘤等的检查。可显示2cm以上的病灶。骨肿瘤特点：假阳性高、灵敏度高,88,影像学检查-CT,右肺鳞状细胞癌:肺窗示右上肺结节呈典型毛刺征,89,(四)影像学检查5、远红外热像检查用于浅表肿瘤的诊断6、核磁共振(MRI)可在三个面上扫描(水平面，矢状面，冠状面)无放射性损害对神经系统及软组织显像好7、正电子发射计算机断层显像（PET）示踪剂为人体组织基本元素常用：氟化脱氢葡萄糖（18F-FDG）特点：无创、动态、定量分子水平,90,影像学检查-MRI,肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形，脊髓受压,91,（五）内窥镜检查：检查、录像、活检和治疗。凡空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤检查。可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行病理形态学检查；或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。1、纤维光导内窥镜：胃镜、肠镜、支气管镜2、腹腔镜：腹腔内检查(气腹下)3、宫腔镜：子宫腔检查及治疗4、膀胱镜：泌尿系检查，,92,1.5肿瘤诊断,乳管镜下的形态,93,(六)病理学检查非常重要，“金标准”1细胞学检查(1)脱落细胞学检查-痰，胸水，腹水(2)粘膜细胞-食管拉网，粘膜刷片(3)针吸活检-细针穿刺活检(4)假阳性或假阴性问题2组织学检查(1)内窥镜活检(2)术中活检(冰冻活检)(3)有一定的损伤，可致肿瘤扩散，因此，宜在术前短期内或手术中施行,94,(六)病理学检查非常重要，“金标准”2个问题：包块不能穿刺，癌见了金属会跑？医生，把包块切了会扩散吧？,95,（六）病理学检查非常重要,3免疫组化检查（1）原理：特异抗体与组织切片中的相关抗原结合，经过显色剂的处理，显现抗原-抗体结合物。（2）特点：特异性强、敏感性高、定位准确、形态与功能相结合。（3）临床意义：提高肿瘤诊断准确率、判断组织来源、发现微小癌灶、分期、恶性程度判断。,96,肿瘤诊断总结,97,肿瘤的诊断总结,98,肿瘤的诊断总结,99,（三）实验室检查,肿瘤的诊断总结,100,肿瘤的诊断总结,101,（五）病理学检查,肿瘤诊断总结,102,1、意义：合理制定治疗方案正确评价治疗效果判断预后,103,1.6肿瘤分期-TNM分期,2.TNM分期,TNM分期国际抗癌联盟(UICC)TNM分期(CTNM/PTNM)T-原发肿瘤(Tumor)Tis：原位癌To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。T14、Tx在不同脏器的肿瘤有不同标准N-淋巴结(Node)N0N3、NxM-远处转移(metastasis)MoM1根据以上不同的T、N、M组合，可分四期：,104,乳腺癌TNM分期历史,自1977年美国肿瘤联合会（AJCC）制定第1版癌症分期系统至今已历经40年和8个版本的更新。坚持以解剖学原发肿瘤（T），淋巴结（N）及转移灶（M）信息为基础对肿瘤分期进行评价是一贯的基本原则。第8版更新内容包括：首次建立解剖学分期与预后分期理念；重新解释和细化T、N、M定义；在基础研究结论和大数据总结的基础上，大幅度增加非解剖学信息对预后进行评价是本次分期系统更新最重要的亮点，其中，首次以I类证据推荐适应证人群选择OncotypeDx多基因检测。全新的分期系统不仅推动了癌症分期从宏观解剖到微观基因组学的进步，也实现了个体化医疗从理论到实践的巨大转变，是癌症分期历史上的重大革命。,105,原则一恶性肿瘤主要治疗方法有：外科治疗、化学治疗、放射治疗，还有生物、中医药治疗等。具体治疗方案主张MDT讨论,106,1.7肿瘤治疗,原则二良性肿瘤-手术切除(包括包膜)交界性肿瘤-彻底切除(包括肿瘤及周围一定范围的正常组织)恶性肿瘤-以手术为主的综合治疗,107,1.7肿瘤治疗,期-以手术切除治疗为主、辅以一定的化疗；期-局部治疗(手术、放疗)及转移灶治疗；期-综合治疗一术前、中、后加放化疗；期-以全身治疗为主，并加局部治疗，减轻症状,对症治疗。,108,原则三,1.7肿瘤治疗,（一）外科（手术）治疗：均为限期手术或急诊1预防性手术-治疗癌前病变2.诊断性手术-切除活检术切取活检术剖腹探查术3根治性手术-适应于、(早)，求达到彻底治愈的目的。各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围【器官部分或全部-周围组织-淋巴结】,109,1.7肿瘤治疗,（一）手术治疗,广义的根治性手术包括：1）瘤切除术：用于良性肿瘤2）广泛切除术：用于软组织肉瘤和一些体表高分化癌3）根治术及扩大根治术-根治范围+邻近脏器及区域淋巴结+扩大到习惯范围以外淋巴结。如：乳癌扩大根治术-根治+乳内淋巴结清除,110,4姑息性切除术-解除或减轻症状晚期胃癌伴幽门梗阻-胃肠吻合术晚期结直肠癌伴肠梗阻-肠造瘘术，吻合术胆道肿瘤伴梗阻-胆肠吻合，引流术喉癌-气管切开术,111,（一）手术治疗,5、减瘤手术-减少肿瘤负荷由于原发灶大部切除后，残余肿瘤能用其他方法有效控制者。6、复发和转移灶的手术治疗：“更难”、“更差”。适合于原发灶已能得到较好的控制的单个转移性病灶。,112,（一）手术治疗,7、其它手术动脉插管化疗、栓塞间接手术治疗乳癌的卵巢切除术急诊手术出血、穿孔、梗阻重建和康复手术,113,（一）手术治疗,8、肿瘤外科的原则基本思想是防止肿瘤细胞的脱落种植与血行转移包括：不切割原则整块切除原则无瘤技术原则：不接触肿瘤,114,（一）手术治疗,（二）化学疗法（Chemotherapy）适应症：首选：单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌，睾丸精原细胞瘤，Burkitt淋巴瘤，急性淋巴细胞白血病等。可获长期缓解的：如颗粒细胞白血病、肾母细胞瘤、乳癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、骨肉瘤及软组织肉瘤等。化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：如胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等。,115,1.7肿瘤治疗,（二）化学疗法（Chemotherapy）,1、化疗药物分类：按作用原理分细胞毒素类药物：烷化剂作用于DNA、RNA、酶、蛋白质，导致细胞死亡。如CTX，氮芥，卡氮芥，马利兰等。抗代谢类药：影响阻断核酸的合成。如5-Fu，MTX，FT-207等。抗生素类：抗肿瘤作用的抗生素如MMC、ADM、更生霉素、争光霉素等。生物碱类：长春碱类干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如VCR、喜树碱、长春花硷等。,116,1、化疗药物分类：按作用原理分激素和抗激素类：改变内环境、增强机体抵抗力。如雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等。分子靶向药物：以肿瘤相关的特异分子作为靶点。如单抗类的赫赛订、美罗华、贝伐单抗等，小分子化合物的伊马替尼、吉非替尼等。其它：不属于以上的甲基苄肼、羟基脲、CDDP、碳铂等。,117,（二）化学疗法（Chemotherapy）,2、根据药物对细胞周期作用分：细胞增殖周期包含DNA合成的G1G2SM,及非增殖细胞G0期细胞周期非特异性药物【氮芥】“均有作用”细胞周期特异性药物【5-f-Fu】“增殖的全部及大部”细胞周期时相特异药物【阿糖胞苷】“某一时相”,118,（二）化学疗法（Chemotherapy）,3、化疗副反应白细胞、血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫能力降低，并发感染,119,（二）化学疗法（Chemotherapy）,4、化疗方式诱导化疗：用于可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤，希望达到治愈或使病情缓解后再选用其他治疗。辅助化疗：用于局部治疗后新辅助化疗特殊途径化疗,120,（二）化学疗法（Chemotherapy）,5、给药方式：全身性用药Iv、PO、iM局部用药（特殊途径）肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内注入或局部灌注。大剂量冲击疗法全身化疗中剂量间断治疗（常用）小剂量维持治疗,121,（二）化学疗法（Chemotherapy）,122,（三）放射治疗（Radiotherapy）,1、放射线电磁辐射：x线，由电能产生。线，来自天然或人工放射性核素。粒子辐射：射线：带正电的粒子，为一束远动的氦原子核。射线：带负电的粒子（电子）其他：质子射线、中子射线、重离子射线、负介子射线,123,（三）放射治疗（Radiotherapy）,2、放射治疗机加速器：电子（感应/直线/回旋)加速器,产生电子束、高能X线60钴远距离治疗机：放射射线，落后137Cs中距离治疗机：放出的射线半衰期长，33年，适合为腔内照射放射源X线治疗机：已少用于临床,124,（三）放射治疗（Radiotherapy）,3、放射治疗技术放射性同位素-、射线-可做内、外照射远距离放疗（外照射）：“放射源在体外”、“最常用”，60钴治疗机、直线加速器，近距离治疗（腔内照射治疗、组织间放疗）：“放射源在体内/腔内”,近距后装治疗机,3、放射治疗技术立体定向放射外科:采用立体定向技术通过三维空间将高能放射线一次大剂量聚照在病变部位。优点：既摧毁病灶又不损伤周围正常组织。适应症：位置固定而体积较小的肿瘤。据放射源称为x刀（5mm以下肿瘤)、刀（3mm以下肿瘤)适形放射治疗：照射高剂量分布区的三维形态与病变形态一致，最大限度地将剂量集中在病灶内，而使周围正常组织器官少受或免受不必要的照射。它是肿瘤放疗技术发展的一个方向。,125,（三）放射治疗（Radiotherapy）4、放射治疗的临床应用根治性放疗：彻底消灭肿瘤姑息性放疗：缓解症状、改善生活质量，如单纯的缩小瘤体、解除压迫阻塞症状、控制感染、愈合溃疡、止血止痛、预防病理性骨折等。肿瘤综合治疗的一个重要内容：顺序安排,126,5适应症：适合放疗的肿瘤（1）高度敏感的肿瘤：造血系统、性腺、淋巴病、多发性骨髓瘤（2）中度敏感的肿瘤：鼻咽、宫颈、乳腺、皮肤、肺、食管（3）肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤：颈段食管癌、中耳癌放疗与手术综合治疗的肿瘤：局部控制、补充。放疗价值有限，仅缓解症状的肿瘤：如尿道癌、阴道癌放疗价值不大的肿瘤：低度敏感的肿瘤：消化道、软组织肉瘤、骨肉瘤、恶性黑色素瘤,127,（三）放射治疗（Radiotherapy）6、放射治疗的副作用局部全身：骨髓抑制等,128,（四）生物治疗免疫治疗：卡介苗，短棒状杆菌，麻疹疫苗等（主动免疫）、IL-2INF。基因治疗：基因工程技术、靶向治疗,129,（五）中医中药治疗辅助治疗,130,癌性疼痛控制与治疗,WHO三阶梯止痛原则:、最初用非吗啡类药，效果不明显时追用吗啡类，仍不明显换为强吗啡类药，如仍不明显，考虑药物以外的治疗。、从小剂量开始，视止痛效果渐增量、口服为主，无效时直肠给药、定期给药,131,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,WHO癌症疼痛三阶梯给药原则,132,133,1.8肿瘤预防,1.8肿瘤预防,癌症1/3可预防+1/3可治愈+1/3可姑息一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生；二级预防是指癌症一旦发生，早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防即诊断与治疗后的康复预防，提高生存质量及减轻痛苦，延长生命。,134,治疗后结果“三种”1、临床治愈：长期生存2、恶化：死亡3、复发：新的病灶,135,1.9肿瘤转归,目的：早期发现问题，研究治疗方法、提高疗效，心理治疗和支持。内容：依不同肿瘤而异。通常有：局部及区域淋巴结；远处；肿标、激素和生化；免疫功能。时间、时限安排:定期随访；通常用3年、5年、10年的生存率来表示其治疗效果。,136,1.10肿瘤随访,体表肿瘤是指来源于皮肤，皮下组织，皮肤附件等浅表软组织的肿瘤。,137,第二节常见体表肿瘤与肿块,一、皮肤乳头状瘤系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌。诊断要点1乳头状疣（1）非真性肿瘤，多由病毒引起；（2）表面乳头状突出，见多根细柱状突；（3）有时可自行脱落2老年性色素疣（1）多见于头额部近发际、显露部位或躯等；（2）高出皮面，黑色，斑块样，表面干燥；（3）基底平整，不向表皮下延伸。治疗要点1一般治疗:密切观察瘤体的生长速度，如局部扩大增高；出血破溃则有癌变可能。2手术治疗:怀疑癌变者，局部切除,138,老年性色素疣,139,二、皮肤癌诊断要点1.皮肤基底细胞癌（1）好发于头面部，来源于皮肤或附件基底细胞（2）发展缓慢，呈浸润性生长（3）破溃者呈鼠咬状破溃边缘（4）很少有血道或淋巴道转移,140,皮肤基底细胞癌,141,分型,浅表型：皮损表浅，好发于躯干，多个粉红色平坦型病变，类似银屑病、湿疹或脂溢性皮炎。结节溃疡型：最常见，表皮覆盖的丘疹，类似毛细血管扩张症，中心部常见溃疡硬化型：形态多样化，一般为黄白色和苍白色，边界不清，术后易复发色素型：皮肤呈深棕色或黑色素样，与恶性黑色素瘤类似，容易误诊。治疗：对放射线敏感故可行放疗，也可手术切除。,142,2.鳞状细胞癌,诊断要点：（1）早期可呈溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道（2）表面呈菜花样，边缘隆起不规则（3）底部不平，易出血，常伴感染致恶臭（4）可局部浸润及区域淋巴结转移,143,2.鳞状细胞癌,治疗：手术治疗为主，区域淋巴结清扫，放疗亦敏感，但不易根治。,144,三、痣与黑色素瘤1、黑痣：为良性班块皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层生长后可高出皮面，表面光，存有汗毛，很少恶变交界痣：位于基底细胞层，向表皮下延伸，局部平扁，色素深，痣细胞易受激惹，受外伤或感染后易恶变，多位于手和足。混合痣：两者同时存在。,145,黑痣,146,治疗,1.一般治疗:皮内痣可定期观察2.手术治疗交界痣和混合痣:亦早期切除，送病理检查。切除时强调完整切除，忌作不完整的切除或化学烧灼。,147,2、黑色素瘤：高度恶性肿瘤，好发于白种人，澳大利亚为高发国家，起源于神经嵴的黑色细胞。部位：皮肤、口腔、消化道、呼吸道、生殖系统粘膜、眼球睫状体、虹膜及脑膜的脉络膜等处年龄：35-55岁和65岁两个高峰病因：（1）紫外线照射（2）色素痣恶变：多有遗传家族史，巨毛痣8-10%恶变，发生于特殊部位如头皮手掌足底阴茎，常为交界痣，摩擦容易恶变（3）内分泌：雌激素增加发生恶性黑素瘤的危险性,148,黑色素瘤,149,黑色素瘤,150,色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶性黑素瘤的可能：颜色：杂色常为恶性病变的信号，边缘：常参差不齐呈锯齿状改变，表面：不光滑，粗糙，鳞形或片状脱屑，渗液或渗血，病灶周围皮肤：水肿或丧失原有光泽，感觉异常：局部常有发痒、灼痛或压痛,151,恶性黑色素瘤临床表现,恶性黑色素瘤的不同分型有相应的临床表现1.雀斑型低度恶性，本型常于老年面部雀斑病变基础上发生2.表浅蔓延型最常见占60%，湿疹样外观，好发肢体、躯干3.结节型恶性度高，好发背部播散途径:主要通过淋巴播散，血道播散和直接播散,152,恶性黑色素瘤临床病理分期,浸润深度表皮层真皮乳头层真皮乳头层和网状层之间网状层皮下组织,153,恶性黑色素瘤治疗,一、外科手术1、切除活检病灶周围0.5-1cm2、原发灶切除浅表型1mm,切除2-3cm高度厚型4mm,切除3-4cm3、淋巴结清扫病灶1mm不做预防性清扫，1-4mm预防性清扫二、化疗晚期三、其