溃疡性结肠炎诊治进展.ppt

溃疡性结肠炎诊治进展消化内科郭佳念,溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚未完全明确的慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便,UC发病状况,西方国家常见我国相对少见，2004年亚太消化系疾病周大会上公布的数据，中国推测UC的患病率为11.6/10万，患病有增加趋势性别：男女之比为1.9：1以中青年居多,1978年杭州会议,1986年成都会议,1993年太原会议,2000年成都会议,CD,UC,1000,2000,3000,4000,5000,6000,7000,例,337,212,518,112,103,625,3065,7173,UC患者年龄分布,5,10,15,20,25,30,百分数,10,20,30,40,50,60,70,80,岁,0.5,3.7,14.5,22.6,24.6,16.8,12.3,4.5,平均年龄：44.0,0,N=3100,溃疡性结肠炎,中国IBD协作组，2005,UC的影响因素,危险因素IBD家族史感染性肠病早期断奶,保护因素饮茶吸烟母乳喂养,UC发病机制,肠道菌群,宿主免疫应答,肠道炎症,遗传易感性,关于UC发病机制,UC具有一定的遗传倾向，存在UC易感基因，特定的染色体与疾病的发生有关对环境中感染病因的研究倍受重视，细菌及其产物起抗原扳机的作用，作为一种启动因子导致肠道发生慢性炎症目前已十分重视肠道菌群改变的发病学意义，补充肠道细菌可收到治疗和预防疾病复发的效果强调粘膜通透性增加，屏障机能下降等在发病学上的意义,指出UC中发生炎症的主要原因是加剧的T细胞反应导致的肠粘膜对肠道菌群的高反应性对T细胞中细胞因子的作用、促炎与抗炎细胞因子的进一步界定，推动了对免疫发病机制的理解和相应治疗的进展,环境因素对UC发病的影响,近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致特殊的地理分布,北美北欧,南欧西欧,日本南美,其他地区,饮食结构：肉食、奶制品,吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD,其他尚不明确的因素,环境越来越清洁,EkbomA，Basel：Karger，1999FolkertsG，etal，Immunol，2000,免疫调节功能紊乱,细胞因子UC更象是TH2型反应，House等研究表明：UC患者表达IL-4、IL-10的几率要比没有炎症的正常人高，活动性UC患者比非活动性UC患者高表达IL-4黏附分子有人发现活动期UC患者外周学黏附分子P选择素和ICAM-1均显著增高，在肠组织中的表达也增高，且与病情轻重呈正相关,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）已证实大部分UC患者血清中含有ANCA，有人视ANCA为UC活动的血清学指标，且认为在UC的发病机理上起重要作用过氧化物酶增殖物激活受体（PPARs)大量实验证明其参与UC的发生发展，激活剂可缓解实验动物UC的症状，显著改善组织学病变,诊断标准,1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。3.钡剂灌肠检查：主要改变为：粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,4.粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。,缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。5.手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上UC的上述特点。,在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及人类免疫缺陷病毒相关性肠炎、假膜性结肠炎、缺血性肠炎、克罗恩病、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。1根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。2根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。,3临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。4临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访5初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访36个月，观察发作情况。,一个完整的诊断应包括：疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症,1.临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化,UC患者临床类型,n=3100,中国IBD协作组，2005,2.临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便；体温37.5；脉搏90次/分；血红蛋白(Hb)30mm/h。,UC的症状程度分级江绍基胃肠病学,轻症35.4%,重症21.7%,中度42.9%,IBD严重程度,溃疡性结肠炎,中国IBD协作组，2005,3.病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。4.病情分期：可分为活动期和缓解期。5.肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。,炎症的活动性分级临床分级：0级：粪便次数及性状正常(等于或少于2次/日，成形软便)，无腹部及全身症状，血红蛋白、ESR及白蛋白正常；1级：活动指数(AI）小于150；2级：活动指数150220；3级：活动指数超过220活动指数的计算公式为:AI=60X1+13X2+0.5X3-0.4X4-1.5X5+200，其中X1=0，指粪便无血或少量血便；X1=1，指明显血便；X2=1，粪便等于或少于4次/日；X2=2，指粪便57次/日；X2=3，指粪便等于或超过8次/日；X3=血沉(mm/h)异常；X4=血红蛋白(g/L)异常；X5=血清白蛋白(g/L)异常,诊断举例,UC初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。,疗效标准,1.完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。2.有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。3.无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。,UC处理的原则性意见,1确定UC的诊断：从国情出发，应认真排除各种“有因可查”的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。2掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。,3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。4注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。5判断全身情况，以便评估预后及生活质量。6综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。,活动期UC的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；轻症：SASP或相当剂量的5-ASA制剂，病变分布远端结肠者可以酌用SASP栓剂或5-ASA灌肠中度：水杨酸类制剂，反应不佳可加用或改用皮质类固醇激素，常用泼尼松30-40mg/d重度UC的处理：重度UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足激素+抗生素慎用解痉剂及止泻药缓解期应继续维持治疗。,UC的药物治疗进展,常规药物1.氨基水杨酸类柳氮磺吡啶（SASP)口服后在肠内分解成磺胺吡啶和5氨基水杨酸多用于轻型及中型UC患者，病情较重者及用皮质类固醇治疗取得缓解的患者，也可用于维持治疗，但暴发性重症患者不适用,5氨基水杨酸（5ASA)及类似药物不良反应少，包括有：美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮、4氨基水杨酸2.糖皮质激素主要用于中，重度UC急性发作期或暴发型患者和SASP、5-ASA疗效不佳的患者传统药物包括泼尼松，地塞米松和氢化可的松等,新型糖皮质药物优点在于不会引起下丘脑-垂体-肾上腺的抑制,无全身不良反应布地奈得主要在肠道局部起作用，布地奈得9mg/d口服对糖皮质激素依赖UC患者能显著降低依赖指数，对停用传统类固醇，达到药物转换有帮助倍氯美松双丙酸与5-ASA联合灌肠优于单用,3.免疫抑制剂传统制剂：较早用于治疗UC的免疫抑制剂有嘌呤类药物，包括硫唑嘌呤（AZA）、6硫基嘌呤（6MP)和氨甲蝶啶（MTX)，主要应用与SASP和糖皮质激素治疗无效的UC患者和糖皮质激素毒性反应或长期持续依赖使用糖皮质激素的UC患者，但药物的起效缓慢，毒性较大新型免疫抑制剂环孢素起效快，能迅速缓解症状，帮助患者度过危险期以避免手术,4.抗生素药物UC患者肠道菌群发生明显改变，尤其以致病性肠球菌的增加和益生菌、双歧杆菌的减少为特征，这说明菌群失调是病因之一，轻、中度UC患者不可用抗菌药物，急性暴发性及中毒性结肠扩张者及已有化脓性并发症出现时应用广谱抗菌药物，用前做细菌培养，实践证明，喹诺酮类、咪唑类药结合氨基水杨酸类药的复合疗法疗效最佳，同时可以辅助使用微生态制剂,5.炎性递质生成抑制药的研究和应用为UC未来的治疗提供了新途径，其可能对其他疗法无效的病例有效，且可能具有更高的特异性及毒副反应较小等优点新型免疫调节剂细胞因子中和治疗：抗TNF-的单克隆抗体（Infliximab)是美国FDA批准的第一个用于治疗IBD的生物制剂，目前正在进行大规模安慰剂对照试验以便了解其在UC治疗中的确切地位,细胞因子受体阻断治疗：重组IL-1受体拮抗剂和抗IL-6受体的单克隆抗体在治疗UC动物模型的试验中均取得了良好效果，但尚未用于临床细胞因子补充治疗：IFN-2A临床试验表明用其治疗UC患者612个月，93%患者取得了明显缓解，缓解时间可达2年,6.生长抑素生长抑素可明显减轻黏膜炎症,显著降低血小板激活因子活性、白三烯4和肠血管活性肽浓度，我科曾应用生长抑素14肽治疗1例并发下消化道大出血者,疗效显著，生长抑素的不良反应少见7.罗格列酮罗格列酮是PPAR的合成配体，可抑制肠道多种促炎因子生成，减轻结肠炎症的作用，临床试验证明其与5-ASA联合应用较单用5-AS能明显缓解UC的结肠炎症，与组织学改变一致,三、外