直肠癌的放射治疗李晔雄.ppt

直肠癌的放射治疗,中国医学科学院中国协和医科大学,李晔雄,肿瘤医院放疗科,直肠癌的放射治疗,辅助性放疗/化疗,根治性放疗,直肠癌辅助性放射治疗,术前放疗,术后单纯放疗,术后同步放化疗,直肠癌根治术后局部复发率,T1-2N0M0:10%,T3N0M0,T1N1M0:15-30%,T3-4N1-2M0:40-50%,循证放射肿瘤学,Evidence-BasedRadiationOncology,直肠癌术前放疗,循证医学,直肠癌术前单纯放疗随机对照研究,全世界共13组随机对照研究,使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大,术前放疗剂量、分次剂量和射野大小,Trial,PMH500cGy17.5P,总剂量,分次数,射野大小,VASOGI20001024.0P,MRC50017.5P,20001024.0P,VASOGII31501837.0PPA,Stockholm2500537.5PPA,EORTC34501542.4PPA,Norway31501837.0PPA,生物效应剂量,P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics,直肠癌术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:局部复发率,13项术前放疗RCT荟萃分析,Lancet,358:1291-1304,2001,直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:死亡率(BED30Gy),BED30Gy能提高总生存率,直肠癌术前放疗随机分组,SwedishRectalCancerTrial,Swedish,NEJM,336:980-987,1997,RT+S(553)S(557)P,5年局部复发率11%27%0.001,5年生存率58%48%=0.004,全切,9年癌症专项生存率74%65%=0.002,直肠癌术前放疗随机分组,SwedishRectalCancerTrial:Localrelapse,Swedish,NEJM,336:980-987,1997,直肠癌术前放疗随机分组,DutchColorectalCancerGroup,可切除直肠癌,术前放疗:25Gy/5F/7d,全直肠系膜切除(TME),KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001,直肠癌术前放疗随机分组,DutchColorectalCancerGroup：结果,KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001,RT+SSP(N=924)(N=937),全组OS(2-years)82.0%81.8%=0.84,全切(1748)局部复发(2-yrs)2.4%8.2%0.001,直肠癌术前放疗随机分组,DutchColorectalCancerGroup：结果,KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001,总生存率局部复发率,TME术前放疗随机对照研究,DutchColorectalCancerGroup：结果,UpdateofKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001,全切(1748)局部复发(3年)RT+TME3.4%TME10.1%0.00001,直肠癌术前放疗随机分组,EORTC-22921：边缘阳性率,RT+TMETME(N=873)(N=875)P,R0540546R178(11.9%)86(12.9%)R235(5.4%)35(5.2%),直肠癌术前放疗的重要目的,应用常规照射剂量和技术45-50Gy,1.8-2Gy/F,放疗结束休息6-8周后手术，,保留肛门括约肌,以缓解急性毒副作用，并使,肿瘤退缩,术前放疗和手术间隔时间,病理证实为直肠腺癌可切除：T2-3N0-3M0(1997)括约肌保留手术或腹会阴联合切除术距肛门距离中位值5.7cm,从1-11cm.1991年至1995年,LyonR90-01：入组条件,FrancoisYetal,JCO,17:2396-2402,1999,术前放疗和手术间隔时间,FrancoisYetal,JCO,17:2396-2402,1999,LyonR90-01:随机分组,随机分组,盆腔照射39Gy/13f/17d,两周内手术（短间隔）,6-8周内手术（长间隔）,术前放疗和手术间隔时间,LyonR90-01:结果,短间隔长间隔(n=99)(n=102)P值,病理分期下降10.3%26%0.005,括约肌保存率68%76%0.27,总反应率53.1%71.7%0.007,FrancoisYetal,JCO,17:2396-2402,1999,两组局部复发和死亡率无差别,术前放疗和手术间隔时间,LyonR90-01:结果,FrancoisYetal,JCO,17:2396-2402,1999,两组生存率无显著差别,循证放射肿瘤学,Evidence-BasedRadiationOncology,直肠癌根治术后放疗,循证医学,直肠癌常规根治术局部复发率,51组大的研究报道,10000例可切除直肠癌,无辅助性放疗或化疗,10%的病人做TME手术,总的局部复发率为18.5%,DukesC的局部复发率为28.6%,McCallJL,IntJColorectalDis.,10:126-132,1995,直肠癌根治术后放疗,单纯放疗,同步化放疗,和手术、化疗和放疗比较化疗方案,放疗的时间,直肠癌根治术后放疗,单纯放疗,同步化放疗,和手术、化疗和放疗比较化疗方案,放疗的时间,直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究7项RCT盆腔复发率,StudyGy/F单纯手术手术+放疗P值,复发数/总数%,复发数/总数%,MRC340/2079/2353448/234210.05,无复发生存率约60%约60%,=0.61,=0.33,总生存率约62%约62%,OConnellMJ,NEJM,331:502-507,1994,GTSG7180/NCCTG864751:IVFUvsCIFU,直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式,5-FU合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单用5-FU？,直肠癌术后同步化放疗,直肠癌术后同步化放疗,INT-0114:入组条件,T3-T4N0-2M0，任何TN+M0直肠癌定义:肿瘤位于腹膜返折以下或肿瘤下界距肛门口12cm.年龄18岁,一般状态0-2分.既往未做放疗或化疗1990-1992年:1792例,TepperJE,JCO,20:1744-1750,2002,直肠癌术后同步化放疗,INT-0114:随机分组,随机分组,5-FU+放疗*,TepperJE,JCO,20:1744-1750,2002,5-FU+LV+放疗,5-FU+Lev+放疗,5-FU+LV+Lev+放疗,*化放疗同步,EndPoint,5-FUbolus,5-FU/LV,5-FU/LV/LEVAM,5-FU/LEVAM,3年无病生存率62%68%62%63%,3年生存率78%80%79%79%,局部复发12%9%13%9%,JClinOncol,15:2030-2039,1997,TepperJE,JCO,20:1744-1750,2002,INT-0114:结果,直肠癌术后不同化疗方案同步放疗,全组病人,5年OS，DFS，LRNS,EndPoint,白细胞减少33%23%23%24%,5-FUbolus,5-FU/LV,5-FU/LV/LEVAM,5-FU/LEVAM,III/IV度毒性,血小板减少49%37%39%38%,腹泻19%28%20%35%,最大毒性76%72%70%75%,JClinOncol,15:2030-2039,1997,TepperJE,JCO,20:1744-1750,2002,INT-0114:结果,直肠癌术后不同化疗方案同步放疗,直肠癌根治术后放疗建议5-FU为基础方案的同步化放疗是直肠癌根治术后的标准治疗手段!,(GradeA),直肠癌根治术后放疗,单纯放疗,同步化放疗,和手术、化疗和放疗比较化疗方案,放疗的时间,术后同步放化疗的放疗时间,韩国:入组条件,T3-T4N0-2M0任何TN+M0KPS=80分既往未做放疗或化疗1996-1999年:308例,LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002,同步放化疗的放疗时间,韩国:随机分组,LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002,5-FU/CF+早放疗,随机分组,5-FU/CF+晚放疗,术后同步化放疗的放疗时间,韩国:随机分组,LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002,RT,CTX2,CTX6,RT,CTX2,CTX4,CTX2,W1W5W9W13W17W21W26W29,早放疗组,晚放疗组,韩国:结果,LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002,早放疗组(N=135),4年无病生存率81%70%0.043,晚放疗组(N=139),P,4年总生存率84%82%0.387,复发率17%27%0.047,术后同步化放疗的放疗时间,循证放射肿瘤学,Evidence-BasedRadiationOncology,直肠癌根治术后序贯放疗和化疗,循证医学,CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003,根治术后序贯放疗和化疗,病理证实为直肠腺癌pT3-4N0M0或pT1-4N1-3M0切缘阴性1992年至1998年,意大利：入组条件,CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003,根治术后序贯放疗和化疗,随机分组,术后放疗(50Gy,2Gy/次),5-FU450mg/m2/d,d1-5,滴注+LEV150mg/d1-3(第一周)放疗(50Gy,2Gy/次,第二周)5周期5-FU+LEV,意大利：随机分组,CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003,根治术后序贯放疗和化疗,序贯化放疗单纯放疗,无病生存率？%？%0.66,(N=110)(N=108)P值,总生存率？%？%0.18,OS,DFS,意大利RCT：结果,根治术后放疗加序贯化疗和单纯放疗比较未提高局部控制率和生存率,循证放射肿瘤学,Evidence-BasedRadiationOncology,直肠癌术前放疗vs术后放疗,循证医学,术前放疗和术后放疗随机研究,N=471,术前放疗,P,局部复发13%22%0.02,照射剂量25.5Gy/5F60Gy(间隔),术后放疗,5年生存率42%38%NS,急性毒性会阴伤口感染33%18%0.01,长期毒性小肠梗阻5%11%0.05III-IV度胃炎13.3%1.3%0.05发热性白细胞减少0.05III级外周神经毒性1.9%12.4%0.05III-IV度胃炎16.0%3.0%0.05发热性白细胞减少0.05III级外周神经毒性0.7%18.1%0.05,结直肠癌术后口服化疗RCT,5年5年作者时间入组条件例数化疗方案DFSOS,AkasuASCO2004直肠癌TME140UFT/LV78*91*III期1366081(3年),*P0.05,CassidyASCO2004结直肠癌术后1004希罗达65.5p=0.053X-ACTII-III期9835-FU/LV61.9(3年),WolmarkASCO2004II-III期结肠癌805UFT/LV66.978.7NSABP-C06术后8035-FU/LV68.378.7,结直肠癌术后辅助性口服化疗,荟萃分析(日本):入组条件,包括日本的三个随机对照研究5233例I-III期结肠和直肠癌根治术后口服药物为辅助性化疗方案卡莫氟、优福啶和FUvs单纯手术,SakamotoJ,etal.JCO,22:484-492,2004,荟萃分析(日本):结果,总生存率无病生存率,SakamotoJ,etal.JCO,22:484-492,2004,结直肠癌术后辅助性口服化疗,结直肠癌术后辅助性口服化疗,NSABP-C06:入组条件,II-III期结肠癌根治术后口服药物为辅助性化疗方案优福啶+LVvs5-FU+LV,WolmarkN,etal.AbstractNo.3508,ASCO,2004,结直肠癌术后辅助性口服化疗,NSABP-C06:化疗方案,5-FU+LV(RoswellParkregimen)5-FU500mg/m2,weeklyx6LV500mg/m2,weeklyx6每8周为一周期，共3周期(6月)UFT+LVUFT300mg/m2/d,口服，28天LV90mg/m2/d,口服，28天每35天为一周期，共5周期(6.25个月),WolmarkN,etal.AbstractNo.3508,ASCO,2004,结直肠癌术后辅助性口服化疗,NSABP-C06:中期分析结果,WolmarkN,etal.AbstractNo.3508,ASCO,2004,5-FU+LVUFT+LV(n=803)(n=805)P,5年无病生存率68.3%66.9%0.795年总生存率78.7%78.7%0.88,结直肠癌术后辅助性口服化疗,X-ACT:入组条件,结肠癌根治术后II-III期5-FUvsXeloda,CassidyJ,etal.AbstractNo.3509,ASCO,2004,结直肠癌术后辅助性口服化疗,X-ACT:化疗方案,5-FU+LV(MayoClinicRegimen)5-FU425mg/m2,d1-5,每28天重复LV20mg/m2,d1-5,每28天重复每28天为一周期，共6个月希罗达希罗达1250mg/m2/d,d1-14,3周为一周期每21天为一周期，共6个月,CassidyJ,etal.AbstractNo.3509,ASCO,2004,结直肠癌术后辅助性口服化疗,X-ACT:结果,CassidyJ,etal.AbstractNo.3509,