慢性肺源性心脏病病人的护理.ppt

慢性肺源性心脏病,第2章呼吸系统疾病病人的护理,一、概述,是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,流行病学,患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高发病率为4,15岁为7北方南方,农村城市,吸烟者不吸烟者男女无差别占住院心脏病的46%-38.5%,病因,支气管、肺疾病：最多见于COPD胸廓运动障碍性疾病：胸廓或脊柱畸形，神经肌肉疾病其他：肺血管疾病，呼吸中枢功能障碍,肺心病的先决条件,肺的功能和结构改变反复气道感染低氧血症,肺心病的关键问题,肺动脉高压,发病机制,右心室肥大的先决条件：（1）肺的功能和结构的不可逆性改变；（2）反复的气道感染；（3）低氧血症。,1、肺动脉高压的形成,（1）肺血管阻力增高的功能性因素缺氧（最重要）肺小动脉痉挛高碳酸血症H+浓度增加肺血管收缩效应增强,（2）肺血管阻力增高的解剖学因素反复发作的慢支及支气管周围炎肺气肿加重肺泡壁的破裂肺血管收缩和肺血管的重构,（3）血液粘稠度增加和血容量增加：缺氧继发性红细胞增多血液粘稠度增加、肾血流减少血流阻力增高、水钠潴留血容量增多、肺动脉压升高,2、心脏病变和心力衰竭3、其他重要脏器的损害脑、肝、肾、胃肠、内分泌、血液系统发生病理改变。,发病机制,临床表现,病程缓慢，有原肺、胸疾病的症状和体征（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）（三）并发症,（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）,主要是慢阻肺的表现。1、症状：慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降。2、体征：明显肺气肿体征；下肢轻微浮肿（下午明显），营养不良表现。,（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）,以呼吸衰竭为主，有或无心衰。呼吸困难，发绀，精神神经症状，血液循环系统症状，消化和泌尿系统症状。,三、评估发现,（一）症状1、心肺功能代偿期（1）COPD的表现：咳嗽、咳痰、气促（2）肺动脉高压表现：肺动脉瓣区第二心音亢进（3）右心肥大表现：剑突下心脏收缩期搏动三尖瓣区收缩期杂音2、心肺功能失代偿期（1）原有疾病表现：（2）呼吸衰竭为主：呼吸困难严重、甚至肺性脑病（3）右心衰竭：,三、评估发现,（一）症状2、心肺功能失代偿期（3）右心衰竭：症状：劳累性呼吸困难、气促更明显、心悸消化道：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀全身：倦怠、乏力体征：发绀、心率增块、心律失常水肿、腹水、肝大颈静脉充盈、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性,三、评估发现,（二）体征1、肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进2、右心肥大体征：三尖瓣收缩期吹风样杂音剑突下收缩期搏动3、右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、水肿,肝颈回流征阳性,右心衰竭的病人，如按压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征，最常见的原因就是右心功能不全、右心衰。右心衰时，因右心房淤血或右心室舒张受限，不能完全接受回流血量，而致颈静脉充盈更为明显。,临床表现,肺、心功能代偿期,肺性脑病-肺心病死亡的首要原因酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血、DIC等,肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。是肺心病死亡的首要原因。轻型：头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠中型：谵妄、躁动、肌肉抽搐、球结膜水肿重型：昏迷,（三）并发症,肺性脑病酸碱平衡失调及电解质紊乱心律失常休克消化道出血DIC,实验室及其他检查,主要项目：X线胸片检查心电图超声检查实验室检查,X线检查：,原发肺疾病体征右下肺动脉干增宽肺动脉段明显突出或其高度3mm右心室肥大征,心电图检查,肺型P波:是心房肥大的心电图表现之一，主要是肺源性心脏病所致。表现为肺动脉高压导致右心室排血阻力上升，进而导致右心室肥大，右心室肥大到一定程度导致右心房肥大，心电图表现为P波高尖，其振幅在肢体导联0.25mV，胸导联0.20mV，Pt正常。,电轴右偏:见于右室肥大,右束支传导阻滞(口对口向左走，尖对尖向右偏，蒸蒸日上是正常，、导联),实验室检查,1血常规：RBC增多，Hb升高，血液粘稠度增高并发感染时WBC升高2、血气分析：PaO2降低，伴CO2潴留,（四）实验室检查,1、X线检查：右下肺动脉干扩张，其横径15mm；其横径与气管横径之比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm;右心室增大2、ECG：电轴右偏、肺型P波3、血气分析：4、超声心动图检查：右心室流出道内径30mm,右心室内径20mm,左、右心室内径的比值25、血液：RBC、Hb6、其他：肺功能、痰细菌学,诊断要点,1慢性肺胸疾病史2肺动脉高压征3右心室肥大或伴有右心功能不全表现4实验室、X线、心电图检查5排除其他心脏病,四、治疗：治肺为主、治心为辅,治疗原则积极控制感染，是治疗的关键通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺O2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并发症,四、治疗（一）急性加重期,1、控制感染院外感染（CAP）：以G+菌占多数，院内感染（HAP）：以G菌占多数2、通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰、氧疗、应用呼吸兴奋剂、呼吸机,四、治疗（一）急性加重期,3、控制心力衰竭（1）利尿剂原则：选作用较轻的、小剂量、疗程短、间歇、交替、缓慢用药，利尿不宜过猛常用药物：排钾利尿剂：氢氯塞嗪25mgpoTid速尿20mgim或po保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶心衰时可采用两药合用避免电解质紊乱。,四、治疗（一）急性加重期,3、控制心力衰竭（2）强心药：原则：小剂量（为常规剂量的1/2或2/3）、作用快、排泄快的洋地黄类药物应用指征：感染已被控制、呼吸功能改善、速尿不能取得良好的疗效而反复浮肿的心衰患者、以右心衰为主要表现而无明显急性感、出现急性左心衰竭常用药物：毒毛花甙K0.125-0.25mg毛花甙丙（西地兰）0.2-0.4mg地高辛（用药前数脉搏60次/min）,四、治疗（一）急性加重期,3、控制心力衰竭（3）扩血管：优点：降低后负荷缺点：扩张全身动脉，导致体循环血压下降常用药物：硝酸甘油：10mg舌下含服硝普钠：6-8滴/min,四、治疗（一）急性加重期,4、控制心律失常：室性心律失常（利多卡因）房性心律失常（异搏定）5、抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素6、长期氧疗：一昼夜持续吸氧15h，浓度25%-35%,四、治疗,治疗原则措施急性加重期缓解期控制原发病避免诱因积极控制感染良好的生活方式增强免疫长期家庭氧疗,五、护理诊断,1、气体交换受损：与肺泡及毛细血管大量丧失、弥散面积减少有关2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无效咳嗽有关3、心输出量的减少：与心功能不全有关4、活动无耐力：与肺动脉高压、心肌受损引起缺氧、情绪不稳定有关5、潜在的并发症：肺性脑病、电解质紊乱6、体液过多：水肿：与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少有关7、有皮肤完整性受损的危险：与水肿骨隆突处长期受压有关,活动无耐力：,1、休息与活动：失代偿期：绝对卧床休息代偿期：适量活动体位：半坐卧位2、减少体力消耗：背靠墙、凳高合适3、病情观察：生命体征：呼吸频率节律幅度等神志：肺性脑病皮肤的观察：颜色、温湿度痰：性状、颜色、量尿量：记24小时出入量心电监护：血气：,体液过多,1、皮肤护理：宽松柔软、更换体位、气垫床2、合理饮食：（1）高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化清淡饮食；每日碳水化合物60%（2）水肿：钠盐3g/日，水分1500ml/日（3）热量至少30kcal/kg（4）低糖饮食：（5）大量利尿后要补充钾盐；3、用药护理,低流量吸氧的护理,1、流量1-3L/min，浓度25%-35%持续鼻导管吸入2、注意事项：（1）保持气道通畅，防治管道堵塞或漏气（2）维持吸入氧流量/浓度的恒定，嘱患者不要自行调节流量（3）吸氧后注意观察患者神志变化，及时做血气分析（4）及时、正确采集血标本做血气分析，室温下血标本不超过5min即送检（5）室内严禁明火,（三）用药护理,1、重症病人：禁用镇静剂、麻醉药、催眠药2、利尿剂：低钾、低氯性碱中毒过度脱水致痰粘稠、不易咳出血液粘稠、增加循环阻力，诱发DIC详细记录给药时间和24小时尿量使用排钾利尿剂：一般不超过4天白天给药3、洋地黄：（1）副反应：中毒反应胃肠道：恶心、呕吐、食欲不振神经系统：头痛、头晕、视觉改变、黄视、绿视心脏：心律失常洋地黄过敏,（三）用药护理,3、洋地黄：（2）毒性反应处理：A、立即停药B、补充钾盐：补达秀C、纠正心律失常：快速心律失常（苯妥英钠、利多卡因）缓慢者（阿托品）4、血管扩张药：心率增快、血压下降5、抗生素：观察疗效及不良反应,潜在并发症：肺性脑病,1、休息和安全：绝对卧床休息、2、病情观察：意识状况，血气分析，呼吸3、吸氧：鼻导管低流量（12/L）、低浓度(25%29%)持续吸氧,健康指导：,1、疾病知识指导：避免诱因、坚持家庭氧疗2、增强抗病能力：营养、适当体育锻炼、戒烟3、按医嘱用药、吸氧、随诊4、心功能不全者应限盐限水5、调整姿势：站立时背靠墙；坐位时凳高合适，两足平放于地，胸椎和腰椎在一直线上；卧位时抬高床头略摇起床尾。6、坚持全身锻炼、呼吸锻炼和御寒锻炼。全身活动时的注意事项：,健康指导：,全身活动时的注意事项：活动前后患者应有充分休息时间尽可能在止喘药发挥最大作用时进行活动注意患者的主诉、心率、呼吸等的变化有条件时进行运动氧疗坚持进行腹式呼吸和缩唇呼气训练7、向患者和家属传授有关医疗设备的使用、清洁及维护方面的信息和技巧。,思考题,1、慢性肺心病最常见的病因是（）A、支气管扩张B、COPDC、肺小动脉栓塞D、肺结核2、肺心病病人出现烦躁不安时切勿使用。3、导致肺心病死亡的首要并发症是。4、肺心病患者使用利尿剂的原则是、利尿。5、肺心病患者为什么要持续低流量吸氧？6、肺心病患者死亡的首要原因是_。,1.慢性肺源性心脏病的症状加重主要由于A呼吸道感染B过度劳累C摄人钠盐过多D心律失常E停用洋地黄类制剂2.某慢性肺源性心脏病病人，喘憋明显，略有烦躁。在治疗过程中应慎用镇静剂，以避免A洋地黄中毒B双重感染C脱水、低血钾D诱发肺性脑病E加重心力衰竭3.某肺心病患者，血气分析：动脉血氧分压6.0kPa(45mmHg)，动脉血二氧化碳分压10.kPa(75mmHg)。应给予哪种氧疗法A持续低流量、低浓度给氧B持续高流量、高浓度给氧C间歇低流量、低浓度给氧D间歇高流量、高浓度给氧E间歇高流量、乙醇湿化给氧4.袁某，女，65岁，因肺源性心脏病收住院治疗。护土收集资料时了解到：病人口唇发绀，呼吸困难，纳差，口腔溃疡，焦虑。应首先执行的护理措施是A与其交谈，解除焦虑B调节食谱，促进食欲C通知家属来医院探望D行口腔护理促进溃疡愈合E吸氧、缓解缺氧,1.慢性肺源性心脏病的症状加重主要由于A呼吸道感染B过度劳累C摄人钠盐过多D心律失常E停用洋地黄类制剂答案：A2.某慢性肺源性心脏病病人，喘憋明显，略有烦躁。在治疗过程中应慎用镇静剂，以避免A洋地黄中毒B双重感染C脱水、低血钾D诱发肺性脑病E加重心力衰竭答案：D3.某肺心病患者，血气分析：动脉血氧分压6.0kPa(45mmHg)，动脉血二氧化碳分压10.kPa(75mmHg)。应给予哪种氧疗法A持续低流量、低浓度给氧B持续高流量、高浓度给氧C间歇低流量、低浓度给氧D间歇高流量、高浓度给氧E间歇高流量、乙醇湿化给氧答案：A4.袁某，女，65岁，因肺源性心脏病收住院治疗。护土收集资料时了解到：病人口唇发绀，呼吸困难，纳差，口腔溃疡，焦虑。应首先执行的护理措施是A与其交谈，解除焦虑B调节食谱，促进食欲C通知家属来医院探望D行口腔护理促进溃疡愈合E吸氧、缓解缺氧答案：E,5.关于慢性肺源性心脏病的护理措施，下列哪项不正确A禁用麻醉剂B慎用镇静剂C给予每分钟46L氧气吸人D肺心功能失代偿期应卧床休息E高热量、高蛋白、高维生素饮食6.慢性肺原性心脏病病人，喘憋明显，略有烦躁，在治疗过程中，应慎用镇静剂，以免A洋地黄中毒B双重感染C脱水、低血钾D诱发肺性脑病E加重心力衰竭7.诊断肺心病的主要依据是(2006年真题)A肺动脉高压及右心室肥厚B肺性脑病C肺气肿体征D长期慢支及肺部疾患史E心电图见“肺型P波”8.最易引起慢性肺心病急性发作的因素是A吸烟B寒冷空气刺激C急性呼吸道感染D慢性呼吸道感染E慢支,5.关于慢性肺源性心脏病的护理措施，下列哪项不正确A禁用麻醉剂B慎用镇静剂C给予每分钟46L氧气吸人D肺心功能失代偿期应卧床休息E高热量、高蛋白、高维生素饮食答案：C6.慢性肺原性心脏病病人，喘憋明显，略有烦躁，在治疗过程中，应慎用镇静剂，以免A洋地黄中毒B双重感染C脱水、低血钾D诱发肺性脑病E加重心力衰竭答案：D7.诊断肺心病的主要依据是(2006年真题)A肺动脉高压及右心室肥厚B肺性脑病C肺气肿体征D长期慢支及肺部疾患史E心电图见“肺型P波”答案：E8.最易引起慢性肺心病急性发作的因素是A吸烟B寒冷空气刺