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业主委员会备案申请表（第 届） 物业管理区域名称： 申请时间： 说 明一、备案的业主委员会，须按表内所列栏目认真填写，一式三份（其中：业主委员会、街道办事处（乡镇人民政府）和区（县）住房城乡建设行政主管部门各一份）；二、申请备案时应提交以下材料：（一）筹备组出具的由组长签字的业主大会成立和业主委员会选举情况的报告；（二）业主大会决议；（三）管理规约、业主大会议事规则、业主委员会工作规则；（四）业主委员会委员名单；如成立监事委员会的，应提交监事委员会委员名单；（五）首次业主委员会决议事项；（六）业主大会决定的其他重大事项。上述需要提交的证明材料应按规定装订成册，规格为a4纸幅面，并在表页列明所提交资料的目录，以上提交的资料为复印件时，需提供原件进行核对。 6 业主委员会全称任 期 年 月 日至 年 月 日任届地址负责人联系电话物业管理区域概况占地面积m2总建筑面积m2幢数户数户业主人数人管理规约表决情况业主大会出席人数人发出选票张收回张通过票不通过票作废票弃权票备注业主大会议事规则表决情况业主大会出席人数人发出选票张收回张通过票不通过票作废票弃权票备注业主委员会工作规则表决情况业主大会出席人数 人发出选票张收回张通过票不通过票作废票弃权票备注业主委员会委员选举情况出席会议人数人发出选票张收回张弃权张作废 张委员获票情况姓名得票姓名得票姓名得票备 注1.物业管理区域存在分期开发的，预留 名增补业主委员会委员名额待后期物业的业主入住后由当届业主委员会组织召开业主大会会议进行补选。2.增补名额数占业主委员会总数比例应与未交付使用面积占总建筑面积比例相当.业主委员会分工情况姓名职务住址（栋、号）身份证号码业 主 委 员 会 候 补 委 员 情 况 表姓名职务身份证号码票数 张张张张张张张张监事委员会委员情况表姓名职务身份证号码票数备案人说 明本人受业主委员会委托提交以上材料，并保证真实。提交人（签字）： 业主委员会主任（签字）： 年 月 日 年 月 日居民（村民）委员会意见 审核人： 单位
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