医药卫生宁波市狂犬病暴露预防处置操作规范.ppt

2003年2007年宁波市狂犬病疫情分析,背景,狂犬病是由狂犬病毒引起的一种严重危害人类生命的传染病，一旦发病，病死率几乎为100狂犬病以其传播广泛、发病流行凶猛，而成为严重的公共卫生问题之一,历年流行概况,我市自1955年慈溪县首次报告报告狂犬病以来,至2007年共报告107例，年发病率波动于0.020.4/10万1956-1958年4年报告35例1962和1965年各报告2例七十年代没有报告病例八十年代到九十年代（19812000）共报告24例，其中80年代末(19881990)曾出现流行高峰，分别分布在：88年3例，89年5例，90年6例;此后逐年下降，自1996年至2001年连续6年无病例报告进入新世纪后狂犬病疫情于2002年又重新出现，发生2例病例，2003年全年无病例，2004年共报告病例24例，发病率0.4/10万，2005年报告8例，2006和2007年各报告病例5例2008年全市共报告病例4例2004年是历史以来记载狂犬病发病最高的年份,2年2例,11年41例,4年5例,1年1例,5年13例,3年4例,2年2例,2年3例,10年23例,1955-2007年宁波市各县（市）区狂犬病发病统计,2004-2008年狂犬病疫情概况20042008年9月，宁波市共报告狂犬病病46例，病死率为100，其中2004年报告了狂犬病病例24例，达到历史上最高水平,时间分布暴露、发病时间狂犬病的发病时间有一定的季节聚集性，主要集中在夏秋季节，69月共报告发病26例，占所有病例的56.52,地区分布慈溪、余姚市狂犬病发病较高，占全部病例数的76.08%,人群分布最大年龄80岁,最小3岁,15岁以下8例占17.39,50岁以上20例占43.48。年龄分布呈两头大中间小的“马鞍形”，老年人多因年老体弱，儿童体弱,逃避抵御狂犬击袭能力低下,以及因为经济原因,接种疫苗的机会,人群分布,性别分布：46例病例中，男性33例，女性13例，男女比例为2.5：1男性发病率明显高于女性；可能与男性出外工作机会较多，容易受到犬类的袭击有关职业分布：农民、民工31例，占67.39%；学生、儿童10例，占21.74,伤人犬只情况,统计46例狂犬病病例，所有伤人动物均为犬其中20例(43.5%)病例为家犬所伤18例(25.53%)为野犬过路犬所伤8例(17.52%)为宠物犬所伤伤人犬均无明确动物免疫史,2006年宁波市犬伤门诊伤人动物统计,46例患者伤口处理情况和免疫情况,咬伤部位头面部2人，咬伤手指20人，上肢11人和下肢13人伤口处理与免疫情况37例患者都未进行处理9例接受疫苗接种者尚未完成全程免疫就已发病，且均未注射免疫球蛋白9例接受疫苗接种者犬伤后及时接受进行过伤口处理和疫苗接种仅7例占15.22%;2例延迟3-37天后才进行疫苗接种9例接受疫苗接种病例潜伏期45天1人、25天1人、20天3人、19天1人、15天2人、13天1人,狂犬病病例主要临床表现,主要临床表现为伤口异样感、烦躁、恐惧、恐水、怕风、怕光、怕声、吞咽困难和出汗流涎等症状体征死亡时间在16病程日的占75,潜伏期46例狂犬病病例的潜伏期从13天4年余，大部分病例潜伏期在6月以内，占78.26,疫情综合分析,从地区分布看，有明显的集中趋势，主要分布在慈溪市及其周边地区从发病时间分布看，发病时间主要分布在夏秋季，暴露时间主要分布在春夏季，与天气炎热、衣着减少，被动物咬伤的机会增加有关狂犬病人中只有15.22%的患者进行过伤口处理和疫苗接种（无被动制剂），说明部分群众犬伤后及时进行伤口处理和疫苗接种的意识不是十分强烈,养犬数量增加的原因,在城市：宠物犬增多原因：缓解压力、情感慰藉后果：犬伤人数逐年增加宁波：03年6.5万07年13.2万每年犬伤就诊人数增加1万多人在农村：看家护院犬多青壮年多外出打工，家中仅老人儿童为了防盗和安全而养狗,2007年调查4348户13183人，被调查地区犬密度达到了42.39只/100户，人群犬伤率为2.14%,城乡犬密度及犬伤患者疫苗接种状况调查情况,2002年我们曾经调查宁海和象山狂犬病疫点二村，犬伤后免疫接种率仅为37.50%（6/16）2007年调查镇海区、余姚市和奉化市部分社区乡村，共4348户13183人犬密度达到了42.39只/100户人群犬伤率为2.14%犬伤后狂犬疫苗接种率为88.65，11.35%的人犬伤后未去接种狂犬疫苗，狂犬病防制的形势仍然不容乐观，群众自我保护意识还有待进一步的提高,各县（市）区犬伤门诊设置情况,2002年前宁波市有12个犬伤门诊均设置在防疫站2004年达到64家，主要是为方便群众就近就诊，慈溪、余姚、镇海、海曙和北仑等地卫生局在各镇乡街道的医疗单位增设了犬伤门诊2008年宁波市各级已设置犬伤门诊106个其中CDC级犬伤门诊11家医疗单位犬伤门诊95家-其中县（市）区级医院14家-街道社区卫生服务中心及乡镇卫生院81家,宁波市各县（市）区犬伤门诊分布,狂犬病暴露预防处置操作规范,12/6/2019,23,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,狂犬病病毒转移,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神经向各器官扩散,宁波市疾病预防控制中心NingBoCenterforDiseaseControlandPrevention,狂犬病基本情况,每年有大量患者死于暴露后的不治疗或不恰当的治疗狂犬病可防不可治，100死亡,人对狂犬病毒的易感性,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清或人源狂犬病免疫球蛋白，发生率可降到1%以下,狂犬病暴露后的问题,受伤后处理不及时、不规范暴露后处理（PET）认识不足人们对狂犬病的危害性认识不足，防护意识淡薄,暴露后伤口处理不规范和接种率低,狂犬病例暴露后处理率低贵州、广西、湖南的监测资料显示在所调查病例中：63%未处理伤口，44%未接种抗狂犬病疫苗，96%未注射抗狂犬病血清病例的疫苗注射率、疫苗全程注射率和级暴露者的抗血清/免疫球蛋白注射率分别为13.73%、3.20%和6.13%,针对现状，出台技术文件规范工作,狂犬病暴露后处置工作规范（试行）2006年卫生部狂犬病暴露预防处置操作技术指南（2007）2007年中国疾病预防控制中心,狂犬病暴露预防处置操作内容,暴露后预防处置暴露前免疫预防处置门诊要求,暴露后预防处置,什么情况下暴露以后要处理？,鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物(犬，猫，蝙蝠是重点),暴露的定义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜破损处,暴露分级释义及分级处置原则,级暴露：符合以下之一者接触或喂养动物完好的皮肤被舔确认病史可靠则不需处理；不能确认时，按级暴露进行处置,级暴露释义,符合下列条件之一者裸露的皮肤被轻咬无出血的轻微抓伤或擦伤-伤口肉眼可见；-肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适用于致伤当时测试用），此时为三级暴露,级暴露处置原则,一般情况下立即处理伤口(无明确伤口者在患者指认的可疑部位进行局部消毒处理)接种狂犬病疫苗即可特殊情况下免疫功能低下，或伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，按三级暴露处理,级暴露释义,符合以下情况之一者单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其被动物唾液、血液及其它分泌物污染,级暴露处置原则,伤口处理注射狂犬免疫球蛋白接种狂犬疫苗,伤口处理:尽可能多地清除局部感染的病毒,物理方法清除病毒颗粒:水流冲洗的机械力量减少伤口的病毒残留量化学作用灭活剩余的病毒:狂犬病毒对脂溶性溶剂、75%酒精、碘制剂敏感，可起消毒作用,伤口处理,伤口清洗方法伤口消毒清洗和消毒后伤口处理不同部位伤口处理注意要点,伤口处理原则,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理，大大降低暴露者感染的风险局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照清洗消毒步骤规范处理伤者拒绝必须签字！,伤口处置处置顺序,先冲洗伤口清创消毒应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗,伤口清洗,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底洗反复交替至少15分钟,冲洗具体操作,冲、洗反复交替15分钟使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,12/6/2019,45,12/6/2019,46,12/6/2019,47,伤口消毒处理,彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合?只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,何种情况下缝合?伤口较大面部重伤影响面容时其它,如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂当伤口较深污染严重者：应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染,特殊部位伤口处理,眼不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用口腔、外生殖器粘膜大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂,狂犬病疫苗接种,狂犬病疫苗作用狂犬病疫苗内含有一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力（主要为液体免疫产生抗狂犬病病毒的中和抗体，此外也包括细胞免疫的作用），达到预防狂犬病发生的目的,狂犬病疫苗应用人群,、级暴露者，及需要接种疫苗的级暴露者妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病者,狂犬病疫苗接种时限,原则上是越早越好人狂犬病可有较长的潜伏期，暴露者只要未发病，不管暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低,暴露后疫苗接种程序,0、3、7、14、28接种剂量不分体重和年龄0、3、7必须严格按照接种程序执行上臂三角肌肌内注射6岁以下：大腿前外侧肌肉内禁止臀部注射,疫苗接种注意事项,禁忌症疫苗接种反应一般无不良反应，少数可能出现局部红肿、硬结及荨麻疹如出现红肿范围大、高烧、伤口周围长时间有麻木和疼痛感等现象，要尽快就诊可更换另一种疫苗继续原有程序（针后发生）或重新开始免疫程序（针后发生）尽量使用同一厂家同一批号的疫苗冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用不建议就诊者携带疫苗至异地注射兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种,被动免疫制剂注射,为何使用被动免疫制剂被动免疫制剂种类如何做皮试脱敏注射法被动免疫制剂注射方法和要求,被动免疫制剂的作用,1014才能产生中和抗体达到保护性水平被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生,12/6/2019,61,被动免疫的原理,在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护,被动免疫制剂应用人群,级暴露者免疫功能低下者的级暴露者级暴露但暴露部位位于头面部者、且致动物高度怀疑为疯动物,被动免疫制剂的种类与剂量,人源狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg）马源狂犬病免疫球蛋白（马血清）（40IU/kg）需进行抗狂犬病血清过敏试验实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,人源狂犬病免疫球蛋白,缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题,优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右,12/6/2019,65,马源狂犬病免疫球蛋白,优点不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题,缺点有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试,使用被动免疫制剂注意事项,注射被动免疫制剂应与首针疫苗同时进行暴露后不管是否注射被动制剂，均应尽早接种狂犬病疫苗暴露后天内注射被动制剂仍有意义，接种首针疫苗超过天后则不主张再注射被动制剂注意不要把被动制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位被动制剂和狂犬病疫苗不能混合在一个注射器内使用，防止发生抗原抗体中和反应粘膜暴露者，应将被动制剂涂抹到粘膜上,再次暴露后处置,伤口处理无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理疫苗接种一般情况下，全程接种疫苗后体内抗体水平可维持至少1年国产疫苗尚未有抗体持久性观察报告,特殊人群的暴露后处置,HIV/AIDS免疫功能低下者老年人、慢性疾病患者及使用免疫抑制剂、抗疟疾药物等以上情况者如为、级暴露，注射被动免疫制剂和疫苗接种更为重要，有条件应监测其抗体应答,影响处置效果的因素,处置不当不及时、不规范暴露特征多处咬伤、伤口较深、距头面部近、侵入病毒多免疫低下HIV/AIDS、肺结核、基础性/慢性疾病、使用免疫抑制剂、过度劳累等个体差异疫苗剂型液体剂型、冷链保证,暴露后处置流程,暴露前免疫,暴露前免疫是指未被动物致伤或未接触狂犬病毒