（内科学专业论文）妊娠期甲型h1n1流感肺炎患者免疫功能变化研究.pdf

目录 | | i t ll li lli l li l li i i i iii 19 016 6 3 中文摘要1 英文摘要4 研究论文妊娠期甲型h 1 n 1 流感肺炎患者免疫功能变化研究 前言7日u 舌”， 材料与方法7 结果0 0多口木 川川。 附表1 1 讨论1 3 结论1 5 参考文献1 5 综述妊娠合并肺炎诊治进展1 8 致谢2 9 个人简历3 0 中文摘要 妊娠期甲型h 1 n 1 流感肺炎患者免疫功能变化研究 摘要 目的：分析妊娠期重症甲型h 1 n 1 流感肺炎患者免疫状态变化，探讨 患者的免疫病理机制及t 淋巴细胞亚群检测在妊娠期合并重症甲型h 1 n 1 流感诊断中的临床意义。提高对妊娠期重症甲型h 1 n 1 流感肺炎的认识。 为今后该病的诊断治疗及预防提供更多资料。 方法：病例选择选择沧州地区2 0 0 9 年11 月2 6 日1 2 月2 0 日确诊 重症危重症甲型h 1 n 1 流感5 6 例，选取其中妊娠期患者3 2 例，年龄1 9 3 0 岁。入选标准：重症危重症甲型h 1 n 1 流感的诊断均符合卫生部办公厅 甲型h 1 n 1 流感诊疗方案( 2 0 0 9 年第三版) 【4 】标准：确诊病例出现流 感样临床表现，同时鼻咽口咽拭子标本均采用北京金豪检测试剂 r e a l t i m e r t p c r 甲型h 1 n 1 流感病毒核酸检测呈阳性反应( 初次标本测 试由疾病控制中心完成并进行复测) 。重症与危重病例诊断依据：( 一) 出现以下情况之一者为重症病例：1 持续高热 3 天；2 剧烈咳嗽，咳脓 痰、血痰，或胸痛；3 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4 卒中志改变： 反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6 影像学检查有肺炎征象；7 肌酸激酶( c k ) 、肌酸激酶同工酶( c k m b ) 等心肌酶水平迅速增高；8 原有基础疾病明显加重。( 二) 出现以下情况 之一者为危重病例：1 呼吸衰竭；2 感染中毒性休克；3 多脏器功能不全； 4 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。设置对照组：( 1 ) 正常妊 娠组：随机抽取同期产科门诊正常孕妇2 0 例，无妊娠合并症或并发症， 孕期未使用过激素治疗。( 2 ) 对照组：随机选取同期我院健康未孕生育 期护士2 0 例作为正常对照组。统计学方法：所有数据用s p s s l 3 0 统计软 件处理，计量资料用均数4 - 标准差。 结果：3 2 例患者平均年龄2 4 岁，平均孕周3 2 周，其中3 例中期妊 娠期，2 9 例晚期妊娠期。起病至入院时间5 天左右。2 1 例患者入院前应 用过抗菌药物治疗。3 2 例患者均有发热症状，其中2 2 例体温高于3 9 ； 所有患者有不同程度咳嗽、咳痰，1 9 例咳嗽剧烈严重影响睡眠，1 0 例咳 白痰，1 2 例血性痰，1 0 例黄痰。3 2 例患者有不同程度呼吸困难，1 8 例因 中文摘要 气喘不能平卧。其他流感样症状仅出现在少数病例。体格检查发现3 1 例 有紫绀，3 0 例肺部可闻及湿性哕音，7 例有哮鸣音。白细胞总数平均值 6 7 6 + 3 3 0 ( 1 3 0 1 4 6 0 ) 1 0 9 l ，4 例低于4 x1 0 9 l ，最低1 3 1 0 9 l ，1 3 例高于1 0x1 0 9 l ，最高1 4 6x1 0 9 l ，中性粒细胞比率8 7 6 2 4 0 0 ( 7 9 4 0 9 2 9 0 、) ，均高于正常。淋巴细胞绝对值o 7 0 0 2 4 ( 0 2 0 1 2 0 ) 1 0 9 l ，2 8 例( 8 7 5 ) 低于1 1 0 9 l 。单核细胞计数平均值o 1 0 + 0 1 3 ( o 0 4 ) 1 0 9 l ，2 8 例( 8 7 5 ) 低于o 2x1 0 9 l ，6 例计数为0 。t 淋巴 细胞亚群检查c d 4 c d 8 中有1 9 例( 5 9 4 ) 小于正1 4 ，其中1 6 例小于 l 。c d l 9 相对值2 1 0 9 1 0 3 9 ( 1 2 4 7 ) ，c d l 6 + 5 6 相对值为8 4 5 3 8 3 ( 3 - 1 5 ) ， 1 0 例( 3 1 2 5 ) 低于8 ，其余所有测定值靠近低限。免疫相关检查中有 1 0 例( 3 1 2 5 ) 补体c 4 高于3 6 m g d l ，3 例( 9 4 ) 低于9 m g d l ；1 1 例 ( 3 4 4 ) c 3 低于7 5 m g d l ；免疫球蛋白及免疫复合物大致正常。h 1 n 1 组白细胞总数低于正常妊娠组( p o 0 5 ) 正常妊娠组比正常对照组升高，差异有显著性( p o 0 5 ) ；淋 巴细胞绝对值及百分比h 1 n 1 组明显低于正常妊娠组及正常对照组，差异 有统计学意义( p o 0 5 ) ，而淋巴细胞百分比显著低于后者( p o 0 5 ) 。h 1 n 1 组单核 细胞计数几百分比均低于对照组，差异显著( p o 0 5 ) 。h 1 n 1 组白细胞总 数低于正常妊娠组( p o 0 5 ) 正常 妊娠组比正常对照组升高，差异有显著性( p o 0 5 ) ；正常妊娠组淋巴细胞绝对值与正常对照组间无差异，而淋巴 细胞百分比显著低于后者( p o 0 5 ) 。h 1 n 1 组单核细胞计数几百分比均低 于对照组，差异显著( p o 0 5 ) 结论：本研究结果提示，健康青年妊娠期妇女是甲型流感的易感人群， 并易进展为重症患者。妊娠期免疫耐受细胞免疫抑制可能参与重症h 1 n 1 流感肺炎肺部损伤过程，细胞免疫增强剂应用可能对疾病过程有积极影 响。妊娠期合并重症h 1 n 1 流感发病早期体液免疫可能不参与疾病发生机 制，增强体液免疫治疗可能对疾病过程无影响。病源问题本研究纳入样本 中文摘要 例数较少是其最大不足，且多项指标缺乏对照，这有待今后进一步完善 关键词：甲型h 1 n 1 流感；肺炎；妊娠；t 淋巴细胞；免疫 英文摘要 c l i n i c a lf e a t ur e so fs e v e r e2 0 0 9h 1 n 1 v e r e01 1 w o m e n a b s t r a c t i n f l u e n z ai np r e g n a n t o b je c t i v e ：t oo b s e r v et h ec h a n g e so fi m m u n es t a t u si nt h ep r e g n a n t p n e u m o n i ap a t i e n t s w i t hi n f l u e n z aah1n 1 ，a n d t o i n v e s t i g a t e t h e i m m u n o p h g e n e s i so fp r e g n a n tp n e u m o n i ap a t i e n t sw i t hi n f l u e n z aa h 1n1a n d t h ec l i n i c a lv a l u eo ft l y m p h o c y t ed e t e c t i o ni nt h a td i a g n o s i s m e t h o d s ：t h i r t y - f i v ep r e g n a n tc r i t i c a lp n e u m o n i ap a t i e n t sw i t hi n f l u e n z a ah 1 n 1w e r es e l e c t e df o rt h i ss t u d yf r o mn o v e m b e r2 6t od e c e m b e r2 0 ， 2 0 0 9 s e l e c t i o nc r i t e r i a ：t h ef i r s t ，s e v e r e c r i t i c a l p a t i e n t s w i t hi n f l u e n z aa hlnlh a v eb e e nd i a g n o s i sb yt h es t a n d a r do fi n f l u e n z aah1n1c l i n i c sf o rt h e t h i r de d i t i o n ( 2 0 0 9 ) i s s u e db yt h em i n i s t r yo f f i c eo fh e a l t h ：t h ec l i n i c a lc a s e s w e r et r e a t e dw i t hak i n do ft h ec l i n i c a lp e r f o r m a n c eo fi n f l u e n z a ，w i t ht h et e s t o fi n f l u e n z aa h1n1v i r a ln u c l e i ca c i d sb yt h em e a n so fr e a l t i m e r t p c r w a sp o s i t i v e ( f i r s ts p e c i m e n sw e r et e s t e db yt h ec e n t r eo fd i s e a s ec o n t r o la n d c a r e f u l l y c h e c k r e p e a t e d l y ) t h e s e v e r e c r i t i c a lc a s e sw e r e d i a g n o s i s e d a c c o r d i n gt o1 t h es e v e r ec a s e sw a so n eo ft h ef o l l o w i n gs i t u a t i o n s ：1 t h et i m e o fc o n t i n u i n gh i g hf e v e rw a sb e y o n dt h r e ed a y s ；2 t h es e v e r ec o u g h ，p u sa n d b l o o dp h l e g m ，o ra n yc h e s tp a i n ；3 b r e a t h i n gr a t ew a sf a s to rd y s p n e ao rd i e b l a u s u c h t ；4 m e n t a la b i l i t y w a s c h a n g i n g ：l a g s i n r e s p o n s e ，d r o w s i n e s s ， d y s p h o r i ao re c l a m p s i a ；5 i n t e r v e r t e b r a lc h e c k ss h o wp n e u m o n i as i g n s ；7 t h e l e v e lo fa c i dd a r e de n z y m e s ( c k ) o rc k - m br i s e dq u i c k l y ；8 t h eu n d e r l y i n g d i s e a s eh a si n c r e a s e d s e c o n d l y , t h ec r i t i c a lc a s e so c c u r e di no n eo ft h e f o l l o w i n gs i t u a t i o n s ：1 r e s p i r a t o r yf a i l u r e ； 2 s e p t i cs h o c k ： 3 m u l t i p l e o r g a nf a i l u r e ；4 t h ec r i t i c a lc l i n i c a lt r e a t m e n ta p p e a r e d t h ec o n t r o lg r o u p s ： ( 1 ) n o r m a lp r e g n a n c y ：t os e l e c t er a n d o m l y 仔o mo b s t e t r i cc l i n i c s2 0c a s e so f n o r m a lp r e g n a n tw o m e nw i t h o u tp r e g n a n c yc o m p l i c a t i o n so rc o m p l i c a t i o n s d u r i n gp r e g n a n c yh a v en o tu s e dh o r m o n et h e r a p y o v e rt h es a m ep e r i o d ( 2 ) n o r m a lc o n t r o lg r o u p ：t os e l e c t er a n d o m l yt h es a m ep e r i o d2 0c a s e so f 4 英文摘要 n o n p r e g n a n tr e p r o d u c t i v eh e a l t hn u r s e si no u rh o s p i t a l a san o r m a lc o n t r o l g r o u p t h es t a t i s t i c sm e t h o d ：a l ld a t aw e r ed e a l e dw i t h13 0e d i t i o ns o f t w a r eo f t h es t a t i s t i c a l p a c k a g e f o rt h es o c i a l s c i e n c e s ，m e a s u r i n g s t a t i s t i c a l i n f o r m a t i o nw e r em e a n sa n ds t a n d a r dd e v i a t i o n s r e s u l t s ：t h ea v e r a g ea g eo fa l lp a t i e n t sw a s2 4y e a r so l d ，w i t ha n a v e r a g eg e s t a t i o n a la g eo f3 2w e e k s t h e r ew a st h r e ec a s e si nm e d i u m - t e r m p e r i o do fp r e g n a n c ya n d2 9i nt h el a t ep e r i o do fp r e g n a n c y i tw a sf i v ed a y s f r o mo n s e to fs y m p t o mt ob eh o s p i t a l i z e d 21p a t i e n th a du s e da n t i m i c r o b i a l d r u gt r e a t m e n tp r i o r t ob ea d m i t t e dt oh o s p i t a la n da l lo ft h e3 2c a s e sh a df e v e r s y m p t o m s ，o fw h i c h2 2c a s e s t e m p e r a t u r ew e r eb e y o n d39 ；a l lt h ep a t i e n t c o u g h e da n dc o u g h e du ps o m ed e g r e e ，s l e e pw a sa f f e c t e db ys e r i o u s l yc o u g h i n19c a s e s a n d10w h i t es p u t u mw h i l e12b l o o d ys p u t u ma n d10y e l l o w a l l p a t i e n t sh a dd y s p n e ai nw h i c h18c o u l dn o tl a yd o w nb e c o u s eo fw h e e z e o t h e rd e v e l o p e df l u - l i k es y m p t o m so n l ya p p e a ri naf e wc a s e s i nt h em e d i c a l e x a m i n a t i o nt h e r ew e r e3lc a s e sa p p e a rc y a n o s i s ，a n d3 0m o i s tr a l e s ，a n d7 w h e e z e s l e u k o p e n i aw a s o b s e r v e di n12 5 o f3 2 p a t i e n t s ，a n d l y m p h o p e n i ai n8 7 5 d a t ao nt h er a t i oo fc d 4c e l l st oc d 8c e l l sw e r e a v a i l a b l ef o ra l lp a t i e n t s ，5 9 4 o fw h o mh a da i la b n o r m a lc d 4 ：c d 8r a t i o ( 1 4 ) t e np a t i e n t s ( 31 2 5 ) h a d c 4l e v e l sg r e a t e rt h a n3 6 m gp e r d e c i l i t e r ，a n d1 1c a s e s ( 3 4 4 ) h a dc 3l e s st h a n7 5 m gp e rd e c i l i t e r t h et o t a l n u m b e ro fw h i t eb l o o dc e l l si nt h eh1n1g r o u pw e r es i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a n t h en o r m a lp r e g n a n c yg r o u p ( p o 0 5 ) ，w h i l et h en o r m a lp r e g n a n c yg r o u p h i g h e rt h a nt h en o r m a lc o n t r o lg r o u p ，t h ed i f f e r e n c ew a ss i g n i f i c a n t ( p o 0 5 ) ； l y m p h o c y t e sa b s o l u t e v a l u ea n d p e r c e n t a g e i nt h eh1n1 g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h en o r m a lp r e g n a n c yg r o u pa n dt h ec o n t r o lg r o u p ， t h ed i f f e r e n c ew a s s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( p 0 0 5 ) ，b u tt h ep e r c e n t a g ew a ss i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h el a t t e r ( p o 0 5 ) t h ep e r c e n t a g eo ft h em o n o n u c l e a rc e l li nh 1 n 1w e r es i g n i f i c a n t l o w e rt h a nt h ec o n t r o lg r o u p ( p o 0 5 ) t h et o t a ln u m b e ro fw h i t eb l o o dc e l l si n t h eh 1 n 1g r o u pw e r el o w e rt h a nt h en o r m a lp r e g n a n c yg r o u p ( p 0 0 5 ) ，w h i c hi nt h e n o r m a lp r e g n a n c yg r o u pw e r eh i g h e rt h a nt h en o r m a lc o n t r o lg r o u p ，t h e d i f f e r e n c ew a ss i g n i f i c a n t ( p 0 0 5 ) t h ea b s o l u t ev a l u ea n dp e r c e n t a g eo f l y m p h o c y t e si nh 1 n 1w a ss i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a n t h en o r m a lp r e g n a n c y g r o u pa n dt h ec o n t r o lg r o u p ( p 3 天；2 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3 呼吸频率快，呼吸困难， 口唇紫绀；4 聿申志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5 严重呕吐、 腹泻，出现脱水表现；6 影像学检查有肺炎征象；7 肌酸激酶( c k ) 、肌 酸激酶同工酶( c k m b ) 等心肌酶水平迅速增高；8 原有基础疾病明显 加重。( 二) 出现以下情况之一者为危重病例：1 呼吸衰竭；2 感染中毒 研究论文 性休克；3 多脏器功能不全；4 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 h 1 n 1 组于入院当日或次日采血完成相关化验检测。 1 1 2 正常妊娠组：随机抽取同期产科门诊正常孕妇2 0 例，无妊娠合并症 或并发症，孕期未使用过激素治疗。 1 1 3 对照组：随机选取同期我院健康未孕生育期护士2 0 例作为正常对照 组。各组间平均年龄、妊娠组检测孕周无显著性差异。各组临床资料( 如 表1 ) 。 1 2 方法 1 2 1t 淋巴细胞亚群测定晨起采集所有检测者外周静脉血2 m l ，加入 e d t a 抗凝管，充分混匀后取抗凝全血1 0 0 9 l ，分别加入2 0 山鼠抗 i g g1 一f i t c i g g1 - p e i g g1 一p c 5 ， c d 4 f i t c c d 8 p e ( 2 d 3 p c 5 ，c d 3 f i t c c d16 c d 56 p e ( 试剂源于美国 b d 公司) ，涡旋器充分混匀，闭光孵育2 0 4 0 分钟，加入红细胞裂解液 2 m l ，闭光孵育1 0 分钟至液体透亮，离心，p b s 缓冲液洗涤，过滤后， 加入p b s 缓冲液3 0 0 u l 上流式细胞仪检测。所用流式细胞仪f a c sc a l i b u r ( 购自美国b d 公司) ，数据获取采用c e l lq u e s t3 2 ，检测t 淋巴细胞亚群 和n k 细胞。同时抽取孕妇静脉血2 m l 查血常规，以获得外周血白细胞计 数，计算出淋巴细胞绝对值，用淋巴细胞绝对值乘以各亚群细胞百分率计 算各亚群的绝对数。 1 2 2 免疫球蛋白及补体c 3 、c 4 的测定采用速率散色比浊法，并利用b n p r o s p e c 特种蛋白分析仪进行测定。所用试剂为m a r b u r gg m b h 公司原装 试剂。 1 3 统计学方法：所有数据用s p s s l 3 0 统计软件处理，计量资料用均数4 - 标准差表示。两组间比较用t 检验，以p 0 0 5 为有统计学意义。 结果 1 妊娠合并重症甲型h 1 n 1 患者数据统计： 3 2 例患者平均年龄2 4 岁，平均孕周3 2 周，其中3 例中期妊娠期， 2 9 例晚期妊娠期。起病至入院时间5 天左右。2 1 例患者入院前应用过抗 菌药物治疗。3 2 例患者均有发热症状，其中2 2 例体温高于3 9 ；所有 研究论文 患者有不同程度咳嗽、咳痰，1 9 例咳嗽剧烈严重影响睡眠，1 0 例咳白痰， 1 2 例血性痰，l o 例黄痰。3 2 例患者有不同程度呼吸困难，1 8 例因气喘不 能平卧。其他流感样症状仅出现在少数病例。体格检查发现3 1 例有紫绀， 3 0 例肺部可闻及湿性哕音，7 例有哮鸣音。白细胞总数平均值6 7 6 3 3 0 ( 1 3 0 1 4 6 0 ) 1 0 9 l ，4 例低于4 1 0 9 l ，最低1 3 1 0 9 l ，1 3 例高于 1 0 1 0 9 l ，最高1 4 6 1 0 札，中性粒细胞比率8 7 6 2 4 - 4 0 0 ( 7 9 4 0 9 2 9 0 ) ， 均高于正常。淋巴细胞绝对值0 7 0 0 2 4 ( 0 2 0 1 2 0 ) x1 0 9 l ，2 8 例 ( 8 7 5 ) 低于1 1 0 9 l 。单核细胞计数平均值o 1 0 0 1 3 ( o 0 4 ) 1 0 9 l ， 2 8 侈u ( 8 7 5 ) 低于o 2 1 0 9 l ，6 例计数为o 。t 淋巴细胞亚群检查c d 4 c d 8 中有1 9 例( 5 9 4 ) 小于正1 4 ，其中1 6 例小于1 。c d l 9 相对值2 1 0 9 1 0 3 9 ( 1 2 4 7 ) ，c d l 6 + 5 6 相对值为8 4 5 3 8 3 ( 3 1 5 ) ，1 0 例( 3 1 2 5 ) 低于8 ，其余所有测定值靠近低限。免疫相关检查中有1 0 例( 3 1 2 5 ) 补体c 4 高于3 6 m g d l ，3 例( 9 4 ) 低于9 m g d l ；1 1 例( 3 4 4 ) c 3 低 于7 5 m g d l ；免疫球蛋白及免疫复合物大致正常。 2 妊娠合并重症h 1 n 1 流感患者外周血白细胞及分类比较( 表2 ) h 1 n 1 组白细胞总数低于正常妊娠组( p o 0 5 ) 正常妊娠组比正常对照组升高，差异有显著性( p 0 0 5 ) ；正常妊娠组淋巴细胞绝对值与正常对照组间 无差异，而淋巴细胞百分比显著低于后者( p o 0 5 ) 。h 1 n 1 组单核细胞计 数几百分比均低于对照组，差异显著( p o 0 5 ) 。 3 妊娠合并重症h 1 n 1 流感患者t 淋巴细胞亚群和n k 细胞改变( 见表3 ) 重症及危重症甲型h i n i 流感组外周血总t 细胞、c d 4 + t 细胞、c d 8 + t 细胞、c d l 5 + 5 6 细胞绝对值及c d 4 c d 8 比值均明显低于妊娠对照组、正 常对照组 o 0 5 ) ；h 1 n 1 组c d 8 百分比较对照组升高，差异有显著性 ( p o 0 5 ) ，c d l 5 + 5 6 百分比较对照组显著降低低于轻症组( p o 0 5 ) 。妊 娠对照组与正常对照组比较：总t 细胞、c d 4 + t 细胞、c d 8 + t 细胞、 c d l 5 + 5 6 细胞绝对值及c d 4 c d 8 比值均明显均有降低，差异有统计学意 义( p o 0 5 t a b l e2c o m p a r i s o no fb l o o dc e l lc o u n ti np r e g n a n tp n e u m o n i a p a t i e n t sw i t h i n f l u e n z aa h1n1 、n o r m a l p r e g n a n tw o m e n a n dn o r m a lc o n t r o l ( 廊，9 1 ) + p 0 0 5c o m p a r ew i t hn o r m a lc o n t r o l ，a p o 0 5c o m p a r ew i t hn o r m a lp r e g n a n c y l l 研究论文 t a b l e3c o m p a r i s o no ft l y m p h o c y t es u b s e ti np r e g n a n tp n e u m o n i a p a t i e n t s w i t hi n f l u e n z aah 1 n 1 、n o r m a lp r e g n a n tw o m e na n dn o r m a lc o n t r o l ( 庙， “1 ) g r o u p c d 3 c d 4c d 8c d 4 c d 8c d l5 + 5 6 ( n k ) p r e g n a n c y a b s o l u t en u m b e r 5 4 6 3 0 8 a2 3 1 4 - 1 5 8