产前护理评估.ppt

产科护理评估,进行全面细致的产科护理评估，是提高产科护理质量的前提,胎心听诊法,胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听到最清楚。呈奔马律。以孕妇脐部为中心、脐部下方偏左或偏右脐部上方偏左或偏右在脐部上、下方。间隔秒连续胎心听诊法在宫缩间歇期进行，最好在宫缩结束即开始听取，每隔秒钟听取秒钟的胎心率，连续分钟以上,胎心听诊法,注意胎心音的节律与速度，与脐血流的杂音、孕妇动脉血流声音、多普勒的方向传导性，双胎的孕妇应当有两人同时听取胎心，两个胎心至少要相差次以上如听到节律异常，小于次/分或大于次/分应立即予左侧卧位，同时搭孕妇的脉搏是否与其一致，如没有改善应汇报医生氧气吸入并作胎心监护,左侧卧位,为了预防仰卧位低血压综和征孕妇妊娠末期较长时间仰卧位时，由于巨大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，出现血压降低，心率加快，面色苍白，出冷汗等叫仰卧位低血压综和征。立即改左侧卧位分钟，症状就会解除。有的孕妇会问能右侧，当然可以，但必须侧过去的角度偏大一点.,胎动计数,胎动是表示子宫内生命存在的象征，胎儿情况良好的表现。数胎动是自我监护胎儿情况的一种重要手段，如胎儿宫内缺氧，可出现胎动异常。早期缺氧胎动过多，大于次/h，缺氧时间过长胎动减少甚至消失，小于次h为异常,胎动计数,妊娠周以后，每天早中晚各数一小时胎动，相对固定时间，比如早：之间，胎儿在宫内连续活动的，每一次连续活动相隔分钟至下一次的活动才能算一次胎动。平均每小时次。,胎动计数,每天早、中、晚的胎动次数有差异，一般晚上睡觉前较多我们也可以将次胎动次数相加乘以，得小时的胎动总数大于次/小时为正常，下降次以下为异常指导孕妇数胎动时思想要集中，静坐或卧，以免遗漏，每次作好记录,四步触诊,解释到位，注意保护孕妇隐私，环境温度，冬天我们的手温。排空膀胱,协助孕妇仰卧于床，头部稍抬高,暴露腹部，双腿略屈曲分开，放松腹肌，检查者站于孕妇右侧。强调每一位孕妇必须做检查腹部外形及大小,看妊娠纹、手术疤痕和水肿。红色妊娠纹一般代表初产妇,白色代表经产妇。,四步触诊,了解宫底高度、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。前步是位于右侧并面对孕妇。第四步检查者面向孕妇足端,四步触诊,第一步：主要了解宫底部的胎儿部分，胎头，硬而圆有浮球感，臀，软而宽略不规则。第二步：了解胎背及四肢。两手置于腹部左右侧，一手轻按固定，另一手轻按检查，而后两手交替。胎背，饱满而平坦。肢体，高低不平，有结节感。第三步：右手在耻骨联合上方，拇指和其余四指分开，握住胎先露，进一步查清是胎头或臀，左右推动确定是否衔接。第四步：两手分别置于先露的两侧，向骨盆方向伸压再次确定入盆的程度。,肛门检查,可以了解先露先露的高低骶骨的弯曲度，坐骨棘、坐骨切迹的宽度、骶尾关节的活动度及宫口的大小、宫颈容受直肠内的食指先后触及尾骨尖，尾骨的活动度，再摸两侧坐骨棘，判断胎头高低，后用指端检查宫口，摸清四周边缘。,肛门检查,肛门检查时注意几点：右手食指蘸肥皂水，作好解释工作，指导孕妇深呼吸，按摩肛门周围皮肤，食指稍弯曲贴紧肛门前臂在呼气时轻轻深入直肠进行检查。,阴道检查,妊娠最后一个月及临产前，应避免不必要的阴道检查，如确系必要，则应严格消毒，避免引起感染,硫酸镁应用,范围:先兆早产、胎膜早破、前置胎盘、重度子痫前期等。应用条件及注意事项：1、严格掌握用量及滴速.小于20克/日,25%硫酸镁40ml保持4-6小时,25%硫酸镁60ml保持6-8小时滴完。微调减少许多危险因素，但也不能掉以轻心。2、每次用药前及持续滴注期间必须做的有关监测：（1）膝反射存在。（2）呼吸大于16次/分（3）尿量每小时大于30ml,每天大于600ml/。用药前用药中用药后都必须查看前三项。,注意事项,3、监测血镁值，正常为0.75mmol/L，有效治疗量为1.3-3mmol/L。4、告之病人及家属不要随意调节滴数，如出现膝反射消失、全身肌无力呼吸困难复视语言不清呼吸肌麻痹等硫酸镁不适症状及时呼叫，呼叫铃随手可及，并注意安全。5、备好10%葡萄酸糖钙。如出现中毒症状不要惊慌，汇报医生的同时予10%葡萄酸糖钙缓慢静推分钟以上推完，半小时后好转。再评估膝反射,催产素护理,首先要区分产前和产后的不同剂量及不同作用产前催产素适应症：适应于协调性宫缩乏力、胎心良好、头盆相称、胎膜已破、已过预产期一周正常待产要求试产行催产素激惹实验（OCT）,催产素滴注应有红色标记，调节好滴速后才能加入催产素，加入药液后应当摇匀。滴速开始时8-12滴/分，以后根据宫缩情况逐渐增加滴速，一般不超过60滴/分调节有效宫缩（压力6.78.0KPA，间歇2-3分钟，持续30-50秒）在滴注过程中观察产程进展情况，胎心变化。,注意事项,对不敏感者可按0.5U递加，可采用脉冲式静滴催产素的方法。但是一定是在监护及用手触摸在腹壁的情况下如发现强直宫缩持续1分钟以上或不协调或胎心率有变化，应立即停止滴注。催产素半衰期仅为2-3分钟，停药后好转。必要时用镇静剂或硫酸镁抑制。,胎膜早破胎位不正疤痕子宫早产先兆早产,孕妇来到病房不管有没有办住院手续先带检查室，尤其是在夜间，对其进行产前评估，获取第一手资料，查宫口大小、先露高低、有无脐带隐性或显性脱垂及羊水性状。四步触诊及做肛门检查，如胎位不正、胎头高浮者应臀高位，听取胎心音，指导自我检测胎动。,胎膜早破胎位不正疤痕子宫早产先兆早产,有下列迹象应汇报医生：体温升高、CRP及血象异常、羊水异常，胎位不正、疤痕子宫有宫缩、怀疑有脐带者等。,初步护理措施,胎膜已破的孕妇应立即平卧位，脱掉湿裤查看羊水性状，换上干净裤子，垫白色卫生纸，不能用卫生巾，指导孕妇每次换纸时看纸上的颜色。作检查用平车，每班交接时要看羊水，有宫缩者一定要查宫口后交班，主要是明确宫缩后有无脐带羊水颜色判断：一度浅绿色，二度黄绿色三度-浑浊的棕黄色或墨绿色。,初步护理措施,观察有无临产迹象，如超过12小时未分娩应作好会阴护理，预防上行感染。如发现孕妇有腹胀、腰酸、腹痛、有便意感，特别是经产妇，先兆早产者及时查宫口，防止急产。关照体位、数胎动、吸氧的重要性心理技能指导及家属支持,妊娠期晚期阴道出血的孕妇（前置胎盘胎盘早剥血管前置破裂）,入院出血较多的通知医生同时将病人安置在离办公室较近的病房，卧床休息，用大号静脉留置开通静脉道。立即听取胎心、测生命体征、估计阴道出血，观察腹痛去、记录宫高、腹围的变化。根据医嘱采取纠正休克，补充血容量，必要时作好术前准备,妊娠期晚期阴道出血的孕妇（前置胎盘胎盘早剥血管前置破裂）,作好分娩准备，临产时根据出血及先露下降情况。建立好静脉通道为前提，汇报医生在严格消毒后阴道检查，禁肛门检查期待疗法的孕妇指导卧床休息、左侧卧位、数胎动、吸氧介绍环境将呼叫器生活用品防在可及之处。协助生活护理、避免使用腹部压力。病情稳定后介绍疾病的发生原因、病情变化的可能性及治疗措施、药物的名称及作用等。,妊娠高血压疾病,重视孕妇的主诉，如头痛、恶心、眼花及视物模糊及时汇报，积极采取解痉、降压、脱水治疗防止抽搐。准确测量血压、不能只依靠心电监护，查看浮肿及蛋白尿，询问基础血压，超过BP30/15mmg有低蛋白血症及肾胀疾病者应观察尿量、腹形、蛋白定量，有无腹水。,膝盖以下“+”(一双靴子)大腿以下“+”(一条裤腿)腹部以下“+”(一条裤子)全身水肿或伴腹水“+”(一身水衣),妊娠高血压疾病,4、自我监测胎动，勤听胎心音、摸宫缩，防止胎儿宫内缺氧及胎盘早剥。5、注意安全，保持安静、避免声、光刺激、治疗及操作相对集中6、输液不宜过快，低蛋白血症有腹水的孕妇容易出现胸闷、心悸、呼吸困难等急性肺水肿表现。,妊娠合并心脏病,注意诱发因素：上感、输液过多过快、好发期（周、分娩期、产后三天）轻微活动出现胸闷、心悸、气短休息时心率大于次每分。夜间孕妇突然不能平卧，咳嗽、偶尔有粉红色泡沫痰，呼吸困难、端坐呼吸，面色青紫，呼吸大于次每分。汇报医生同时给予高流量吸氧，端坐、两腿下垂。,妊娠期糖尿病,介绍疾病知识，饮食治疗重要性，用药后的效果及反应。产科常规护理监测，胎动、胎心、腰酸、腹痛、阴道流水。巡视病房，尤其夜间低血糖，因此指导孕妇备一些低糖水果。定期监测血糖，并且作好记录,妊娠期肝内胆汁淤积症,密切观察胎心、胎动情况，强调数胎动的重要性。妊娠纹特别红而且热的孕妇加强监护。严密观察产兆，有宫缩者，妊娠纹特别红而且热的孕妇加强监护，汇报医生。作好皮肤护理，剪指甲，不用肥皂,产后血肿观察,闭合型血肿开放型血肿因素：原因与妊娠高血压疾病、生产胎次、产程及接产者技术有关,产后血肿观察,外阴部检查：可见局部皮肤呈青紫色伴肿胀隆起，有触痛及波动感阴道检查：发现血肿包块，阴道血肿可压迫膀胱及直肠产后出现排尿困难及肛门胀痛重视产妇的主诉。血肿形成产妇会阴疼痛剧烈，肛门坠痛，有便意感，严重有出血性休克症状，如面色苍白，头晕乏力，测血压降至90/60mmHg,新生儿观察,入室时，操作前、中、后，沐浴前、中、后，校对床头卡、腰牌、姓名、性别、床号，同时呼喊产妇的名字。观察全身情况如唇周颜色及面色、呼吸频率、听哭声有无呻吟、脐部有无渗血，头上有无肿块，24小时有无大小便。冬天注