康复护理评定.ppt

第二章康复护理评定,程萍,第一节康复护理评定概述,康复功能评定客观地正确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度并估计其发展、预后和转归，为制定康复治疗计划打下科学基础。康复护理评定是收集康复护理对象的功能形态、能力和社会环境等资料，并与正常标准进行比较和分析，确定康复护理问题，为制定康复护理措施提供参考依据。康复评定是收集患者功能障碍资料并与正常标准进行比较和分析对患者功能状态和潜在能力的判断过程。,康复护理评定的目的,确定患者存在的康复护理问题制定康复护理目标为制定和修改康复护理措施提供依据并评定康复治疗的效果比较康复护理方案的优劣选择投资少而收益大的康复护理计划加以实施取消投资大收益差的康复计划使康复护理取得最佳的社会效益进行预后评估为残疾等级的划分提供依据,康复护理评定的方法,交谈：主观了解患者感受；观察：有计划、有目的的收集患者的资料，具有自然性、客观性和直接性等特点；调查：提出问题的形式收集患者的资料。有开放式和闭合式：如问卷调查；电话访问；量表：采用标准化的评估量表进行，能在短时间内获得评估对象的客观情况；体格检查:通过量诊、望诊、触诊、叩诊、听诊和仪器等对其进行的功能检查，收集资料和确定护理诊断。,社区康复护理评定的步骤,收集资料：病历、体格检查，了解既往史、现病史、临床诊断、饮食、生活能力等；分析资料：归纳、整理收集的资料，分析其功能障碍的原因，疾病情况；确定康复护理诊断、目标和措施：根据获得的主观和客观的资料，确定功能障碍的影响程度，制定护理目标、计划，并实施计划；记录：包含患者或家属的主诉、既往史和体格检查；康复护理诊断、目标、措施和康复结果。记录要求真实可靠、重点突出、及时、准确和有连续性。,社区康复护理的评定分期,初级评定是首次对患者进行的评定，其目的是确定患者形态、功能和社会障碍的原因、程度以及影响因素；中期评定患者经过一段时间的康复护理后进行的评定。其目的是对康复治疗和护理措施进行总结和评价；末期评定和随访患者康复护理结束时进行的评定，同时确定随访时间。其目的是评估康复治疗和护理的效果，跟踪患者康复能力状况，对残留的康复问题提出建议。,社区康复护理评定内容,康复个体的评定1.一般情况：包括姓名、年龄、身高、体重、宗教信仰、文化程度、经济收入和支持系统情况。2.病史：包括主诉、现病史、功能史、既往史、个人特征、职业史等。,社区康复护理评定内容,康复个体的评定3.体格检查、形态和功能评定：主要目的是界定疾病导致的损伤、残疾和残障，以及患者残存的能力。（1）人体形态评定：身高、体重、四肢长度、残肢端的测量等；（2）皮肤与淋巴：观察皮肤颜色、温度、弹性，患者皮肤有无水泡、水肿、瘀斑、破损、压疮；（3）头、面和颈：有无听力、视力受损；有无义齿、舌等言语及吞咽障碍；,社区康复护理评定内容,康复个体的评定（4）运动功能：除对心肺功能评定，还要对关节活动度、肌力、肌张力、步态进行评定和分析；（5）言语-语言能力：包括听力、说话能力、书写及计算机能力、失认症和失用症评定；（6）生殖、泌尿系统和直肠：了解患者尿液和粪便排泄情况，尤其是脑和脊髓损伤患者的有无神经源性膀胱、尿失禁和性功能障碍。对直肠和泌尿系统癌症术后患者，应了解其人工肛门和膀胱护理情况。,社区康复护理评定内容,康复个体的评定4.神经、心里评定：包括反射、感觉、意识障碍、记忆、情绪、疼痛、认知。5.日常生活能力和生活质量评定：包括修饰、进食、穿衣、转移和洗澡等生活能力评定，以及对生活满意度的评定。6.残疾评定：据残疾的部位和对身体的主要能力的影响程度进行残疾评定。,社区康复护理评定内容,社区评定1.社区人群评定：包括社区基本人口资料；社区人群主要疾病类型；社区易感人群和亚健康状态的人数分布情况；2.环境评定：（1）居住环境评定：包括出入口、空间围绕物、居住环境等评定；（2）工作环境评定：了解患者工作环境，对其工作场所区域、设施等进行评定；（3）社区环境评定：评定公共交通工具。,康复评定的注意事项,根据疾病功能能力和障碍诊断的不同特点以及社区实际情况选择正确的恰当的评定方法和评定内容进行评定时应先从筛查开始然后再进行深入的检查首次评定时应对患者进行心理、生理和社会等全面评定应根据患者的病情、康复目标和要求选择操作简单、易于推广和普及的评定方法，尽量避免不必要的评定以免浪费人力物力和财力尽量选择信度、效度和灵敏度高的评定工具，以及国际通用的标准化的评定方法。,第二节运动功能评定,外伤、关节炎、截肢、脑卒中、冠心病和高血压等疾病所导致的运动残疾患者，可导致心肺储备能力下降、肌无力、关节强直、异常步态和平衡协调功能障碍。因此，在神经系统、循环系统、呼吸系统、肌肉和骨关节等失去康复中，应对患者进行心肺功能、肌力、关节活动度和平衡与协调功能评定，以了解其完成物理治疗和作业治疗的能力。,运动功能评定,一、心功能评定心脏具有收缩、传导和神经内分泌功能。狭义的心脏功能是指心脏的机械收缩功能。通过询问病史、体格检查、心电图、超声心动图检查、运动负荷试验和运动心电图等方法进行心功能评定，了解患者既往有无心脏病史，有无心脏扩大、心律失常和心脏杂音，心脏储备能力等。,运动功能评定,社区常用的心功能评定包括纽约心脏协会的心功能分级、6分钟步行试验和心电图检查。纽约心脏协会的心功能分级评定主要根据患者自己有无心悸、气促和乏力等症状进行心功能分级。方法简便易行，易于接受。,分级标准：级体力活动不受限制日常活动不出现症状体力活动稍受限制日常活动可出现症状休息时无症状体力活动明显受限轻微日常活动即有症状但休息时可无症状不能从事任何体力活动休息时亦有症状,6分钟步行试验是通过测定患者在6分钟内步行的距离，评估其完成日常活动的能力，以了解其心脏储备功能和康复疗效。患者在走廊内用6分钟时间尽量行走，如布距150cm为严重心衰；若步行距离在150425m为中度心衰；若步行距离在426550m为轻度心衰。,心电图和运动负荷试验心电图可客观记录患者有无心动过速过缓、心律失常、心肌缺血和肥厚等异常表现，但是不能评定患者的心脏储备能力。运动负荷试验：通过增加心脏负荷和观察心电图变化，了解人体在一定负荷量的生理运动下的心脏储备功能。可了解机体在静止时不易被检出的心功能异常。,方法简便安全，可用于评估患者心功能、冠心病的治疗效果、以及患者完成日常生活和活动的能力。主要有活动平板运动试验、踏车运动试验和二级梯运动试验。当运动中出现心绞痛、心律失常、血压下降或ST段偏移等运动负荷试验阳性，但急性心肌梗死、心源性休克、严重高血压等患者应禁忌进行。,（二）肺功能评定肺具有呼吸、排泄、代谢和防御等多种功能，肺功能评定主要是指呼吸功能评定。机体与外界环境的气体交换过程为呼吸，其包括肺通气、肺换气、气体在血液中的运输和组织换气过程。肺通气：外界空气与肺之间的气体交换的过程；肺换气：肺泡与毛细血管的间的气体交换。,社区常用的肺功能评定是呼吸功能徒手评定和肺功能评定。呼吸功能徒手评定：让患者进行短距离行走或简单动作，根据其气短情况判断呼吸功能。其分级标准：0级，日常生活能力如正常；1级，一般劳动教正常人易出现气短；2级，登楼、上坡时出现气短；3级，慢走100m内出现气短；4级，讲话、穿衣等轻微工作即感气短；5级，安静时即气短，不能平卧。,肺功能评定是应用做广泛的评定肺功能的方法，包括肺容量和肺通气功能评定。1.肺容量评定：是呼吸道和肺泡内容纳的气体量，由潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量四个基础容积组成。肺容量=潮气量+补吸气量+补呼气量+残气量,潮气量：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。补吸（呼）气量：平静呼吸后用力吸（呼）气所能吸入（呼出）的最大气量。残气量：深呼气后，肺内剩余的气量。正常肺容量：成年男性约5000ml,成年女性约3500ml.一般将肺容量实测值与预计值比相差20%以上视为异常。,肺通气功能评定是测定单位时间内进行进出肺的气体量，可反映肺通气功能的动态变化，区别通气障碍类型。包括每分钟通气量、每分钟肺泡通气量、最大通气量和时间肺活量。,每分钟通气量：静止状态下每分钟呼出或吸入的气量，是潮气量与每分钟呼吸频率的乘积。每分钟肺泡通气量：静止状态下每分钟吸入气中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。最大通气量：单位时间内尽力所能吸入或呼出最大气量，正常人最大通气量实测值与预计值之比应80%。时间肺活量：为深吸气后以最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量，通常用第一秒末呼气量为评定指标，其应80%。,三、肌力评定肌力是肌肉随意收缩时产生的力量。是物理疗法和作业疗法评定的重要内容之一。肌肉评定是测定患者在主动运动时肌肉或肌群的力量，用以评定肌肉的功能状态。主要是评价各种原因导致肌肉功能损害的范围与程度；为制定康复训练计划和评定治疗效果提供依据。,主要影响因素：年龄、性别、疼痛、疲劳、对检查的误解和患有上下神经元疾病等。禁忌：严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后、骨关节不稳定、关节亚急性扭伤或拉伤、心血管疾病等。,优点：简便、不受场所限制；可分别测定各组或各个肌肉的肌力，使用于不同肌肉的肌力测试。局限性：较粗略只反映肌力大小，不标明肌肉收缩耐力和协调性；主观性因素强，不适用于运动神经元损伤引起痉挛的患者（脑卒中）,一、影响肌力的解剖及生理学要素,（一）肌肉的生理横断面生理横断面越大，肌肉收缩时产生的力量也愈大（正比）（二）神经系统的调节机能动员更多的运动单位参与（正比）改变神经冲动的频率（正比）（三）肌肉收缩前的初长度一定范围内，初长度愈长，收缩力也愈大（正比）1.2倍时最大,徒手肌力检查,定义一：徒手肌力检查是检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉和肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法,定义二：徒手肌力检查（manualmuscletesting,MMT）是根据受检者肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。,减重状态下,抗重状态下,抗阻状态下,肌力分级,级别,标准,0无可测知的肌肉收缩0,1有轻微收缩，但不能引起关节活动10,2在减重状态下能作关节全范围运动25,3能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力50,4能抗重力、抗一定阻力运动75,5能抗重力、抗充分阻力运动100,1916美国RobertLovett,肌力测定的方法有徒手肌力检查（MMT）、简单机械检查仪和等速运动测试仪检查。应用简单器械和等速运动测试仪，可在肌力超过3级时对肌力进行客观、准确、定量和可重复的评定。常用的简单机械肌力测试方法有握力测试、捏力测试、背拉力测试和四肢肌群肌力测试等。,（三）注意事项,测试前应做适当动员，取得受试者的充分合作采取正确的测试姿势，测试动作应标准化，方向正确选择适当的测试时机，疲劳、运动后或饱餐后不宜进行测试时应左右比较，肌力3级时，应与健侧对比来确定4或5级,肌力4级时，所作抗阻须连续施加，且同一强度抗阻不能应用于2个关节以上，阻力应施加于被测关节的远端痉挛性瘫痪患者不宜作徒手肌力检查骨折未愈合，严重骨质疏松，关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限，严重的关节积液和滑膜炎等症状禁忌,（四）主要肌群徒手肌力检查,介绍躯干、上肢和下肢的主要肌肉或肌群的徒手肌力检查,肩前屈肌群,肩后伸肌群,肩外展肌群,上肢主要肌肉徒手肌力检查,肩外旋肌群,肩内旋肌群,肘屈曲肌群,肘伸展肌群,前臂旋前肌群,前臂旋后肌群,腕掌屈肌群,腕背伸肌群,屈掌指关节肌群,屈近端指间关节肌,髋关节后伸肌群,髋关节前屈肌群,下肢主要肌肉徒手肌力检查,髋关节内收肌群,髋关节外展肌群,髋关节内旋肌群,髋关节外旋肌群,屈膝关节肌群,伸膝关节肌群,踝关节背屈肌群,踝关节跖屈肌群,踝关节内翻肌群,踝关节外翻肌群,颈屈曲肌群,颈后伸肌群,躯干主要肌肉徒手肌力检查,躯干后伸肌群,躯干旋转肌群,躯干前屈肌群,肩胛骨前移肌群,肩胛骨上提肌群,肩胛骨内收肌群,等速肌力测试,（一）等速运动1、等速运动的概念2、等速运动的特点（二）等速测试系统1、等速测试系统的组成2、等速肌力测试特点3、等速肌力检查常用仪器,Biodex,肌力检查的其他方法,一、握力握力指数=手握力（kg）/体重（kg）100正常值：50二、背肌力拉力指数=拉力（kg）/体重（kg）100正常值：男150300女100150,关节活动评定,能力目标,熟悉关节活动度的测量工具的使用能说出关节活动度对功能受限的影响。,知识目标,掌握关节活动度的基本概念、类型，影响关节活动的因素。熟悉关节活动范围的评定目的和应用范围。熟悉关节活动度的测量工具。,定义,关节活动度（rangeofmotion,ROM）指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，亦称关节活动范围。包括主动关节活动度和被动关节活动度。,定义,主动关节活动度（AROM）：指被检者肌肉随意收缩时带动相应关节运动时所通过的运动弧。被动关节活动度（PROM）：指被检者肌肉完全松弛的情况下，由外力作用于关节而发生运动时所通过的运动弧。,影响关节活动度的因素,关节的解剖结构情况产生关节运动的原动肌的肌力与原动肌相对抗的拮抗肌伸展性,关节活动度评定目的,了解关节活动障碍的程度根据整体的临床表现，大致分析可能的原因为选择康复治疗方法提供依据评定康复治疗效果,测量工具1,通用量角器是临床应用最普遍的一种工具，量角器的两臂(移动臂-附有指针，固定臂-标有刻度盘；两臂于一端以活动轴固定，轴为量角器中心即轴心。),测量工具1,使用通用量角器时，量角器的轴心须与关节的运动轴一致；两臂与关节两端肢体长轴平行。固定臂与构成关节的近端骨长轴平行，移动臂与构成关节的远端骨长轴平行。,测量工具2,方盘量角器是一个中央有圆形分角刻度的正方形刻度盘，其刻度自0点向左右各为180，中心有一可旋转的指针，后方再加把手构成。,测量工具2,方盘量角器优点：1、不必以关节骨性标志确定测量的轴心。2、操作简便3、正确使用误差小4、可适于脊柱等难以用普通量角器测量的部位。,测量方法,确定关节活动的起点即“0”点十分重要。通常对所有关节来说，0位是开始位置。对大多数运动来说，解剖位就是开始位，180是重叠在发生运动的人体一个平面上的半圆。关节的运动轴心就是这个半圆或运动弧的轴心，所有关节运动均是在0开始并向180方向增加。,测量的注意事项,1采取正确的测量姿势体位，防止邻近关节的替代动作。2固定好量角器，其轴心应对准关节中心或规定的标志点，关节活动时要防止量角器固定臂移动。3通常应先测量关节的主动活动度，后查被动活动度。4应与健侧（对侧）相应关节比较，亦应测量患部上下关节的活动范围。5避免在按摩、运动以及其他康复治疗后立即进行检查。6不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜互相比较。,步态分析,一、步态分析的目的1确定异常步态的障碍学诊断。2确定异常步态的程度。3比较不同种类的辅助具（假肢、矫形器）对步态的影响。,二、适应症和禁忌症（一）适应症1中枢神经系统损伤：脑外伤，脑血管意外，脑瘫，帕金森病。2骨关节疾病与外伤：截肢，髋关节或膝关节置换术后，关节炎，软组织损伤。3下肢肌力损伤：股神经损伤，腓总神经损伤，脊髓灰质炎。4其他如疼痛。（二）禁忌症1严重的心肺疾患。2下肢骨折未愈合。,正常步态,时空参数（一）步频与步速1步频cadence（步数/min）单位时间内行走的步数。正常人平均自然步频约为95125步/min。2步行速度velocity（m/s）单位时间内行走的距离。正常人平均自然步速约为1.5m/s。步速（m/s）跨步长（m）步频（步/min）120,（二）步长与跨步长1步长steplength（cm）行走时左右足跟或足见先后着地时两点间的纵向距离。正常人约为75cm。偏瘫患者：健侧步长缩短，患侧步长延长。2跨步长stridelength指同一侧足跟前后连续两次着地点间的纵向直线距离，相当于左右两个步长相加，约为150cm。,（三）步宽与足偏角1步宽stridewidth指左右两足间的横向距离，通常以足跟中点为测量点。2足偏角指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角。,步行周期,步行周期指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所经过的时间。分为：1.站立相（stancephase62）：又称支持相，为足底与地面接触的时期2.迈步相（swingphase38）：又称摆动相，指支持腿离开地面想起摆动的阶段。,正常步行周期的基本组成,（一）双支撑期和单支撑期双支撑期（12）：一侧足跟着地至对侧足趾离地前双腿与地面接触的时期。每一个步行周期中，有两个双支撑相，即负荷反应期和站立末期。,（二）步行周期分期1首次着地指足跟或足底的其他部位第一次与地面接触的瞬间，此时骨盆旋前5度，髋关节屈曲30度，膝和踝关节中立位。正常人首次着地方式为足跟着地，病理步态时表现各异：脑瘫患儿可出现脚掌着地，脚后跟疼痛患者可见足底外侧缘或内侧缘着地。2负荷反应期（承重期）双支撑期指足跟着地后至足底与地面全面接触的一段时间，即一侧足跟着地后至对侧足趾离地。此时，膝关节屈曲达到站立相的最大值。,3.站立中期指从对侧下肢离地至躯干位于支撑腿正上方时。4.站立末期指从支撑腿足跟离地到对侧下肢足跟着地。5.迈步前期双支撑期指从对侧下肢足跟着地到支撑腿足趾离地之前的一段时间。,6迈步初期从支撑腿离地至该侧膝关节达到最大屈曲时。7迈步中期从膝关节最大屈曲摆动到小退与地面垂直时。8迈步末期指与地面垂直的小腿向前摆动至该侧足跟再次着地之前。,定性分析法,一、分析步骤（一）了解病史包括既往手术、损伤、神经病变等病史，有无疼痛，肌无力，关节不稳。（二）体检重点在腱反射和病理反射、肌力和肌张力、关节活动度、感觉（触觉/痛觉/本体感觉）、压痛、肿胀、皮肤状况(溃疡/颜色)等。（三）步态观察,二、观察内容与方法（一）观察内容1步态的总体情况注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、躯干在行走中的趋向性，上肢摆动、患者的神态表情、辅助装置(矫形器、助行器)的作用等。2识别步行周期的时相与分期特点3观察身体各部位的情况骨盆、髋、膝、踝关节的活动情况。,步态临床观察要点步态内容观察要点步行周期时相是否合理，左右是否对称，行进是否稳定和流畅步行节律节奏是否匀称，速率是否合理疼痛是否干扰步行，部位、性质与程度与步行障碍的关系，发作时间与步行障碍的关系肩、臂塌陷或抬高，前后退缩，肩活动度降低躯干前屈或侧屈，扭转，摆动过度或不足骨盆前、后倾斜，左、右抬高，旋转或扭转膝关节摆动相是否可屈曲，支撑相是否可伸直，关节是否稳定踝关节是否可背屈和蹠屈，是否下垂/内翻/外翻，关节是否稳定足是否为足着地跟，是否为足趾离地，是否稳定足接触面足是否全部着地，两足间距是否合理，是否稳定,在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速，减少足接触面（踮足或足跟步行）或步宽（两足沿中线步行），以凸现异常；也可以通过增大接触面或给予支撑（足矫形垫或矫形器），以改善异常，从而协助评估。,首次着地（足跟着地）5旋前30屈曲0胫前肌、臀大肌、腘绳肌承重反应（足放平）5旋前30屈曲015跖屈股四头肌、臀中肌、腓肠肌站立中期中立位30屈曲0背屈3腓肠肌、比目鱼肌站立末期（足跟离地）5旋后010过伸背屈15腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌、髂腰肌迈步前期（足趾离地）5旋后10过伸0跖屈20迈步初期（加速期）5旋后020屈曲2010跖屈胫前肌、髂腰肌、股四头肌迈步中期中立位2030屈曲10跖屈0胫前肌迈步末期（减速期）5旋前30屈曲0腘绳肌、臀大肌、胫前肌、股四头肌,常见病理步态的原因及表现,一、疼痛特征：患侧下肢站立相时间缩短，跨步长缩短，步速下降。1.髋关节疼痛：患侧肩关节下降、对侧肩关节抬高、躯干向对侧过度倾斜等代偿动作使身体重心越过疼痛关节以减少对关节面的的机械性压力以减轻疼痛。2.膝关节疼痛：膝关节轻度屈曲，可降低关节囊的张力，足尖着地代替足跟着地。3.足前部疼痛：踝关节跖屈减少，足趾离地动作消失。4.踝关节或足后部疼痛：首次着地时，足跟着地消失，以足尖或足的内、外侧代替。,二、肌无力（一）臀大肌无力1.臀大肌作用：伸髋及脊柱稳定肌（在足触地时防止身体重心过分向前而摔倒。）2.肌力下降时表现：躯干在整个站立相始终保持后倾，双侧肩关节后撤，从而形成挺胸凸腹的臀大肌步态。3.机理：臀大肌肌力减弱时，其作用改由棘旁肌代偿，导致在足跟着地后，为了防止摔倒，棘旁肌收缩将髋关节向后拽，使身体的重力线落在髋关节的后方而将髋关节锁定于伸展位。4.代偿：单纯的臀大肌肌力减弱可由腘绳肌收缩代偿而使步态接近于正常。临床上，如果S1神经根受损，则腘绳肌和臀大肌同时受损。,（二）臀中肌无力1.臀中肌作用：髋关节外展，起到稳定、支持骨盆的作用。2.肌力下降时表现：一侧：Trendelenberg步态，即患侧处于站立相时，健侧骨盆下降，患侧骨盆向侧方突出，躯干向患侧代偿性倾斜，患侧肩关节下掣，髋、膝屈曲增加，踝关节背屈增加。双侧：上下左右摇摆，故称鸭步。,（三）髋关节屈肌无力屈髋肌是摆动相主要的加速肌，其肌力降低造成摆动相肢体行进缺乏动力，只有通过躯干在支撑相末期向后，摆动相早期突然向前摆动来进行代偿，患侧步长明显缩短。（四）股四头肌麻痹1股四头肌参与的三个时期：迈步相末期伸展小腿站立相离心性收缩，控制膝关节屈曲度足趾离地后启动下肢向前迈步2股四头肌麻痹，主要表现为对足跟着地期的影响。,此时，臀大肌收缩保持股骨近端位置，小腿三头肌收缩保持股骨远端位置，从而将膝关节锁定在过伸位。3如同时伴有髋关节伸肌无力，有些患者在足跟首次着地期和站立相时，俯身用手按压大腿以助膝关节伸展。4膝关节反复过伸将极大地增加膝关节韧带和关节囊负荷，导致损伤和疼痛。,（五）胫前肌无力1胫前肌作用：踝关节背屈。2表现胫前肌无力时，在足触地后，由于踝关节不能控制跖屈，所以支撑相早期缩短，迅速进入支撑相中期。胫前肌麻痹时，患者在摆动相出现足下垂，导致下肢功能性过长，往往以过分屈髋屈膝代偿（跨阈步态），同时支撑相早期由全脚掌或足尖先接触地面，多见于腓总神经麻痹患者。同时和合并有屈髋肌无力或下肢痉挛则表现为足趾拖地行走，同时伴有髋关节的外展、外旋。,（六）腓肠肌无力1腓肠肌作用：站立相末期产生蹬离动作，促使腿向前摆动。2腓肠肌无力时表现：蹬离动作的爆发性减弱，身体前移力量减小、运动减慢，减慢了下肢向前迈进，从而导致步幅缩短，步行速度下降。,三、畸形1髋关节屈曲畸形在支撑相中后期：如果畸形为单侧，对侧下肢呈现功能性过长，采用抬髋行进或躯干倾斜以代偿摆动相的廓清功能，步长缩短。2膝屈曲较少见，一般为骨关节畸形或病变造成。患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。,3膝僵直支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度1030,吞咽功能评分标准吞咽功能得分能安全吞咽的液体稠度临床提示吞咽障碍分级0任何食物都不安全（唾液也会误咽）没有固体或液体安全重度1唾液同上（建议用PEG）重度2布丁、面糊较重3甜性质地均一物（浓稠液体或混好的液体营养物）中度4甘甜饮料类食品（如纯果汁）中度5稀薄液体（奶油、汤、桔汁等）不要饮用咖啡茶、稀汁或水轻度6水所有液体正常,纤维内窥镜检查：纤维内窥镜由鼻孔进入；食用染成蓝色的牛奶、乳蛋粉、固体食团；咽壁、喉和会厌的运动；咽时相吞咽活动速度；误咽等情况；对确定咽时相吞咽障碍、吸入性肺炎、误吸危险性、最初摄食途径、恢复经口摄食时机和选择何种食团稠度较有帮助。（1）望诊；（2）触诊；（3）动诊；（4）听诊；（5）吞咽反射；（6）口腔反射活动；（7）吞咽评定；（8）饮水实验。,吞咽障碍七级评价法1级：唾液误咽；2级：食物误咽；3级：水的误咽；4级：机会误咽；5级：口腔问题；6级：轻度障碍；7级：正常范围,反复唾液吞咽测试（repetitivesalivaswallowingtest,PSST）反复唾液吞咽测试是观察引发随意性吞咽反射的一种简单方法，具体操作步骤是：1、患者取坐位，卧床患者应采取放松体位。2、检查者将食指横置于患者甲状软骨上缘，嘱做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当患者诉口干难以吞咽时，可在其舌上滴注少许水，以利吞咽。3、嘱尽快反复吞咽，并记录完成吞咽次数。老年患者在30s内能达到3次吞咽即可。一般有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者喉头尚未充分上举就已下降。,饮水试验饮水试验是另一种常用的吞咽功能检查法。检查时患者取坐位，以水杯盛水30ml，嘱患者如常饮下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。结果可分为5种情况：1、一次喝完，无呛咳（根据计划又分为：（1）5s之内喝完；（2）5s以上喝完）；2、两次以上喝完，无呛咳；3、一次喝完，有呛咳；4、两次以上喝完，有呛咳；5、多次发生呛咳，不能将水喝完。吞咽功能判断：正常：1（1）；可疑：1（2）；异常：3、4、5。,吞咽评定的注意事项,1、急性期患者病情稳定，鼻饲管已去除，主管医师允许后方可进行吞咽功能的评定。2、X线造影录像检查时，应备有吸痰器。同时应在具备临床急救技术的医务人员监护下进行。3、评定前应向患者或家属告知评定的目的、内容以及可能出现的特殊情况，如呛咳、吸入性肺炎、窒息；局部黏膜损伤、出血、疼痛、感染；牙（义）齿脱落、误咽等，以获得全面的理解和配合。,第四节日常生活活动能力评定,狭义日常生活活动：是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群。即进行衣、食、住、行、个人卫生等的基本动作和技巧。广义的日常生活活动能力还包括与他人交往，以及在经济上、社会上、职业上合理安排自己的能力。,日常生活活动能力评定最早是针对残疾人进行的。随着社会的发展，ADL评定已经被广泛的应用。日常生活活动能力对每个人都是至关重要的。包括基础性日常生活活动和工具性日常生活活动。对于一般人来说，这种能力是极为普通的，而在残疾者，往往是难于进行的高超技能。,康复训练的基本目的，就是要改善残疾者的日常生活活动能力，为此，必须首先了解患者的功能状况，即进行日常生活活动能力的测定。一、日常生活活动能力测定的内容：主要包括自理、运动、家务、交流四个方面。自理：进食、修饰、洗澡、脱穿衣，括约肌控制；运动（移动）：床上的运动（身体向上下左右移动、体位变化）、转移、坐、站、步行、上下楼梯、与劳动有关的运动（如弯腰、跪、蹲、推拉、够物等）；,家务：做饭、家庭卫生、理财、购物、洗衣服、药品使用、时间安排等；交流：阅读书报、用笔书写、使用辅助交流工具，打电话等。二、评定方法的选择直接观察法-直接观察患者ADL实际的完成情况。注意：评定者亲自观察尽量在患者实际生活环境和时间中进行患者可以通过辅助设施或自助具完成,间接评定法（提问法）-在不方便采用直接观察法时，通过提问的方式来收集资料进行评价。包括：口头提问和问卷提问。可以在电话中进行，或邮寄问卷。尽量让本人回答问题。常用评定量表：功能独立性评定FIMBarthel指数功能活动问卷FAQ,对患者进行自理活动和移动功能评定，是判断患者独立生活能力的程度、判断预后、制定康复计划和评估康复治疗效果的重要参考指标之一。见课本表格（2-2）Barthel患者得分越高，表明独立性越强。其评估为20分以下者为极重度功能障碍，生活依赖，需要协助；2040分者为重度功能障碍，多数生活活动不能完成，需要很大协助；4060分者为中度功能障碍，生活需要协助；60分以上者为轻度功能障碍，生活基本自理；评估为100分者，虽其能独立生活，但也许不能料理家务或进行烹饪。,工具性日常生活活动,LADL定义：生产性活动是指通过提供物质与服务，能够对社会、家庭做出贡献或对自己有益的活动，是体现个人价值的活动，包括工作、操持家务、照顾他人和学习等。评定方法：FAQ用于研究社区老年人独立性和轻症老年性痴呆，是首选评定方法。,见课本表格（2-3）其评定标准是正常或从未做过，但能做为0分；困难，但可单独完成或从未做过为1分；需要帮助为2分；完全依赖他人为3分。评分值越高表明障碍程度越重，正常标准为5分，为异常。,ADL评定注意事项,1、进行评定前做好解释，讲解目的，以取得配合。2、评定前必须了解患者的基本情况，如肌力、关节活动度、协调平衡能力等；3、避免患者因疲劳而失实，评定可分次进行，但要在同一地点、同一条件；4、分析评定结果时应考虑有关影响因素，如患者的生活习惯、文化、职业等。,二、生存质量评定,生存质量测定的内容与对其概念的理解有关，并受测量方式（如访问、信访或问卷）和研究目的等多种因素的影响。不同人群由于居住环境、民族风俗、文化传统、宗教信仰、生活方式等差别，使用的量表的评价内容有所不同。,生存质量的核心内容包括：躯体感觉：与疾病、治疗有关的体征、症状，应包括那些影响生存质量的不舒服感觉；生理功能：精力、体力、生活自理能力等；日常生活能力；精神、心理状态；适应社会的能力：指家庭关系（夫妻关系，父母职能等），与亲友或同事来往。以及疾病对于工作、学习和社会活动的影响；职业承受能力；健康的自我认识。此外，还有一些心理学指标如性欲、性及身体印象（sexualityandbodyimage）、认知衰退（Cognitiveimpairment）等，常用于某特定人群的生存质量测定。,QOL定义,广义的生存质量被理解为人类生存的自然状态和社会条件的优劣状态，其内容包括国民收入、健康、教育、营养、环境、社会服务与社会秩序等。WHO将QOL定义为生活在不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状态的体验，是相对于生命数量（寿命）而言的概念，是个体的主观评价。,(二)评定内容QOL包括躯体功能、心理功能和社会功能等各个方面，是被评定对象的主观评价指标，具有文化依赖性，所以必须建立在一定的文化价值体系上。根据WHO的标准，QOL的评定至少应该包括六大方面，即身体功能、心理状态、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰与精神寄托。,（三）常用评定方法1、访谈法；2、自我报告；3、观察法；4、标准化的量表评定法,（四）常用评定量表量表制定原则：量表中的评价指标决定量表的质量。指标：效度、信度和反应度是评价量表质量的重要指标。效度是指实际测量结果与理论值（真值、金标准）符合的程度。常用的效度包括内容效度、准则效度和构造效度。,据统计，生存质量的评定量表有数百种，其适应对象、范围和特点也各不相同，生活满意指数量表A是生活满意度量三个独立表中的自评量表之一，是常用的主观生存质量的评定量表，其评定内容见表（2-4）。其中，3、5、7、10、14、17、18和20题为反序计分项目，即同意为0分；不同意为2分；其他为1分；其余为正项计分项目，即同意为2分；不同意为0分；其他为1分。正常人为12分，得分越高表明生存质量越高。,第五节心理评定,脑是心理活动的器官。心理是脑的机能，是人的大脑中产生的客观事物的映像，可通过行为活动表现出来的。心理评定可以通过观察法、调查法和心理测验了解患者行为活动，推断和分析患者的心理状态。,心理评估(psychologicalassesssment)：依据心理学的理论和方法对人的心理品质及水平作出的鉴定,心理评估的作用,心理评估是心理干预的重要前提和依据，同时可以对心理干预的效果作出判定；心理评估在医学心理学的其他领域的作用；心理评估配合诊疗其他疾病。心理评估是医学科学研究和心理学研究的重要手段。,心理评估的方法：,1.观察法（observationmethod）2.访谈法（interviewmethod）3.调查法（surveymethod）4.心理测验法（psychologicaltestmethod）,通过对被评估者的行为表现直接或间接的观察或观测而进行心理评估的一种方法。观察法可分为自然情境中的观察和特定情境下的观察两类。,1.观察法：,2.访谈法,其基本形式是评估者与被评估者面对面的语言交流，也是心理评估中最常用的一种基本方法。访谈的形式包括自由式访谈和结构式访谈。访谈技术包括言语沟通和非言语沟通。,3.调查法,当有些资料不可能从当事人那里获得时，从相关的人或材料那里取得资料的一种心理评估方法。根据调查的取向可分为历史调查和现状调查。,4.心理测验法,用心理学的理论和技术对人们的心理状态和行为表现进行客观的标准化的测量。,心理评估的一般过程,确定评估目的详细了解被评估者的当前心理问题、问题的起因及发展、可能的影响因素、被评估者早年的生活经历、家庭背景以及当前的适应、人际关系等。对一些特殊问题、重点问题的深入了解和评估。分析、处理所收集的资料。,（一）认知功能测验认知能力是指人脑加工、储存和提取信息的能力,即人们对事物的构成、性能与他物的关系、发展的动力、发展方向以及基本规律的把握能力。它是人们成功的完成活动最重要的心理条件。知觉、记忆、注意、思维和想象的能力都被认为是认知能力。意识是认知活动的基础，所以在进行认知的功能评定前首先进行意识评定。,1、意识评定,意识是在觉醒状态下的觉知，应用Glasgow昏迷量表（表2-5）可用来判断有无意识障碍，以及脑损伤程度。其包括睁眼、言语和运动三项反应，GCS分数8分为昏迷状态，是重度脑损伤，912分为中度损伤，1315分为轻度损伤。,2、认知筛查量表,简易精神状态检查量表和认知能力筛查是社区常用的认知功能筛查量表，用于检测患者是否存在认知功能障碍（见表26、2-7）。,3、记忆测验,记忆是过去的经验，如对事物的感知，对问题的思考、对事情的情绪体验或进行过的动作操作在头脑中的反应。记忆是人脑的基本认知功能之一，疾病和伤残常导致患者出现记忆功能障碍。韦氏记忆量表和日常记忆问卷可用于社区记忆评定。（见表2-8）,（二）智力测验,智力是一种潜在的、非单一的能力，是一种知觉、分析和理解信息的复杂的混合体。智力单位是在智力测验中衡量智力水平高低的尺度。有三种表示方法：智商表示法、百分位数法和智力等级水平划分法。,年龄智商（比率智商）,计算公式：,X为受试者的成绩；M为常模样本成绩的平均数；SD为常模样本成绩的标准差。,离差智商,常用的智力测验,1.比奈智力量表2.韦克斯勒智力量表3.成人简易智力测试,由美国心理学家韦克斯勒编制的韦氏量表有三种：,脑卒中、颅脑外伤后有智能障碍的患者难以完成韦氏成人智力测验时可用简明精神状态检查量表。（见表2-6）其评分标准是正确回答回答或完成一项记1分，30项的得分相加即为总分。评定为痴呆的标准以文化程度不同而不同:文盲17分；小学程度20分；中学以上程度为24分。,三、情绪测验,情绪是人对客观外界事物的体验。疾病和残疾等可使患者出现高度紧张的情绪状态，其中最常见的是焦虑和抑郁，并伴随生理反应。1、抑郁是一种持续较长时间的悲伤、沮丧、苦闷和失望的情感，若患者症状影响到精神活动，称为抑郁状态。只要表现为情绪低落、无助感、无用感、负罪感、对周围兴趣减少、行为迟缓、自觉脑力不够用、疲劳、反应和思维减退。终日呆坐或卧床，懒于料理家务，日常生活，独自静坐伤心，回避亲友同事，有自杀意愿或行动。常伴有厌食、体重减轻、便秘、失眠、缺乏性欲等生理方面的问题。,抑郁即可表现为一组临床综合症，又可诊断精神障碍。在社区中，自评抑郁量表和抑郁状态问卷易于被测试者掌握，且能反应易于状态的症状和严重程度，发现抑郁症病人和评价康复治疗效果（见表2-9）。其评分标准是每一条目按四级评分，即偶有、有时、经常和持续分别为14分，但2、5、6、11、14、16、17、18和20为反序计分。抑郁严重度指数一各条目累计积分80，指数越高抑郁程度越重，其中0.7者为严重抑郁；0.60.69者为中度抑郁；0.50.59者为轻度抑郁；0.5者为无抑郁。,2.焦虑：是对事件或内部想法与感受的一种不愉快体验，涉及轻重不等，但性质相近而相互过渡的一系列情绪。只要表现为对未来感到恐惧、预感自身发生某种不幸、易激怒、烦恼、过分关心周围事物但难以集中注意力等。常伴随呼吸困难、失眠、感觉异常和眩晕等循环、消化、泌尿和运动神经系统症状。,常用来测量焦虑的量表是焦虑自评量表，其作用与SDS相似。其中A，没有或很少时间有为1分；B，少部分时间有2分；C为相当多时间有3分；D，绝大部分或全部时间有4分，但5、9、13、17和19项为反序计分。所得各项分数相加后乘以1.25，取得整数部分为标准分。正常标准分33分。（见表2-10）,第六节营养和压疮评定,脊髓损伤、大脑性瘫痪和慢性阻塞性肺疾病等常可导致人体代谢、营养素的生物利用率和人体活动能力等的改变，从而影响机体的营养状态。另外，疾病和损伤导致的残疾常可使机体处于液体、能量和氮失衡的营养状态，因此导致压疮，这不仅延迟了疾病的康复，而且增加了死亡率。因此，营养和压疮评定成为社区康复护理评定的重要组成部分。,一、营养评定,能被活的有机体消耗以维持生命的化学物质称为营养素。主要包括水、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和膳食纤维等。当一种或多种营养素的摄入不能满足机体代谢需要时称为营养不良；摄入过多时称为营养过剩。,某些营养摄入过多而另外一些营养素摄入过少称为营养不平衡。营养评定只要包括体格检查、营养摄入评定、人体生化和生理评定。通过营养评定，可以评价机体是否存在营养失衡的危险，指导制定营养干预的措施，并评价康复治疗效果。,（一）体格检查1.询问病史进行检查前，应询问患者近期有无体重变化；活动水平、食欲和胃肠功能情况；既往有无影响营养状态的疾病和服用药物情况。2.体格检查通过体格检查，可发现营养不良对特定器官的结构和功能影响，以及营养不良的不同发展阶段。,皮肤和粘膜的完整性可反映近期营养状态，而骨骼肌和脂肪组织比例的变化可反映长期营养状态。Vit-A缺乏可导致夜盲、皮肤干燥脱屑、舌蕾上皮角化；Vit-D缺乏可导致串珠肋；Vit-C缺乏可导致牙龈出血、紫癜和肌肉压痛；蛋白质的缺乏可导致头发稀疏或易脱落、水肿、肝脏肿大；铁缺乏可导致反甲或脆甲。,（二）营养素摄入评定,营养素摄入评定是为了确定患者实际摄入的营养素含量，以评定其饮食是否适当，同时评定影响食物摄入的因素。1.膳食日记和回忆膳食日记是患者本人或其家属、照料者记录患者每日所摄入的食物和液体，包括摄入食物种类和实际摄入量，通常记录37日。,2.食物可得性评定食物可得性是指一个人对食物的获得，其评定包括经济状况、居住环境、上肢功能、吞咽功能、认知功能和进食途径等。所以，除对患者居住环境、经济情况和上肢功能进行评定外，还要进行吞咽反射、饮水实验和吞咽评定以了解其吞咽功能。若患者不能经口进食，应通过鼻胃管、胃造瘘管或肠造瘘管等经肠道或经肠道外途径补充营养素。,（三）人体生化和生理指标评定,1.人体生理指标评定通过身长、体重和皮褶厚度等测量，不仅可评定患者营养状态，还可以动态观察康复治疗的效果，该方法简单、方便，适宜在家庭和社区中使用。,（1）身长：是从头顶到足底的全身长度，一般在清晨较高、傍晚较低。测量时在相同的时间和条件下，用同一方法进行。（2）体重：是器官、组织和体液的总重量，是营养评定最易获得的、敏感的指标。宜在清晨、空腹、排空大小便后测量。,一般，身高在160cm以下，标准体重（kg）=身长（cm）-100；身高在165-175cm，标准体重（kg）=身长（cm）-105；身高在175-185cm，标准体重（kg）=身长（cm）-110。体重在10内为正常，少于标准体重20为消瘦；超过标准体重10-19为超重，超过标准体重20为肥胖。,（3）腰围与臀围：腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标。测量脐或第12肋下缘与髂前上棘连线中点的围度。测量臀围时取站立位，上肢自然下垂，测量大转子和髂前上棘连线中点臀部最宽处的围度。一般，成年女性0.9、成年男性1.03为腹部脂肪堆积。,（4）皮褶厚度：测量皮下脂肪的厚度，可评定全身脂肪比例和营养状态。通常检测者以拇指和其余四指将皮肤和皮下脂肪捏起，然后用卡尺测量。腹部皮褶厚度测量是在脐部右侧1cm处，若腹部皮褶厚度成年男性5mm,成年女性12mm为消瘦；成年男性15mm、成年女性20mm为肥胖。,（5）上臂围和上臂肌围：上臂围是上臂中点臂周长，而上臂肌围（cm）=上臂围（cm）0.134肱三头肌皮褶厚度（mm）。一般，男性上臂肌围正常值是25.3cm，女性上臂肌围正常值是23.2cm，若实测值为正常值的80%90%为轻度消瘦，为正常值的60%80%为中度消瘦，小于正常值的60%为重度消瘦。,2.人体生化指标评定血生化指标评定，如血脂、血清蛋白、白蛋白与球蛋白之比、血红蛋白和红细胞比容等可客观反应机体营养。肥胖者可出现血脂升高；缺铁性贫血可出现血红蛋白、血红细胞减少；当患者发生蛋白质营养不良时，血清蛋白和白蛋白降低。所以，生化指标测定可对营养评定和康复效果提供客观依据。,二、压疮评定,褥疮原指长时间处于卧位而引起的组织缺血、坏死而产生的溃疡。但长时间维持任何一种体位均可导致受压部位的组织缺血性坏死，即褥疮不仅发生于卧位，而且可发生于坐位等，所以褥疮逐渐被压力性溃疡或压力所替代。压疮是一定区域，特别是骨隆突部位持续受到压力和（或）剪切力、摩擦力引起的组织局部缺血损伤。,（一）压疮的发生机制,原因：1.外在因素压力、剪刀力和摩擦力。2.内在因素年龄、运动功能障碍、感觉障碍、营养不良和大小便失禁等。多见于昏迷及瘫痪病人，卧床不起，体质衰弱的病人骨折后长期固定或卧床的病人。,长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天内可使其直径达36cm，穿凿范围可距边缘810cm，向深部发展可累及骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。,症状：压力性溃疡，开始变红的皮肤，随着时间的推移变得更糟。它形成了一个水疱，然后一个开放性溃疡，最后一个陨石坑。压力性溃疡的形成最常见的地方是较贴近皮肤的骨头，像手肘，脚跟，臀部，脚踝，肩膀向后，和后脑勺，。他们是多么严重的压疮分类，从第一阶段（最早迹象）第四阶段（最差）：第一阶段：一个在皮肤上，当按下时，不转白变红面积。这表明，压力性溃疡是开始发展。第二阶段：皮肤出现水泡或形式的开放性溃疡。疮周围地区可能是红色和发炎。第三阶段：皮肤破裂，现在看起来像一个陨石坑。下面的皮肤组织有损害。第四阶段：压疮已变得如此之深，有损坏，有时肌腱和关节的肌肉和骨骼。,（二）压疮评定,压疮可导致脓肿、假性动脉瘤、异常骨化和脑膜炎等多种并发症，所以早期识别压疮的危险因素，以便采取