儿科学儿童支气管哮喘八版教材2016.ppt

小儿支气管哮喘BronchialAsthmainChildren,2,美国田径全能乔伊娜,19532019（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国,邓丽君,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,1770-1827（57岁）,贝多芬,教学大纲,掌握儿童支气管哮喘的定义、实质掌握儿童支气管哮喘的临床特点熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗熟悉哮喘持续状态的定义和处理了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。,6,提纲,定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,7,提纲,定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,8,9,是一种慢性气道炎症由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,哮喘的定义,提纲,定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,10,哮喘的流行病学,014岁儿童哮喘的患病率:全国19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%；首次发病：80%5岁,50%4周，常在夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主；2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测1-2周)20%；6个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上第14项为诊断基本条件。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,47,哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊断为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据；(2)外周血嗜酸性粒细胞4；(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。,48,急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)：症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1或PEF80预计值，维持3个月以上）。,临床分期,49,控制水平的分级,50,51,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，statusasthmaticus）,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,52,鉴别诊断(differentialdiagnosis),毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病,提纲,定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,53,治疗目标（goaloftreatment）,54,(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动水平，包括运动能力；(3)维持肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡,55,治疗原则,原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、防止气道重建、避免触发因素、自我保健,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,56,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素,长期预防药物,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松辅舒酮,口服用药泼尼松(强的松)静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松,57,其他常用药物,肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特茶碱氨茶碱,2激动剂沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药溴化异丙托品其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定,58,急性发作期治疗,12受体激动剂(2-AG)2全身性糖皮质激素3抗胆碱能药物4短效茶碱,59,慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗,60,6岁及以上儿童哮喘长期治疗方案,61,6岁以下儿童哮喘长期治疗方案,62,63,1.吸入型糖皮质激素（ICS）,速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/201/3方便：比注射、口服方便,吸入皮质激素的代谢途径,64,全身循环,全身性副作用,全身生物活性,8090%咽下,1020%在肺部沉积,胃肠吸收,经肝脏首过效应失活,65,各种吸入装置示意图,66,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入,2.白三烯调节剂,白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特,67,3.缓释茶碱,协助ICS抗炎每日分12次服用,68,4.长效2受体激动剂,药物包括：福莫特罗沙美特罗帮布特罗丙卡特罗,69,5.肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠预防运动及其他刺激诱发的哮喘效果较好副作用小,70,6.全身性糖皮质激素,适应证：短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用,71,7.联合治疗,适应证：常用联合重度持续单用病情控制不佳的中度持续ICS联合吸入型长效2-AGICS联合白三烯调节剂ICS联合缓释茶碱,72,哮喘持续状态的处理,给氧：40%，PaO2达7090mmHg纠酸补液：GCS静滴：镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。,73,哮喘持续状态的处理,支气管扩张剂的使用：吸入型速效2受体激动剂氨茶碱静脉滴注抗胆碱能药物肾上腺素皮下注射抗生素酌情使用,74,75,机械通气的指征,持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO265mmHg,提纲,定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,76,预防复发及教育管理,1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理,77,78,哮喘的管理和教育(dailymanagementandeducation）,鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系医患双方共同制定治疗方案日常自我监测，记录哮喘日记避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发选择合适的运动方