急性肠系膜缺血.ppt

,急性肠系膜缺血欧洲创伤和急诊外科协会（ESTES）,消化内科刘孟麟,肠系膜动脉栓塞（EAMI）肠系膜动脉血栓形成（TAMI）肠系膜静脉血栓形成（VAMI）非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）,急性肠系膜缺血（acutemesentericischemia）,AMI,腹部解剖学,血供,1,腹部血管解剖学,1,肠道血管解剖学,1,肠道血管解剖学,1.肠系膜上动脉2.中结肠动脉3.直动脉4.边缘动脉5.右结肠动脉6.回肠结肠动脉（结肠动脉分支；回肠支）7.阑尾动脉8.直肠上动脉9.乙状结肠动脉10.左结肠动脉11.肠系膜下动脉12.空肠和回肠（肠的）动脉,1,肠道血管解剖学,1,肠道血管解剖学,1,肠道血管解剖学,1,AMI,肠道血供,静息需CO的25%餐后需CO的35%70%供应黏膜及黏膜下层Cap.开放20%足够缺血时下调25%，12H肠系膜完全闭塞，6H不可逆损伤,病因,危险因素心源性栓子：风湿性心脏病、心肌梗死和房颤的附壁血栓，亚急性感染性心内膜炎和人工瓣膜上的赘生物血管源性栓子：动脉硬化斑块脱落、动脉瘤附壁血栓脱落或介入导管操作时脱落等,缺血致肠痉挛,腹痛,糜烂,溃疡,早期出血,平滑肌逐渐松弛数小时候肠袢出现青紫,栓塞缺血,平滑肌缺血,肠黏膜病变,肠系膜动脉栓塞,危险因素高龄动脉粥样硬化高危因素：高血压、高血脂、糖尿病、常年吸烟史等动脉炎外肠系膜血管移植术后血管创伤血液高凝固状态,病程相对缓慢侧枝循环肠缺血的症状血栓形成后-肠坏死可发生,肠系膜动脉血栓,危险因素肠系膜静脉内膜损伤：腹部手术、外伤、炎症等血流速度缓慢：肝硬化、门脉高压、脾切除、充血性心力衰竭等引起的血液淤滞血液高凝状态：肿瘤、骨髓增生性疾病、真性红细胞增多症、长期口服避孕药及继发性蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等引起的,肠系膜静脉血栓,降低灌注压、引起交感神经兴奋、肠系膜外周动脉收缩心力衰竭血管活性药物：肾上腺素、抗利尿激素休克、心律失常、长期透析等反复间歇性缺血再灌注，肠道损伤严重，加之缺乏临床特异性，患者预后较差,非阻塞性肠系膜缺血,AMI,临床特点症状重体征轻,Bergan三联征突发剧烈腹痛强烈的胃肠道排空症状(频繁呕吐和腹泻)既往器质性全身血管阻塞病史(冠心病、肢体血管闭塞、脑梗死等),持续性（数小时）钝痛餐后腹痛不如EAMI症状急、腹痛剧烈,腹部胀痛食欲缺乏大便习惯改变可持续12周,然后突发腹部剧烈的疼痛、呕吐,约1/5的患者可有腹泻与血便,多合并低血容量性休克、心力衰竭、主动脉供血不足等疾病可表现持续性腹痛,对腹痛的性质及定位模糊,AMI,实验室检查,白细胞WBC碱性磷酸酶ALP乳酸脱氢酶LDH肌酸激酶CK,意义有限,D-乳酸敏感性74%特异性74%,D二聚体敏感性96%特异性40%,肠型脂肪酸结合蛋白敏感性77%特异性77%,谷胱甘肽巯基转移酶敏感性68%特异性85%,AMI,影像学检查,肠系膜血管闭塞,栓塞，可见肠系膜上动脉内有充盈缺损（无对比剂充盈）,影像学检查,肠系膜血管闭塞,栓塞，可见肠系膜上动脉内有充盈缺损（无对比剂充盈）,影像学检查,肠系膜血管闭塞,栓塞，可见肠系膜上动脉内有充盈缺损（无对比剂充盈）,影像学检查,肠系膜血管闭塞,血栓形成，表现同上，为充盈缺损。,影像学检查,通常管壁显示低/等密度为水肿；密度增高（高于肠内液体）为出血,肠壁增厚,影像学检查,肠管扩张,影像学检查,串珠征,影像学检查,肠腔内积液,影像学检查,肠系膜水肿肠系膜静脉扩张,影像学检查,肠系膜水肿肠系膜静脉扩张,影像学检查,漩涡征,影像学检查,肠壁血肿,影像学检查,肠壁内气体,影像学检查,肠系膜静脉和/或门静脉内气栓,影像学检查,肠壁延迟强化、弱强化、强化不均或不强化,影像学检查,对比黏连性肠梗阻，增强扫描，肠壁强化正常。,影像学检查,腹腔游离气体,AMI,治疗,关键充分复苏尽早开通肠系膜血管早期血运重建去除不可逆性坏死的肠袢阻断毒素吸收并减少毒素被吸收后引起全身中毒症状,晶体补液避免使用羟乙基淀粉避免、慎重使用血管加压药,应尽早使用广谱抗生素选用的抗生素应该同时覆盖革兰阴性菌及厌氧菌,在诊断急性动脉缺血后,无论是栓塞还是血栓形成等原因导致的缺血，也无论缺血发生的部位或血管的节段,都应立即应用肝素或低分子肝素抗凝治疗抗凝剂、溶栓剂、血管扩张剂等,治疗,TAMI,EAMI,VAMI,N0MI,快速去除栓子，使循环系统复苏与稳定，减小肠道切除范围，避免短肠综合征,首先扩张血管，当肠道黏膜完整性没有受到损害时，血管内技术应作为肠系膜动脉血栓的一线治疗。,系统