（外科学专业论文）schatzkerⅥ型胫骨平台骨折两种内固定的稳定性比较.pdf

目录 中文摘要l 英文摘要4 研究论文 s c h a t z k e r v i 型胫骨平台骨折两种内固定的稳 定性比较 1 上j l 一 刖舌8 材料与方法8 结果l o 附图1 2 附表1 8 讨论2 1 参考文献2 5 综述复杂胫骨平台骨折的治疗进展2 8 致谢：4 1 个人简历4 2 中文摘要 s c h a t z k e r vl 型胫骨平台骨折两种内固定的稳定性比较 摘要 目的：随着高速交通工具的进步和建筑业的发展，高能量损伤逐渐增 多，复杂胫骨平台骨折的发生率不断升高。对于s c h a t z k e rv i 型胫骨平台 骨折，由于双侧平台骨折伴有干骺端分离，骨折极不稳定难以固定。此外， 膝关节周围骨折后皮肤张力大，肿胀严重，易形成张力性水泡，部分骨折 伴有皮肤挫伤，临床治疗比较棘手。如果治疗不当，会有感染、皮肤坏死、 创伤性关节炎等并发症；治疗的目的是实现解剖复位和稳定固定，有效地 保护软组织，早期功能锻炼，最大程度恢复关节功能。目前常用的内固定 方法中，单侧钢板固定虽然创伤小，皮肤感染坏死率低，但是稳定性差， 容易出现复位丢失。传统的双侧钢板固定很可靠，但是由于手术显露范围 较大，且胫骨前区自身血供较差，术后容易出现皮肤坏死等并发症。这促 使学者们不断尝试其他各种新方法。锁定钢板是近年来出现的一种新型内 固定器，由于其不压迫骨膜、血运损伤较小，具有角度稳定，较单侧普通 钢板固定更牢固的优点，临床中得到广泛应用，但它能否取代普通双钢板 固定，颇有争议。本实验的目的，旨在通过力学实验来对普通双侧钢板和 单纯外侧锁定钢板两种内固定方法进行稳定性对比研究，为临床治疗提供 理论依据。 方法：选用8 对防腐处理1 年左右的成人尸体胫骨标本，其中男性5 例，女性3 例；年龄3 0 6 0 岁，平均( 4 0 7 5 1 0 3 8 ) 岁；所有标本均由河北 医科大学解剖教研室提供。剔除肌肉及软组织，经肉眼观察除外畸形，x 。线检查排除骨质破坏，结核，肿瘤及退行性骨关节炎改变。o s t e o c o r e 3 - e x a 型骨密度仪( m e d i l e i n k ，i n c ，f r a ) 行骨密度测量，未发现骨质疏 松。保留胫骨中上段2 5 c m 及股骨下段1 5 c m ( 作为施压模具) ，等渗盐水 浸泡3 0 分钟后，用塑料膜密封，2 0 冷冻保存，实验前2 4 小时室温下 解冻。用摆锯按照预先设计好的骨折线制作s c h a t z k e r v i 型胫骨平台骨折 模型，用随机数字法将8 对标本平均分成2 组，每组4 对。分别采用l c p 和普通双钢板( 外侧4 5 m m 高尔夫钢板+ 内侧3 5 m m 动力加压钢板，即 d p ) 固定。所有标本均解剖复位。 中文摘要 两组标本分别进行轴向载荷试验。将自体同侧股骨远端和胫骨近端配 对，使股骨轴线和胫骨轴线夹角约7 。，内侧髁长轴与矢状平面夹角约 2 2 。，模拟膝关节匹配关系。用调合适宜的i i 型义齿基托聚合物将胫骨远 端和股骨近端分别固定在自制夹具上，并安装在c s s 4 4 0 2 0 生物力学试 验机上；标本固定在实验机底座上，将股骨干断端固定于实验机上端，进 行轴向压缩实验。 纵向预载5 0n3 次，以消除标本蠕变等时间效应影响。采用连续性 加载直至载荷为8 0 0 n ，加载速率2 0n s ，用y j y - 1 7 型引伸计分别测量加 载至4 0 0 n 、8 0 0 n 时胫骨内、外侧髁的垂直位移和水平分离位移。每个标 本加载6 次，取其均值以提高测量精度。d p 组方法相同，并记录相应数 值。分别应用s p s s l 3 0 统计软件进行统计学处理，进行t 检验，p 5m m ，任何有轴向移 位的双髁骨折均需手术。王满宜等【l l 】认为平台增宽 4m m ，向外侧移位 8m m 可以引起胫骨的机械轴相对于股骨的机械轴向外侧平移，改变了内 侧、f 台和外侧平台负荷，加速了关节软骨的磨损，是预后较差的相关因素， 也易导致骨性关节炎的发生，应该手术复位。大多数学者认为塌陷或移位 超过1 0 m m ，即达到手术标准。若是年轻或爱好活动的患者，应从严掌握 手术指征，当关节面塌陷超过3 m m 时则应尝试进行关节面的手术重建。 第二，膝关节的稳定程度：对于伴有膝关节不稳定、韧带损伤、明显 关节脱位的骨折，高能量所致的复杂性胫骨平台骨折，均主张手术治疗。 r a s m u s s e n 1 2 1 认为手术指征不应仅仅局限于依靠x 线检查测量骨折块或 关节面塌陷的程度，临床检查膝关节的稳定性是决定是否手术的关键。与 健侧相比，如果患侧膝关节侧方应力试验显示超过1 0 0 以上的内翻或外翻 不稳定，即应该手术治疗。并指出侧方应力试验须在膝关节屈曲小于2 0 0 的状态下检查，屈曲超过2 0 0 时应力试验结果无临床指导价值，而过伸位 检查会造成关节稳定的假象。内固定完成后，如果还存在内外翻不稳，就 应修复侧副韧带。 第三，骨折的位置：h o n k o n e n1 1 3 】经过长期随访发现，如果平台骨折 残留内翻畸形，7 年以后继发性骨关节病的发病率明显高于胫骨外髁骨折。 故认为胫骨内髁骨折必须达到解剖复位，任何有移位的内髁骨折及双髁骨 折内翻型均应手术治疗，否则容易形成创伤性关节炎，而不超过5 0 的外翻 不会引起明显的并发症，还指出关节面塌陷 3m m ，或平台增宽 5m m ， 。 综述 任何有轴向移位的双髁骨折均需手术。w a s t o n 等【1 4 】认为对于胫骨平台骨 折的治疗，维持力线较关节面解剖复位更重要，如果能够保持下肢力线不 发生偏斜，远期同样可以得到较好的膝关节功能。而且长期的随访研究表 明膝关节软骨可以耐受轻到中度的关节面的不平整，关节炎的发生率也比 较低【1 3 , 1 5 。 综上所述，除开放性平台骨折、合并胭血管损伤，合并骨筋膜间室综 合征是绝对手术指征外，关于平台骨折的手术指征并没有统一的标准。笔 者认为，应综合考虑以上几方面的因素，再结合患者的年龄、骨质、对膝 关节活动的要求等具体情况，来决定是否手术治疗。由于非手术治疗膝关 节制动时间长，容易造成关节僵硬，多数骨折手术治疗效果优于非手术治 疗。近来有手术适应症逐渐扩大的趋势。 6 治疗 6 1 术前评估和准备 复杂胫骨平台骨折术前准备包括般常规术前检查、x 线、c t 、m r i 等影响学评估。早期处理重点在软组织【1 6 1 ，伤后应详尽检查有无胭血管及 腓总神经损伤。若有胭血管损伤的表现是急诊手术的指证。由于多为高能 量致伤，伤后常伴有患肢迅速肿胀，术前适当牵引制动，不但可以减轻骨 折微动引起的疼痛，而且有利于骨折初步复位，既减轻了组织肿张，又可 以改善骨折局部血液循环，增强皮肤、软组织抗感染能力。 6 2 手术时机 多数复杂胫骨平台骨折伴严重的软组织肿胀，应延迟手术，待肿胀完 全减退后再行手术可以明显降低皮肤并发症，罗从风等1 1 7 1 对2 l 例复杂胫骨 平台骨折术前准备时间平均为1 2 9 天，术后无一例感染。刘一等【l8 】提出将 软组织损伤程度作为选择急诊或择期手术的标志，他们选择在伤后7 1 4 d 进行手术。多数学者认为超过三周的关节骨折复位较困难，但是与手术 时机过早造成皮肤坏死、感染相比，这种牺牲是值得的，有时我们宁可愿 意对一个畸形愈合的骨折进行截骨矫形手术，也不希望看到一个感染的关 节。以下三种情况应该急诊手术：伴有骨筋膜室综合症伴血管损伤的 平台骨折开放平台骨折。对于开放骨折，如果软组织覆盖条件差，急诊 内固定风险高，也应争取关节面早期复位，干骺端可以延迟重建。 6 3 手术入路 综述 胫骨平台骨折手术入路的选择应取决于骨折的类型，同时皮肤软组织 条件也是需要考虑的重要因素。对于v 型、v i 型胫骨平台骨折，由于需要 显露双侧平台，最初的骨科医生采用膝前y 型切口，但是由于其并发症高， 已经被淘汰。目前较常用的手术切口包括： 6 3 1 前外侧+ 后内侧双切口 直接位于两侧的双切口可以充分显露内外侧平台，前外侧切口：起于 髌骨# b o 珂, u 1 2c m ，向远端延伸，跨过g e r d y s 结节至胫骨结节外侧1e m 处，切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室，显露胫骨平台外侧干骺端骨折 线；后内侧切口：沿胫骨内侧缘作纵行切口，切开“鹅足”，显露内后侧干 骺端骨折线；两切i ：1 之间宽度不小于7c m 1 9 1 。b a r e i 等2 0 1 最近报道了例双 侧复杂胫骨平台骨折，利用前外侧切口结合后内侧切口双切口治疗的效 果，术后的感染率为8 4 。该联合入路的优点是直视下容易获得精确地 复位，且保护了胫前缺血区域，创伤相对较小，降低了皮肤坏死的并发症。 缺点是对于粉碎严重，很难达到关节面解剖复位的平台骨折，远期创伤性 关节炎的发生率较高，部分病人可能需要全膝关节置换术，采用此切口形 成的手术瘢痕容易影响后续关节置换手术。 对于如何关节囊切开，显露半月板下关节面，大多数学者支持横行切 开半月板下冠状韧带，向上翻起半月板，显露外侧关节面，而对于切断半 月板前角的方法，我们认为显露不够充分，故不推荐应用。对于内侧平台 骨折多为整块型，可以不显露关节面采用微创间接复位法进行固定。 6 3 2 膝前正中切口 通过这一切口可以同时显露双侧平台，但是这往往也需要对周围软 组织进行很大程度的剥离，破坏了骨折端的血供，影响骨折的愈合，尤其 胫前区缺血区软组织的剥离容易造成皮肤缺血坏死，增加了术后发生伤i ：i 的并发症及深部感染的可能性【2 1 2 2 1 。但是对于骨折粉碎较重，关节面重建 困难的病例，推荐应用该手术入路，因为该切口不会影响后续的关节置换 术。 对于双侧平台粉碎严重的骨折，有时为了显露清楚需要向上掀开髌骨 以同时显露整个关节面，此时应将髌韧带z 型切断，而不主张从胫骨结节 止点凿断，否则会增加复位的难度，将切断的髌韧带及关节囊等缝合后可 做8 字张力带保护【2 3 】。 综述 6 3 3 膝关节后方入路 后正中切口可以是s 或倒l 型，最早报道采用膝关节后正中入路治疗 胫骨平台骨折的是d eb o e c k 幂1 o p d e c a m t 2 4 1 ，7 例经过此入路治疗的患者疗 效满意率1 0 0 。国内部分学者【2 5 】提出后方入路的适应症：侧位x 线或c t 提示骨折片小于胫骨平台前后径的1 4 或与冠状面夹角小于3 0 0 的后方劈 裂骨折。l o b e n h o f f e r 2 6 描述了采用后内侧和后外侧以及联合切口治疗2 6 例平台后方骨折，疗效较为满意。后内侧切口的深层间隙走形于内侧副韧 带和后斜型韧带间，可以进行后内侧柱骨折的直视复位。后外侧入路皮肤 切口在膝关节外侧，经腓骨颈截骨途径显露，分开近端胫腓联合韧带，腓 骨近端翻向上方，显露后外侧关节面，术中游离保护腓总神经不受牵拉是 成功的关键之一。 7 固定方法的选择 7 1 外固定 包括环形外固定、组合式外固定、外固定不需大范围暴露，软组织损 伤相对较小，已广泛应用于开放骨折的治疗。跨关节外固定，可以为软组 织的恢复提供稳定的力学环境，特别是对于关节周围血管损伤行血管修复 之后跨关节外固定尤其必要。k a t s e n i s 等【2 7 】的经验是采用跨膝关节外固定 平均不能超过6 周，固定时间过长会造成膝关节僵直率的升高，时间过短 骨折不够稳定，容易移位。其总结跨关节外固定的适应症：骨折严重粉碎 伴有重度软组织损伤，开放胫骨平台骨折行内固定感染风险高，伴有骨筋 膜室综合症、合并血管神经损伤的平台骨折，骨折脱位型、伴有i i i o 韧带 撕裂导致关节不稳